張佳佑，劉大鵬，梁越

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生院，呼和浩特010110；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，呼和浩特010010)

我國的流行病學調(diào)查顯示，慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者已達到10.8%，且致殘、致死率增幅排在所有慢性疾病之首[1]，而終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)是CKD的終末階段。ESRD是指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，導致患者血液凈化能力嚴重下降，酸堿和水電解質(zhì)失衡等，危及患者生命。血液透析為目前主要治療ESRD的腎代替治療方式，而自體動靜脈內(nèi)瘺(arterio-venous fistula, AVF)是患者血液透析建立血管通路的首選。本文主要對血管通路的發(fā)展、老年患者構建AVF的難點及主要的并發(fā)癥處理方法、前臂近端AVF對老年患者的治療效果等方面進行綜述。

1 AVF的發(fā)展與優(yōu)勢

血液透析、腹膜透析及腎臟移植是目前治療ESRD的有效方法。由于腎源缺乏以及腹膜透析的并發(fā)癥較多，血液透析成為了目前治療ESRD最常用的方法。

1.1 AVF的發(fā)展

伴隨著血液透析的發(fā)展，血管通路也經(jīng)歷了一段很長的發(fā)展過程。最初人們用注射器采血進行透析，很快暴露出血管資源耗費迅速及并發(fā)癥多的問題。1960年，Quinton Scribner及Dilland等完成了世界上第一臺動靜脈外瘺手術。雖然為血管通路發(fā)展的一次重大突破，但仍未能很好解決血管通路壽命短和并發(fā)癥多的問題[2]。1966年，Brescia和Cimino成功建立了AVF，使血管通路技術進入了一個新的階段[3]。

AVF是指身體鄰近的淺表動、靜脈血管通過外科手術吻合起來建立的血流通道。隨著AVF的發(fā)展，專家們發(fā)現(xiàn)了許多可行動靜脈內(nèi)瘺吻合的部位。其中最常用的血管通路為頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺，手術方法也有端端吻合、側(cè)側(cè)吻合和端側(cè)吻合三種[4]。

1.2 AVF的優(yōu)勢

雖然目前臨床最常用的血管通路為AVF、動靜脈移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)和中心靜脈置管(central venous catheterization，CVC)三種。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CVC和AVG比AVF更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。所以在臨床治療中都不作為優(yōu)先選擇的手術方式[5]。AVF具有良好的長期耐受性、能提供足夠的血流量及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是理想的血管通路。國內(nèi)外有關血管通路的指南都指出AVF應作為血液透析的首選血管通路[6]。

2 老年患者行AVF手術的常見問題及其功能失調(diào)的處理

高齡是ESRD的危險因素之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡每增長10歲，腎功能下降的患病風險增加74%[7]。隨著全世界人口老齡化情況越來越嚴重，患病率呈逐年增加的趨勢。在過去的十幾年，老年ESRD患者的數(shù)量增長了1倍[8]，其中75歲以上的老年人居多[9]。所以進行血液透析治療而建立AVF的老年ESRD患者人數(shù)也將會越來越多。

2.1 年齡對AVF手術的影響

高齡也是導致AVF失敗和使用壽命短的原因之一。隨著年齡的增長，高血壓及糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率持續(xù)增加，外周血管硬化、狹窄及內(nèi)膜損傷等狀況也更加嚴重[10]。病變的血管給血管通路的成功建立增加了很大的難度，并且更易出現(xiàn)并發(fā)癥。許多并發(fā)癥都需要進行干預補救，甚至需要再次手術，導致自身血管條件差的老年患者在建立AVF和處理并發(fā)癥上的花費也更多。

2.2 AVF術后血管狹窄的原因與處理

老年患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功60%以上都與患者血管狹窄有關[11]。所以解決血管狹窄問題是老年患者建立AVF能否成功以及血管通路能否長期使用的關鍵。導致血管通路狹窄的最主要原因為內(nèi)膜增生[12]。有研究表明流入動脈與流出靜脈直徑比在0.8～1.1，AVF的成熟率在80%以上，而不匹配時(<0.8或>1.1)，導致內(nèi)膜增生加快，AVF的未成熟比例顯著增加[13]。目前，經(jīng)皮腔血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是血管通路狹窄的較常用的治療方法，具有創(chuàng)傷小、節(jié)約前臂血管資源及住院周期短等優(yōu)點[14]。但有研究顯示，PTA術后再次出現(xiàn)血管通路狹窄與年齡明顯相關[15]，所以老年患者行PTA效果可能會不理想，如果血管通路不通暢需行外科手術干預。

2.3 AVF術后血栓形成的原因與處理

血栓形成也是AVF最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制尚不明確，可能是血管內(nèi)皮細胞損傷和處于促凝血狀態(tài)的綜合結(jié)果[16]。手術切開取栓與尿激酶溶栓聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術為AVF血栓形成的常規(guī)治療方法。而采用動靜脈側(cè)側(cè)吻合不僅可以利用有限的血管資源，也可以減少術后血栓發(fā)生率[17]。

2.4 AVF術后肺動脈高壓的原因與處理

除了血管狹窄和血栓形成，AVF對肺動脈壓力的影響也該引起關注。雖然與血管狹窄和血栓形成相比較為少見，但出現(xiàn)此并發(fā)癥后的死亡率較高。最近有研究顯示[18]，建立AVF能夠?qū)е路蝿用}壓力升高。導致其升高的原因可能是AVF使機體血流動力學發(fā)生顯著變化，影響了心肺功能甚至導致心室重塑，最嚴重的情況是可發(fā)展成心力衰竭。Yigla等[19]對血液透析患者進行了3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)伴有肺動脈高壓的血液透析患者的死亡率為30.4%，未伴有肺動脈高壓的患者的死亡率只有8.5%。老年患者群體的心肺功能減退明顯，且很多老年患者本身就合并心肺方面的疾病，更易出現(xiàn)肺動脈高壓。所以如何預防和緩解老年患者的肺動脈壓升高，改善患者預后，應引起醫(yī)師的重視。最新研究表明，橈動脈近端結(jié)扎術對于AVF所致的肺動脈高壓有很好治療效果[20]。雖然AVF絕大部分的并發(fā)癥目前都有干預和補救的措施,但干預措施或二次手術都可能會造成血管資源浪費，增加患者經(jīng)濟負擔和身體上的痛苦。所以如何減少并發(fā)癥發(fā)生，延長AVF的壽命，是臨床工作者應該著重去解決的問題。

3 對于前臂近端AVF的研究進展分析

AVF選擇手術部位的原則為先遠心端，后近心端；先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)[21]。遵循先遠心端血管、后近心端血管的原則最大限度地保護了ESRD患者寶貴的血管資源。如果前臂遠端血管建立AVF失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥無法補救，還可在前臂近端再建立AVF。所以，目前醫(yī)師普遍優(yōu)先選擇建立前臂遠端AVF。

3.1 前臂近端AVF的優(yōu)勢

老年患者血管條件較差，且遠端血管直徑較小，導致老年ESRD患者建立AVF的失敗率、出現(xiàn)術后并發(fā)癥、內(nèi)瘺失功及內(nèi)瘺未成熟等問題的概率都明顯增加[22]，影響患者的血液透析治療。由于老年患者的AVF通暢率明顯低于年輕患者，所以國內(nèi)外專家在近些年開始對老年ESRD患者優(yōu)先建立前臂近端AVF并行試驗研究。試驗對比發(fā)現(xiàn)，因為肘部血管直徑大于腕部血管，所以其手術成功率高于前臂遠端AVF，前臂近端AVF的1年通暢率與前臂遠端AVF相近，而2年的通暢率前臂近端AVF更高[23]。還有報告表明前臂近端AVF成熟的平均時間只需(26.0±5.2)d，較前臂遠端AVF成熟更快，血流量也更加充足[24]。另外，肘部可以吻合的血管選擇也較多，如果采用橈動脈起始端與肘正中靜脈這一部位進行吻合，可以有頭靜脈和貴要靜脈2條流出道，既能防止因1條流出道閉塞而導致AVF失去功能，又能提供2個穿刺點[25]，可以一定程度地保證透析的血管資源。

3.2 前臂遠端AVF與前臂近端AVF并發(fā)癥的對比

除了前臂近端AVF的優(yōu)勢，其并發(fā)癥也應引起關注。更粗的血管直徑往往具有更高的血流量，出現(xiàn)手臂腫脹、竊血綜合征、假性動脈瘤及高輸出量心力衰竭等潛在的并發(fā)癥的風險可能也會更高。但最新的研究表明，腕部AVF與肘部AVF患者相比，其手臂腫脹、假性動脈瘤及竊血綜合征的發(fā)病率都更高[26]。在Arnaoutakis的試驗中，50例前臂近端AVF的患者出現(xiàn)手臂腫脹和竊血綜合征各1例，無患者發(fā)生假性動脈瘤。前臂近端AVF和前臂遠端AVF的總體并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義[27]。對于是否會引起高輸出量心力衰竭，雖然也有研究顯示，前臂近端AVF與前臂遠端AVF導致患者高輸出量心力衰竭的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，進而認為前臂近端AVF不會增加高輸出量心力衰竭的發(fā)生率[28]，但該研究未就年齡進行分組討論。最近，劉威等[29]研究指出，高齡是AVF引起高輸出量心力衰竭的危險因素之一。所以老年患者行前臂近端AVF是否容易發(fā)生高輸出量心力衰竭還有待進一步研究。

3.3 前臂近端AVF與老年ESRD患者的適配性

總體來說，前臂近端AVF是一個安全可靠的選擇。相對于前臂遠端AVF，可能更適合于老年ESRD患者。而且老年患者選擇血管通路應主要考慮其預期壽命、對患者生活質(zhì)量的影響及治療過程中可能存在的風險[30]。所以對于腕部血管條件不佳、預測前臂遠端AVF失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大、且預期透析時間可能不會太長的患者，不必為了前臂的血管資源而盡量在前臂遠端進行手術，可以優(yōu)先考慮前臂近端AVF的手術方式。

4 結(jié) 語

綜上，前臂近端AVF瘺管成熟快、遠期通暢率高、并發(fā)癥發(fā)生率與前臂遠端AVF無明顯差異，同時醫(yī)師在為不同血管條件的患者建立血管通路時有了更多的選擇。由于前臂近端AVF不是國內(nèi)外指南中首選的血管通路的手術部位，其受到的關注不足，應用價值沒有得到真正的展現(xiàn)。如今老年ESRD患者增長迅猛，需要建立血管通路的老年患者也會越來越多，而前臂近端AVF和血管條件不佳的老年血液透析患者高度適配，可在醫(yī)院中開展。