張慧，徐放，2，任金銳，李方達，宋希濤，鄭月宏*

(1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730；2 河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000)

介入技術(shù)的重大進展使越來越多的患者得以接受微創(chuàng)檢查及治療，但對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)仍然是接受血管內(nèi)對比劑患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，會延長住院時間，導(dǎo)致不良預(yù)后。近年來，關(guān)于對比劑潛在病理生理學(xué)及相關(guān)風(fēng)險因素的研究已取得巨大進展，包括靜脈補液、藥物和腎臟替代療法在內(nèi)的預(yù)防策略降低了對比劑急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)的發(fā)病率。然而，隨著預(yù)防治療范式的不斷演進，各種療法對CI-AKI的防治效果仍待進一步研究。本文綜述了CI-AKI的臨床特征及診斷依據(jù)，并重點討論預(yù)防及治療策略的研究進展。

1 臨床特征及診斷

CI-AKI舊稱對比劑腎病，通?？赡妫S著病情進展可能導(dǎo)致不良結(jié)局[1]。體外實驗和動物研究表明，CI-AKI發(fā)病機制可能是對比劑的血管收縮和細(xì)胞毒作用引起氧化應(yīng)激，造成細(xì)胞損傷增加，從而導(dǎo)致急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。此外，腎前性因素或小管內(nèi)阻塞對AKI的產(chǎn)生可能也有一定促進作用[2]。

1.1 臨床特征

CI-AKI的主要臨床表現(xiàn)為血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平升高，偶見少尿[1]。肌酐升高(大多為輕度升高)通常在使用對比劑后24～48 h內(nèi)出現(xiàn)，并于3～7 d內(nèi)開始下降[3]。少尿(如有)則通常在使用對比劑后即刻出現(xiàn)。如果患者本身患有中重度慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，少尿和肌酐升高可能更為明顯。也可能出現(xiàn)AKI的其他表現(xiàn)：高鉀血癥、酸中毒和高磷血癥等；無蛋白尿或僅有輕微蛋白尿；尿沉渣鏡檢可顯示ATN的典型表現(xiàn)，如土棕色顆粒管型及上皮細(xì)胞管型，脫落的腎小管上皮細(xì)胞等。CI-AKI無特征性影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 診斷

2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會發(fā)布的指南將CI-AKI定義為：使用碘對比劑后 48～72 h 內(nèi)發(fā)生的SCr升高超過 0.3 mg/dl(26 μmol/L)或>基線值的 1.5～1.9 倍[4,5]。值得注意的是，雖然SCr具有中度敏感性，但因其直接受體液轉(zhuǎn)移和給藥的影響，故特異性較低[6]。CI-AKI的診斷是在排除AKI的其他病因后基于典型臨床表現(xiàn)得出的。若尿液分析無異常發(fā)現(xiàn)(如白細(xì)胞、白細(xì)胞管型、異形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞管型)，通?？膳懦g質(zhì)性腎炎和腎小球疾病等病因，一般不行超聲檢查。由于ATN病變?yōu)榫衷钚浴⒎翘禺愋?，且CI-AKI所致AKI通常較短暫，故腎活檢往往無助于CI-AKI診斷。但對于不符合CI-AKI典型表現(xiàn)或CI-AKI診斷尚不明確的患者，可考慮行超聲或腎活檢以鑒別。除對比劑外，低血壓發(fā)作、充血性心力衰竭、斑塊栓塞及在對比劑檢查后加用或調(diào)整利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers，ARB)劑量引起的腎前性改變等因素，也可能造成AKI。

2 危險因素

2.1 患者因素

與患者自身相關(guān)的CI-AKI風(fēng)險因素主要包括基礎(chǔ)腎功能、高齡及合并癥(如糖尿病、貧血、充血性心力衰竭、心源性休克及急性冠脈綜合征等)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的普通患者CI-AKI發(fā)生率<3%，而糖尿病或腎功能衰竭高危人群CI-AKI發(fā)生率可能高達50%[8]。多個研究團隊開發(fā)出了預(yù)測CI-AKI的風(fēng)險評分體系，如Mehran評分和Bartholomew評分等，將肌酐水平、年齡、心功能、糖尿病、貧血等患者因素作為影響風(fēng)險等級的重要指標(biāo)，但這些評分仍然需要在大量臨床實驗中進行驗證[9]。

2.2 操作因素

2.2.1 對比劑劑量 多項研究表明，對比劑用量與CI-AKI風(fēng)險之間存在直接相關(guān)性[10]。較低劑量的對比劑(<125 ml)通常更安全，但并非全無風(fēng)險[11]。晚期腎病患者可安全使用極少量對比劑(<10 ml)檢查動靜脈瘺[12]。

2.2.2 對比劑類型 對比劑分為離子型和非離子型，其區(qū)別在于滲透壓不同。目前應(yīng)用的對比劑有以下幾種。(1)低滲對比劑。滲透壓(500～850 mOsmol/kg)比早期的離子對比劑低，但仍比血漿高。常用的有非離子型對比劑(碘海醇、碘佛醇和碘帕醇)及離子型對比劑(碘克沙酸)。(2)等滲對比劑。目前只有一種，即碘克沙醇，為非離子型，與血漿等滲(290 mOsmol/kg)，其風(fēng)險低可能與低滲透壓及無電荷有關(guān)。有研究報道，在行冠狀動脈造影的腎功能不全高風(fēng)險患者中，等滲對比劑碘克沙醇比低滲對比劑(尤其是碘海醇)具有更低的AKI風(fēng)險[13]。

3 CI-AKI的預(yù)防措施

CI-AKI并無特異性治療方法，因此預(yù)防是最佳的管理策略。腎功能接近正常的患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險較低，除保證容量外，無需采取特殊預(yù)防措施。而對于風(fēng)險較高的患者，可采取以下措施進行預(yù)防。

3.1 選擇合適對比劑

(1)推薦使用等滲對比劑碘克沙醇或非離子型低滲對比劑(如碘帕醇或碘佛醇)，而非碘海醇(Grade 1B)[14]。不使用高滲對比劑(1400～1800 mOsmol/kg)[15]。(2)使用較低劑量的對比劑，且避免重復(fù)及間隔時間較短(<48 h)的造影檢查[11]。

3.2 充分水化

如前所述，造成CI-AKI的主要病理生理機制是對比劑引起的血管收縮及對腎小管壁的細(xì)胞毒作用。因此，采取措施減少腎小管收縮及緩解細(xì)胞毒作用是預(yù)防CI-AKI的關(guān)鍵。(1)口服水化。不推薦單一使用口服補液預(yù)防CI-AKI，但是支持在靜脈補液同時不限制口服補液。(2)靜脈補液。生理鹽水和1.4% 的碳酸氫鈉溶液是臨床上最常用的晶體溶液。最初的研究認(rèn)為碳酸氫鹽水化效果優(yōu)于生理鹽水，但后來的研究并不支技這一觀點，認(rèn)為二者水合作用效果相似，因此可以認(rèn)為碳酸氫鹽靜脈水合作用等同于生理鹽水。

此外，最近的兩項研究產(chǎn)生了與既往認(rèn)知不完全一致的結(jié)果。Nijssen等[17]研究隨機選擇了660例中度CKD患者[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)為30～59 ml/(min·1.73m2)]，在進行基于對比劑的操作期間予生理鹽水補液(水化組)或完全不補液(非水化組)，發(fā)現(xiàn)2組間CI-AKI發(fā)生率無顯著差異(2.7%和2.6%，95%CI2.25～2.06；P=0.47)。類似地，Timal等[18]對523例3期CKD患者進行選擇性對比增強計算機斷層掃描，發(fā)現(xiàn)未接受預(yù)防性補液組與接受碳酸氫鈉預(yù)防性預(yù)補液組患者CI-AKI發(fā)生率無顯著差異(2.7%和1.5%，RR=1.7，95%CI0.5～5.9；P=0.36)。然而，以上研究樣本量有限且只納入中度CKD患者，僅根據(jù)這些研究得出靜脈輸液不能預(yù)防CI-AKI的結(jié)論還為時過早。

水化是一項重要的預(yù)防措施，但應(yīng)避免容量超負(fù)荷，尤其是針對心功能受損的患者。預(yù)防CI-AKI的理想給液量和給液速率仍存在爭議，臨床工作中應(yīng)并充分考慮患者左室舒張末壓、中心靜脈壓和身體水合狀態(tài)等生理特征，進行個體化治療[19]。

3.3 他汀類藥物的應(yīng)用

他汀類藥物具有抗炎和抗氧化特性。多項薈萃分析顯示，與對照組相比，使用大劑量短期他汀類藥物治療后，CI-AKI總發(fā)生率較低[20-22]。但上述陽性結(jié)論研究對象均為心臟病患者，且使用了多種他汀類藥物和水合方案，因此很難對他汀類藥物在CI-AKI中的使用作出一般性推薦[23]。此外，CKD 3B～5期[eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)]的患者在以往研究中的代表性不足，因此他汀類藥物對此類患者的療效尚不清楚[24-26]。因此，仍然需要進一步的證據(jù)支持他汀類藥物在預(yù)防CI-AKI中的作用。

3.4 其他治療

(1)乙酰半胱氨酸。有研究表明口服或靜脈內(nèi)給予乙酰半胱氨酸不改變預(yù)后，因此不推薦用于CI-AKI的預(yù)防性治療(Grade 2B)[27]。(2)ACEI/ARB類。尚無足夠證據(jù)支持停用ACEI/ARB類藥物有益[28]，且停藥有高血壓的風(fēng)險，因此不主張停用ACEI/ARB類藥物。(3)不建議預(yù)防性血液濾過或血液透析[29]。(4)其他干預(yù)方法如遠距缺血預(yù)處理、抗壞血酸、枸櫞酸鈉、心房鈉尿肽、曲美他嗪、血管收縮抑制劑及利尿劑等，均尚無足夠證據(jù)支持其效果。

4 結(jié) 語

對比劑引起的AKI仍然是接受介入檢查及治療患者的主要合并癥，與多種不良臨床結(jié)果和死亡有關(guān)。最大限度地減少對比劑的使用和重視靜脈輸液的水化作用是有效預(yù)防AKI的基石。盡管一些輔助藥物治療有望實現(xiàn)，但尚無關(guān)于這些藥物預(yù)防性治療CI-AKI的共識性建議。CI-AKI的治療方案仍有待大型隨機對照研究進一步證實，以改善接受對比劑相關(guān)的診療措施患者的預(yù)后。