應(yīng)羽洲 舒馨馨 陳健爾

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（應(yīng)羽洲）

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（舒馨馨 陳健爾）

腦卒中已成為我國致死率最高的疾病，致殘率和復(fù)發(fā)率分別為80%和41%［1］。幸存者中>70%存在不同程度的功能障礙，包括運動障礙、認知障礙、吞咽障礙及平衡障礙等，其中有平衡障礙的比例達83%［2］，即使是短暫性腦缺血發(fā)作及腔隙性腦梗死患者也存在步態(tài)和平衡異常，隨著腦卒中后平衡障礙的社會經(jīng)濟負擔(dān)日益加重，平衡功能障礙的康復(fù)治療已成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題［3］。在臨床治療、護理以及康復(fù)過程中，評定腦卒中患者的平衡能力對于判定患者疾病嚴重程度、預(yù)后，制定康復(fù)方案以及評價康復(fù)效果具有十分重要的意義。本文主要闡述腦卒中后平衡功能障礙康復(fù)方面的治療進展。

1 平衡功能障礙

1.1 平衡功能 平衡是在靜態(tài)和動態(tài)條件下，通過控制身體重心和支撐基礎(chǔ)的空間關(guān)系維持姿勢穩(wěn)定。與平衡有關(guān)的外周感覺系統(tǒng)主要包括視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、本體感覺，這些感覺信息被整合到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以提供一種內(nèi)部姿勢模型，進而將運動指令下達到肌肉，從而做出各種姿勢反應(yīng)來維持身體穩(wěn)定［4］。

在不同環(huán)境條件下選擇和使用各自感官貢獻的能力稱為感官重配［5］，例如當(dāng)站在不穩(wěn)定的表面上時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)增加從視覺和前庭系統(tǒng)收到的感覺反饋的敏感性，降低從體感系統(tǒng)收到的信息敏感性；當(dāng)處在黑暗的環(huán)境中，平衡控制則主要取決于軀體感覺和前庭系統(tǒng)的反饋。

當(dāng)外部平衡發(fā)生擾動時，采用不同的體位策略維持支撐基礎(chǔ)內(nèi)的重心投影［6］，輕微的姿勢擾動主要通過踝、髖策略，當(dāng)外部擾動較大時，則采用跨步策略，通過調(diào)整步伐實現(xiàn)身體重心的較大范圍的移動，從而維持身體重心和支撐基礎(chǔ)的穩(wěn)定。

1.2 腦卒中后平衡障礙 腦卒中發(fā)生后，由于血管損傷導(dǎo)致供血的腦組織受損，從而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。因此導(dǎo)致的本體感覺障礙、視覺障礙、運動功能障礙、認知障礙等會出現(xiàn)維持平衡的生理機制問題?？梢詺w納為以下3個方面［7］：（1）感覺信號的異常獲取、傳遞或感知； （2）感覺運動整合和運動規(guī)劃異常；（3）運動輸出傳導(dǎo)受損或肌肉骨骼系統(tǒng)受損。

有研究［8］發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者平衡功能障礙主要具有以下特點：姿勢擺動頻譜異常、重心分布異常、高跌倒風(fēng)險。CHO等［9］研究表明，平衡能力受損與腦卒中患者的跌倒相關(guān)，反過來也可以影響平衡，有研究［10］表明，跌倒致跌倒恐懼感會影響卒中患者的平衡姿勢控制。

2 平衡功能障礙的評估

臨床上用來評估平衡的方法大致可分為觀察法、量表法和平衡儀測試法。觀察法（如閉目直立試驗）由于主觀性強，僅用于平衡功能障礙患者的粗略篩查。較多平衡評估量表具有易用性、經(jīng)濟性和相對量化的優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床，如Berg平衡量表（BBS） 、Tinetti平衡與步態(tài)量表和起立行走計時測試。其中BBS由于其對設(shè)備和空間的要求相對較低，以及可信度和有效性，已成為腦卒中患者最常用的評估工具，BBS量表的高分表明平衡水平較好［11］。

雖然BBS是目前臨床最常用的評估平衡功能的量表，但BBS不能評價功能表現(xiàn)和平衡因素，如行走、前庭系統(tǒng)、預(yù)期姿勢調(diào)整等，平衡評估系統(tǒng)測試被認為是臨床首選，因其是一個評估可能引起平衡障礙的子系統(tǒng)綜合測試，且與BBS具有相似的敏感性［12］。靜態(tài)平衡測試用于評估患者在保持穩(wěn)定位置時，將身體重心保持在支撐基礎(chǔ)內(nèi)的能力，動態(tài)平衡測試用來評估在隨意運動或受到外界干擾時的平衡能力。

平衡儀測試是一種姿態(tài)學(xué)技術(shù)，是定量測量靜態(tài)和動態(tài)平衡功能的工具，包括帶有壓力傳感器的力傾斜板、計算機、監(jiān)視器、平衡控制面板和專業(yè)的平衡分析軟件等，通過準確測量重心和體位搖擺，同時評估平衡損傷的程度、類型或原因，從而準確客觀反映患者的平衡功能。平衡儀測試可以檢測到臨床量表無法檢測到的細微差異或損傷，這可以用來克服量表評估的天花板效應(yīng)。隨著姿態(tài)描畫技術(shù)的日益普及和計算機技術(shù)的普及，將客觀定量的平衡評價引入臨床是十分必要的［13］。

3 平衡功能康復(fù)治療

3.1 運動療法 運動療法目前在腦卒中功能康復(fù)中應(yīng)用廣泛，有薈萃分析［14］表明，在中風(fēng)后的慢性階段，運動療法可以提高平衡能力，其中重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練被認為是成功的訓(xùn)練方案。

核心穩(wěn)定性是指腰椎-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體在受到擾動后防止脊柱屈曲并使其恢復(fù)平衡的能力。ROSA等［15］研究結(jié)果表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以提高穩(wěn)定軀干和骨盆的核心肌肉的耐力，從而提高亞急性腦卒中患者的動態(tài)坐姿平衡和軀干表現(xiàn)，研究結(jié)果還表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對站立平衡、步態(tài)也可以產(chǎn)生一定的影響。

近端穩(wěn)定性是遠端活動的先決條件，軀干提供適當(dāng)?shù)慕朔€(wěn)定性或受控的靈活性，以支持最佳的任務(wù)或姿勢表現(xiàn)。有薈萃分析［16］指出，在亞急性和慢性腦卒中后，軀干訓(xùn)練能夠改善軀干控制以及行動能力，也是改善動態(tài)坐姿平衡的良好康復(fù)策略。最近一項系統(tǒng)綜述［17］已經(jīng)表明，軀干訓(xùn)練似乎能有效恢復(fù)橫向腹肌厚度的對稱性，并改善腹內(nèi)斜肌的肌肉活動，這可能解釋軀干穩(wěn)定性增強的原因。但有學(xué)者［16］提出在站立和行走過程中，平衡功能指標改善的原因是真正的軀干運動恢復(fù)還是肢體補償行為，為了回答這個問題，應(yīng)該收集關(guān)于運動學(xué)、動力學(xué)和肌電圖信息，以區(qū)分真正的運動恢復(fù)和補償行為。

水運動療法是一種以運動為基礎(chǔ)的水中運動療法。身體搖擺是腦血管意外的典型表現(xiàn)，它在心理上增加了中風(fēng)患者對跌倒的恐懼，從而限制了平衡訓(xùn)練的效果，但在水中運動時，其物理特性（靜水壓力、浮力、高密度）降低了患者對跌倒和受傷的恐懼，并且由于水的熱學(xué)和力學(xué)特性，水具有支持性、輔助性和阻力性的作用，使患者能夠開始一定范圍的運動、力量和耐力練習(xí)。有薈萃分析［18］結(jié)果表明，在提高腦卒中偏癱患者的平衡能力（BBS）和體位控制（閉眼時的中外側(cè)和前后搖擺中心速度）方面，水運動療法明顯優(yōu)于常規(guī)療法。SALEH等一項隨機對照研究［19］發(fā)現(xiàn)水上運動雙重任務(wù)訓(xùn)練比陸地運動雙重任務(wù)訓(xùn)練更有效地提高慢性腦卒中患者的平衡和步態(tài)能力。為了改善中風(fēng)后偏癱患者的姿勢平衡，水運動療法的結(jié)構(gòu)（水基運動的類型、持續(xù)時間和強度）仍需進一步研究。

3.2 反饋訓(xùn)練 鏡像療法（MT）是一種簡單和低成本的治療方案，腦卒中患者在鏡子中觀察自己的肢體在未受影響的一側(cè)，通過制造視覺錯覺來恢復(fù)癱瘓一側(cè)的運動，MT可以通過增強動作控制中的認知滲透，對運動網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生強烈的影響。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明［20-21］，與對照組相比，MT可以提高中風(fēng)患者的平衡性、步態(tài)速度和運動功能。LEE等［22］將電刺激與MT結(jié)合起來，研究結(jié)果表明聯(lián)合療法可作為改善慢性腦卒中患者下肢運動功能、平衡和步態(tài)的有效干預(yù)手段。虛擬現(xiàn)實反饋治療（VRRT）是鏡像治療概念的技術(shù)增強版。IN等［23］研究發(fā)現(xiàn)VRRT實驗組較常規(guī)康復(fù)治療對照組相比，BBS、起立行走計時測試、姿勢搖擺等結(jié)果表現(xiàn)出有意義的改善，證實VRRT對慢性腦卒中患者平衡和步態(tài)能力的有益影響。

虛擬現(xiàn)實（VR）可以整合視覺、聽覺、觸覺和體感系統(tǒng)，這種多感官刺激為患者提供一個真實的環(huán)境，且包括豐富的目標導(dǎo)向任務(wù)，患者的治療依從性也得到提高［24］。VR的介入已被發(fā)現(xiàn)在促進軀干控制訓(xùn)練中的重心轉(zhuǎn)移以及在中風(fēng)患者的行走速度和平衡訓(xùn)練中是有效的［25］。多項隨機對照試驗結(jié)果表明，VR是一種有效的康復(fù)治療方法，可以改善中風(fēng)患者的體位平衡和上肢功能［26-27］。CORTéS-PéREZ等［28］研究發(fā)現(xiàn)沉浸式VR比傳統(tǒng)物理療法在改善平衡和降低跌倒風(fēng)險方面具有更好的效果，其中的機制可能是沉浸式VR訓(xùn)練通過改善負責(zé)平衡的前庭和視覺功能達到改善腦卒中后的平衡功能障礙。LAKSHMI等［29］將VR游戲與認知訓(xùn)練結(jié)合起來的雙任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用慢性腦卒中患者，該研究證明這種認知-游戲運動模式訓(xùn)練對平衡控制改善的有效性。也有學(xué)者認為VR訓(xùn)練的單一治療是否有效的改善平衡功能建議進一步的研究證實。

3.3 康復(fù)機器人與康復(fù)輔具治療 有研究認為，機器人輔助訓(xùn)練可對腦卒中患者的平衡功能產(chǎn)生積極的影響［30］，這些康復(fù)機器人存在體重支持系統(tǒng)，步態(tài)校正系統(tǒng)和智能控制系統(tǒng)，讓患者在負重狀態(tài)下進行步行訓(xùn)練，從而幫助其轉(zhuǎn)移重心和控制骨盆，使軀干保持直立狀態(tài)，大腦接受觸覺、位置覺和平衡信息的輸入，從而逐步建立初步動平衡的運動控制。以往研究報道，機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練（RAGT）與跑步機步態(tài)訓(xùn)練相比，RAGT顯著改善慢性腦卒中患者的步行能力、平衡和平衡信心［31］。YUN等［32］一項單盲隨機對照試驗結(jié)果表明，RAGT比傳統(tǒng)物理療法顯著改善亞急性腦卒中患者的平衡功能。

腦-計算機接口（BCI）技術(shù)是目前影響物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)的一項創(chuàng)新技術(shù)，CHUNG等［33］研究認為，腦卒中患者基于BCI技術(shù)的功能性電刺激訓(xùn)練是一種更有效的平衡和步態(tài)功能訓(xùn)練方法。JOHNSON等［34］采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)（rTMS）+BCI聯(lián)合治療用于腦卒中后患者的運動康復(fù)，證實其可行性和有效性，并為繼續(xù)評估rTMS和虛擬現(xiàn)實BCI訓(xùn)練對中風(fēng)后運動恢復(fù)的潛力提供基礎(chǔ)。

3.4 rTMS rTMS刺激模式主要分為高頻刺激（>1Hz）和低頻刺激（≤1Hz），高頻刺激會使刺激區(qū)域的神經(jīng)興奮性增高，而低頻刺激會導(dǎo)致刺激區(qū)域的興奮性降低［36］。黃長耀等［35］用1Hz刺激后循環(huán)卒中患者的初級運動皮質(zhì)區(qū)，觀察到平衡功能的改善。陳悅霞等［37］研究認為，rTMS治療對卒中后平衡功能障礙有改善作用，且無患者出現(xiàn)癲癇、焦慮等不良反應(yīng)。

rTMS在腦卒中后平衡功能障礙方面的研究多將刺激點選擇在M1區(qū)。胡曉輝等［38］認為小腦在保持體位，調(diào)節(jié)和姿勢運動有關(guān)的肌肉緊張和隨意運動協(xié)調(diào)上起重要作用，將刺激點定為后枕部健側(cè)小腦半球，治療持續(xù)28天后評估BBS和Tinetti量表，與治療前以及與對照組比較平衡功能障礙均有改善。此外，有關(guān)腦成像研究表明［39］，在靜態(tài)平衡控制中，前額葉皮層、輔助運動區(qū)和前運動皮層也參與其中，但目前暫未有研究將這些部位作為刺激靶點，未來的研究針對這些關(guān)鍵區(qū)域的刺激選擇對優(yōu)化腦卒中后平衡和姿勢控制的治療方案有積極意義。

4 展望

運動療法已經(jīng)成為平衡功能障礙康復(fù)治療的基礎(chǔ)，療效也比較明確，尤其是重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練，臨床上核心肌群及軀干肌的訓(xùn)練成為提高患者坐立位平衡及行走平衡的基礎(chǔ)訓(xùn)練，這些項目逐漸成為臨床康復(fù)治療的基石。但現(xiàn)在單一的運動治療對運動中樞和運動功能損害比較嚴重的患者治療效果不能滿足臨床要求，聯(lián)合其他的治療方法是必然趨勢。相較于陸地的運動療法，水運動療法的優(yōu)勢在于水的物理特性，能夠減少患者跌倒恐懼、改善本體感覺等，目前的研究顯示出對平衡功能有一定的康復(fù)療效，但是研究較少，且質(zhì)量不高。水運動療法的強度、時間、水溫等治療方案也需要更進一步的研究，為臨床治療提供更多的基礎(chǔ)。

MT治療簡單，成本低，雖然有薈萃分析指出對平衡功能是有益作用，但目前研究數(shù)量較少，仍需要高質(zhì)量的隨機對照研究明確其療效，或許另外一種選擇是將MT治療結(jié)合電刺激、運動訓(xùn)練、VR等聯(lián)合治療，可能對平衡功能的提高有意義。VR的研究目前較多，其豐富的感官刺激及感覺反饋是其優(yōu)勢。較多研究報道VR對平衡功能的康復(fù)療效，但各項研究所使用的VR項目多不一致，因此缺乏一個標準的VR治療方案，包括游戲項目、時間、強度、頻率等。甚至有學(xué)者認為，缺乏運動治療的基礎(chǔ)下，對單純VR訓(xùn)練的療效持保留態(tài)度，建議進一步的研究來證明其單一治療的有效性。同時建議VR與各種運動療法、康復(fù)機器人訓(xùn)練、多功能跑臺等聯(lián)合治療，以加強平衡功能的神經(jīng)回路和功能的重建。

rTMS目前治療方法較為單一，多單一采用低頻或高頻刺激，也缺乏除常規(guī)康復(fù)治療的其他治療方法的聯(lián)合。建議下一步研究的重點放在rTMS的聯(lián)合治療上，比如rTMS聯(lián)合VR、BCI、康復(fù)機器人訓(xùn)練等治療，可能產(chǎn)生更好的康復(fù)效果。另外，目前在平衡功能障礙的治療上多為8字形線圈，由于和平衡功能關(guān)系更大的下肢運動區(qū)在M1區(qū)較上肢運動區(qū)更深，更推介雙錐線圈和H形線圈，因比傳統(tǒng)的8字形線圈更能有效刺激較深的大腦區(qū)域，能夠優(yōu)化rTMS治療中風(fēng)后平衡功能障礙的效果。