宓奔 王弋 方金燕 吳錦鴻

作者單位：310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

生殖器、會陰部位的皰疹絕大多數(shù)是由單純皰疹病毒（HSV）感染引起的。其臨床癥狀可以有較大不同，部分患者可能出現(xiàn)自發(fā)神經(jīng)功能紊亂和痛覺敏感，或會陰部麻痹伴尿潴留或便秘。會陰部帶狀皰疹（VZV）感染后也可能發(fā)生局部麻痹表現(xiàn)［1］，包括頸部帶狀皰疹后的手臂或膈肌無力、腰椎或骶骨帶狀皰疹后的腿部無力以及骶骨帶狀皰疹后的尿潴留。嗜神經(jīng)的人類皰疹病毒（包括HSV、VZV）在初次感染后，病毒會移動到脊髓后索的神經(jīng)根，并在一段時間內(nèi)保持不活動狀態(tài)，為潛伏階段。而在某些條件下（如年齡增長、疾病、壓力、陽光、疲勞等）皮膚黏膜感染會復(fù)發(fā)，絕大部分皰疹發(fā)作不會引起嚴(yán)重后果或并發(fā)癥［2］，但HSV和VZV可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，是該組病毒的獨特特征［3］。本文報道會陰部皮膚皰疹繼發(fā)腦炎患者一例，作者使用高通量宏基因組第二代測序（NGS）快速明確病原體，并指導(dǎo)后續(xù)治療。

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“排尿困難伴畏寒發(fā)熱13 d”于2019年3月5日入院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“泌尿道感染、左腎結(jié)石、前列腺增生” 住院治療，先后給予左氧氟沙星、萬古霉素等抗感染但排尿疼痛、排尿困難無改善，并出現(xiàn)嗜睡。入院前3 d發(fā)現(xiàn)尾骶部粟粒樣丘疹。既往有前列腺增生、高血壓病病史。入院體檢：T：37.5℃，P：114次/min，R：20次/min，BP： 136/78 mmHg，自動體位，GCS評分（3+5+6），查體合作。頭顱無畸形，但右眼斜視，雙瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射存在。心、肺、腹部查體未及異常，觸診全身皮膚未及淺表淋巴結(jié)腫大。雙腎區(qū)叩擊痛、雙輸尿管行程壓痛、膀胱區(qū)壓痛未及，臀縫處見散在皰疹，雙側(cè)巴氏征無異常。輔助檢查：降鈣素原、CRP無異常升高，白細(xì)胞 3.6×109/L，中性粒細(xì)胞71.1%。入院擬診：發(fā)熱待查；急性前列腺炎；腎囊腫；左腎結(jié)石；脂肪肝；尾骶部皰疹。入院當(dāng)天15：35患者突發(fā)全身抽搐，意識不清，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，抽搐持續(xù)伴昏迷，床邊鎮(zhèn)靜后予以氣管插管，呼吸球囊輔助通氣，轉(zhuǎn)EICU監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入查體：T38.7℃，心率、血壓在正常范圍，昏迷，GCS評分（1+T+1），雙側(cè)瞳孔不等大，對光遲鈍，克氏征（+），巴氏征雙側(cè)未引出。急查頭顱CT可見腦干密度減低，臨床考慮腦疝形成存在腰穿禁忌，予丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作，機械通氣輔助控制通氣，甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓，激素沖擊抑制免疫反應(yīng)，阿昔洛韋0.5 g靜脈滴注，1次/8 h，抗病毒治療。抽取血標(biāo)本送檢梅毒、艾滋抗體，皰疹及呼吸道病毒抗體，以及自身免疫和血管炎相關(guān)抗體，同時留取全血標(biāo)本外送華大基因行感染病原高通量檢測。入院48 h患者低熱，仍深昏迷。復(fù)查頭顱CT見腦干、兩側(cè)丘腦、兩側(cè)顳葉及兩側(cè)腦室旁密度減低，較前進(jìn)展。當(dāng)晚急診全身麻醉下行“腦室外引流術(shù)”，術(shù)中引出腦脊液無色透明，壓力約25 cm水柱，腦脊液常規(guī)、生化檢驗可排除細(xì)菌性顱內(nèi)感染，故留取腦脊液標(biāo)本外送華大基因行感染病原高通量檢測。入院第5天全血標(biāo)本結(jié)果提示人類皰疹病毒3型（VZV）檢出序列數(shù)236，腦脊液標(biāo)本檢測結(jié)果提示人類皰疹病毒3型（VZV）檢出序列數(shù)12279。

2 討論

原發(fā)性生殖器皰疹主要表現(xiàn)為生殖器區(qū)域的充血性水皰，在男性皰疹可能見于陰莖、陰囊、肛門、臀部和大腿等部位。同時合并有腹股溝淋巴結(jié)腫大，流感樣癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)燒和頭痛），也可能有排尿疼痛，或排尿困難［4］。一般認(rèn)為，生殖器部位的皰疹是由單純皰疹病毒引起的常見性傳播疾?。?］。而HSV-1引起的腦炎占所有皰疹病毒性腦炎大約90%［6］。由HSV-1引起散發(fā)性腦炎患者，病死率較高，常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、神經(jīng)定位癥狀和體征及意識障礙［7］。在免疫功能正常的死者以及動物模型上HSV-1引起腦炎的組織病理學(xué)特點是下額顳葉和邊緣系統(tǒng)的水腫、出血以及壞死［8］。

本例患者入院次日床邊超聲發(fā)現(xiàn)左下肢腘窩靜脈血栓形成?；杳耘P床為深靜脈血栓形成-肺栓塞高風(fēng)險因素，且患者已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，即使置入下腔靜脈濾網(wǎng)仍需抗凝治療且無法完全預(yù)防肺梗死。盡管CT對于腦炎的診斷敏感性很低，但結(jié)合病史特點及入院48 h的腦CT提示腦干、兩側(cè)丘腦、兩側(cè)顳葉及兩側(cè)腦室旁密度減低表現(xiàn)來看臨床高度懷疑HSV-1引起的腦炎，易出現(xiàn)腦實質(zhì)出血和壞死，存在抗凝禁忌，因此治療陷入兩難。

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人類α皰疹病毒3型，是一種雙鏈DNA病毒。原發(fā)感染通常表現(xiàn)為水痘（一種自限性疾?。?，初次感染后病毒在顱神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)節(jié)、腸神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中潛伏［9］。隨著年齡增長或免疫力下降，由細(xì)胞介導(dǎo)的對VZV的特異性免疫力下降，導(dǎo)致病毒再激活，表現(xiàn)為帶狀皰疹，且經(jīng)常并發(fā)慢性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）及腦膜腦炎、脊髓病變、視網(wǎng)膜壞死和血管病變（包括伴有顳動脈感染的多灶性VZV血管病變）［10］。在免疫功能正常的個體中，帶狀皰疹的診斷通常僅基于臨床表現(xiàn)：單側(cè)沿神經(jīng)根分布的紅斑丘疹、水皰疹，最常見的部位是胸部和腰部皮區(qū)，但也可能發(fā)生在任何皮區(qū)，常伴劇烈疼痛。有些個體VZV再激活時可能表現(xiàn)為非典型性皮疹（如播散性帶狀皰疹、極少或缺乏皮膚皮疹，甚至在沒有皮疹的情況下感染VZV）［1］。水痘-帶狀皰疹病毒感染的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并不常見，但存在兩種嚴(yán)重的并發(fā)癥：腦炎和Reye綜合征。腦炎占水痘相關(guān)住院的20%，主要包括急性小腦性共濟(jì)失調(diào)和彌漫性腦炎。急性小腦性共濟(jì)失調(diào)最常發(fā)生在兒童，而彌漫性腦炎多見于成人。臨床表現(xiàn)包括譫妄，癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病理檢查提示3種主要的病理模式：大-中血管病變伴有腦梗死或出血性梗死；小血管病變同時伴有缺血灶和脫髓鞘混合病變；腦室炎或腦膜炎。多數(shù)情況下以上三種病理特點會合并出現(xiàn)。彌漫性腦炎的報告死亡率接近10%，幸存者遺留長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥比例達(dá)15%［11］。

因此當(dāng)臨床表現(xiàn)不確定時，合并腦炎的生殖器皰疹的病原學(xué)診斷有賴于實驗室檢驗。目前常用的診斷技術(shù)包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）測試、直接免疫熒光抗體（DFA）檢測和病毒培養(yǎng)［1］。PCR技術(shù)是診斷帶狀皰疹最敏感的實驗室檢測（>95%），與傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)技術(shù)相比更快（≤1 d），因而是診斷帶狀皰疹的首選檢測技術(shù)。然而，基于PCR技術(shù)具有高度特異性，被公認(rèn)是一種靶向診斷方法，其需要關(guān)于致病病原體的已知信息或假設(shè)。而宏基因組研究以環(huán)境中所有微生物基因組為研究對象，通過對標(biāo)本樣品中的全基因組DNA進(jìn)行高通量測序，獲得單個樣品的飽和數(shù)據(jù)量。該技術(shù)已被廣泛用于病毒和細(xì)菌病原體檢測［12］?；诤昊蚪M新一代測序技術(shù)（mNGS）的感染病原高通量基因檢測不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，直接對臨床樣本中的核酸進(jìn)行高通量測序，然后與數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對分析，根據(jù)比對到的序列信息來判斷樣本包含的病原微生物種類，能夠快速、客觀地檢測臨床樣本中的較多病原微生物（包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲），且無需特異性擴(kuò)增，并被認(rèn)可用于臨床傳染病診斷、院感監(jiān)測、社區(qū)傳染病暴發(fā)的調(diào)查等方面［13］?；趍NGS的感染病原高通量基因檢測可以對多種體液標(biāo)本進(jìn)行檢驗和判讀，但諸如腹水、痰液標(biāo)本存在檢出病原種類過多不易區(qū)分致病菌的問題［14］。因而目前，該技術(shù)的臨床應(yīng)用首先還是在于協(xié)助病原學(xué)診斷，尤其是膿毒血癥的病原診斷，其次是指導(dǎo)治療［15］。 本例患者病情惡化后雙側(cè)瞳孔持續(xù)不等大，腦疝體征典型存在腰椎穿刺禁忌，故腦脊液標(biāo)本一度難以獲取。因而在入院第2天先送檢血液標(biāo)本行mNGS檢測，根據(jù)病原學(xué)序列的結(jié)果，結(jié)合皮疹表現(xiàn)，確定阿昔洛韋抗感染的策略是正確的。但也有研究發(fā)現(xiàn)即便血液標(biāo)本也可能檢出大量非致病菌［16］，因而急診腦室外引流送檢的腦脊液對疾病的確診，合并下肢深靜脈的抗凝治療、腦梗死影像的判讀，疾病預(yù)后、醫(yī)患溝通及康復(fù)治療均有著較大的指導(dǎo)價值。因此臨床工作中對于僅憑臨床表現(xiàn)難以確診病毒感染，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)精神并發(fā)癥的病毒感染性疾病完全可以早期取得標(biāo)本送檢宏基因組新一代測序技術(shù)（mNGS）以盡快指導(dǎo)診斷和治療。