段青鸞，林 珂

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，云南昆明，650101)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療成為各類外科疾病治療的普遍方法，而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期處理為手術(shù)的成功以及患者日后康復(fù)提供了重要保障。多數(shù)患者在面對手術(shù)時，會因擔(dān)心手術(shù)效果及病情康復(fù)而產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，引起心率加快、血壓升高、面色潮紅等機(jī)體不良反應(yīng)，從而影響手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)效果。隨著醫(yī)學(xué)探索范圍的不斷擴(kuò)大，從心理學(xué)延伸而來的“正念干預(yù)”也被逐漸運(yùn)用于臨床研究之中。近年來，以正念干預(yù)為基礎(chǔ)，通過冥想、減壓等正念方式對外科手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，能指導(dǎo)患者客觀面對負(fù)面情緒干擾，舒緩心理壓力，減輕術(shù)后疼痛，對手術(shù)開展和患者術(shù)后康復(fù)起到了重要作用。本文對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為今后正念療法在圍手術(shù)期的應(yīng)用提供參考借鑒。

1 正念干預(yù)概述

1.1 正念的起源及概念

正念起源于東方佛教修行，是一種如實(shí)覺察身心變化而達(dá)到解脫煩惱的覺知力［1］。Kabat-Zinn［2］率先將正念引入心理學(xué)領(lǐng)域，提出“正念是個體對此時此刻的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有意地、不加評判地注意過程，此時此刻的經(jīng)驗(yàn)可能是來自內(nèi)在的身心現(xiàn)象，也可能來自于外在環(huán)境”。自正念傳入以來，心理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家剔除其宗教成分，將其運(yùn)用于臨床，并發(fā)展了多種以正念為基礎(chǔ)的治療方法，統(tǒng)稱為正念療法(MBT)，包括正念減壓療法(MBSR)、正念認(rèn)知療法(MBCT)、辯證行為療法(DBT)、接納和承諾療法(ACT)等，其中以MBSR和MBCT最為常用［3］，并且MBSR和MBCT是目前最成熟、最系統(tǒng)的正念干預(yù)方法［4］。

國外傳統(tǒng)的MBSR及MBCT均為團(tuán)體訓(xùn)練課程，多采用的是Kabat-Zinn創(chuàng)設(shè)的干預(yù)方法，有嚴(yán)格的訓(xùn)練周期及訓(xùn)練課程，訓(xùn)練周期一般為8周，每周1次，每次2.5～3 h，且每周均有不同類型的訓(xùn)練方式和課程作業(yè)，且要求課程指導(dǎo)者具備專業(yè)的知識技能［5］。國內(nèi)近年來才將正念引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在心血管疾病、糖尿病、癌癥等臨床疾病中進(jìn)行探索，但其所采納的療法與國外稍有不同，整個療程為8周，每周1次，每次2.5～3.5 h，要求每天做45 min的正式練習(xí)和約10 min的非正式練習(xí)，在第6周時進(jìn)行1次全天的靜修(7.5 h)。隨著正念理念的不斷完善，DBT和ACT近年來也逐漸在臨床上推廣使用，目前主要用于精神疾病如邊緣型人格障礙患者的治療［6］，DBT和ACT可以幫助他們提高對消極感受的耐受力，減少行為沖動，提升有效應(yīng)對疾病的能力［7］。正念療法作為心理學(xué)治療心理疾病的重要方法，在臨床中對促進(jìn)病人身心健康也起到了關(guān)鍵作用［8］。國內(nèi)外研究顯示，正念療法在對高血壓、糖尿病、慢性疼痛、癌癥、慢性炎癥以及圍手術(shù)期患者等方面的干預(yù)中能有效緩解患者機(jī)體疼痛、改善患者情緒障礙、減小心理壓力、提升日常生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)出了良好的效果［9］。

1.2 正念的作用機(jī)制

正念干預(yù)的作用機(jī)制尚未完全清楚，目前研究認(rèn)為可能包括心理機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制兩種模式。根據(jù)國內(nèi)外研究調(diào)查顯示，正念干預(yù)的心理機(jī)制為使個體對事物和相關(guān)體驗(yàn)的記憶力、覺察力、注意力等發(fā)生積極的改變，提高其對外界反應(yīng)的應(yīng)激，建立積極的情緒管理，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康［10］。而在神經(jīng)機(jī)制方面，國外研究［11］顯示長期的正念訓(xùn)練能夠增強(qiáng)機(jī)體大腦額葉區(qū)域θ波的活動，提高左顳上回和右側(cè)海馬等區(qū)域的灰質(zhì)密度，激發(fā)患者注意、情緒等相關(guān)腦區(qū)的活動水平。Levin等［12］也指出為期8周的正念訓(xùn)練可以降低患者去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平，改變患者交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能，使其心跳和呼吸頻率減慢，血壓降低，從而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。國內(nèi)也有研究［13］指出，正念可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)電活動以促進(jìn)個體的注意、記憶和學(xué)習(xí)。

2 正念干預(yù)在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

手術(shù)是一種有創(chuàng)性的治療手段。作為一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激源，手術(shù)的開展會對患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等造成不利影響，術(shù)前緊張焦慮的心理反應(yīng)和術(shù)后機(jī)體生理上的創(chuàng)傷也會直接影響患者正常的生理活動［14-15］。為解決患者心理生理上的問題，臨床工作者需要采取各式各樣的方式來緩解患者圍手術(shù)期的各類不良反應(yīng)。目前，正念療法在圍手術(shù)期實(shí)施的具體形式有:身體掃描、正念呼吸、正念冥想、步行冥想和正念瑜伽等。

2.1 正念干預(yù)在術(shù)前的應(yīng)用

大多數(shù)患者因手術(shù)侵襲和自身應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生了各類焦慮抑郁情緒。有研究［16］發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁情緒可使交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺分泌增多，使術(shù)前患者機(jī)體產(chǎn)生心悸、胸悶甚至瀕死感等機(jī)體不適癥狀，嚴(yán)重影響手術(shù)開展及術(shù)后康復(fù)。而正念療法近年來已逐步被應(yīng)用于外科患者圍手術(shù)期術(shù)前的處理指導(dǎo)之中。Reilly-Spong等［17］通過遠(yuǎn)程電子會議模式將為期8周的標(biāo)準(zhǔn)正念減壓療法(tMBSR)應(yīng)用于等待接收腎移植的患者，結(jié)果顯示tMBSR能夠很好地幫助術(shù)前患者減輕不良情緒和不適癥狀，緩解術(shù)前焦慮。馬雪蓮等［18］對200名擇期手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期正念減壓療法對照試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示觀察組患者(102例)術(shù)前收縮壓及心率均較對照組(98例)穩(wěn)定，觀察組術(shù)前焦慮抑郁情緒評分也明顯低于對照組，與林琦等［19］研究一致。文慶娟［20］的團(tuán)隊將正念冥想訓(xùn)練結(jié)合引導(dǎo)心理應(yīng)用于普外科圍手術(shù)期術(shù)前患者，研究顯示正念冥想訓(xùn)練能使普外科圍手術(shù)期患者正念能力、正念狀態(tài)提升，能極大調(diào)節(jié)患者不良情緒，使圍手術(shù)期患者心理反應(yīng)大大減輕。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，正念療法用于術(shù)前患者可以改善負(fù)性心理，調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)。

目前，我國面臨就醫(yī)人口龐大、醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)護(hù)人員不足、對患者的心理問題關(guān)注不夠全面等問題，正念療法操作簡單、綠色環(huán)保，從一定程度上可以彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人力不足、同時可以提高醫(yī)護(hù)人員對患者的心理干預(yù)，具有較好的臨床可行性，但是目前的研究樣本量普遍偏小，缺乏高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，同時，外科病種眾多，正念療法對于不同的外科疾病干預(yù)效果是否不同還有待探究。

2.2 正念干預(yù)在術(shù)后的應(yīng)用

對于術(shù)后患者而言，傷口疼痛、管道限制以及擔(dān)憂病情康復(fù)等不良刺激會影響患者心理、生理以及社會功能的康復(fù)［21］。楊洋［22］的研究發(fā)現(xiàn)，將正念療法并和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練應(yīng)用到接受心胸外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)之中，能有效降低患者術(shù)后的身心問題，有效改善患者睡眠質(zhì)量和心理情緒。張佳媛等［23］也認(rèn)為正念減壓療法能有效降低乳腺癌患者術(shù)后知覺壓力水平，Wurtzen等［24］的研究證實(shí)，正念療法在對改善乳腺癌患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒具有長期效果，且其影響可長達(dá)干預(yù)后1年。除此之外，多項研究發(fā)現(xiàn)，將正念療法納入接受髖部置換術(shù)、顱腦手術(shù)、食管癌根治術(shù)后等外科手術(shù)治療患者術(shù)后護(hù)理，不僅可以緩解患者不良情緒，提高其知覺力及正念水平，還能改善患者對疼痛的體驗(yàn)，促進(jìn)傷口愈合，對患者康復(fù)起到積極作用［25-27］，這可能與正念療法的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，但具體內(nèi)容還有待進(jìn)一步探究。以上結(jié)果表明，正念療法對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義，不但能降低機(jī)體疼痛，緩解術(shù)后心理壓力，還能提高患者生活質(zhì)量。但目前多數(shù)研究中實(shí)施者未接受過系統(tǒng)的正念培訓(xùn)，且未取得相應(yīng)的資格證書，且各個地區(qū)、醫(yī)院的操作缺乏統(tǒng)一規(guī)程，缺乏一個一致的評價指標(biāo)，無法準(zhǔn)確了解患者的依從性及干預(yù)效果，在后續(xù)研究中，可以通過加強(qiáng)干預(yù)后患者評估，加強(qiáng)隨訪，以便證實(shí)干預(yù)的有效性。

3 正念療法實(shí)施的局限性

由于國內(nèi)引進(jìn)正念療法的時間較晚，應(yīng)用于臨床的經(jīng)驗(yàn)不足，且在應(yīng)用過程中與國外有所區(qū)別，因此在納入到外科手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中時，還存在一些局限性:①目前實(shí)施正念療法的?？萍夹g(shù)尚未成熟，缺乏固定的專家團(tuán)隊和測量工具，沒有一個衡量干預(yù)效果的具體標(biāo)準(zhǔn)。②由于外科手術(shù)患者本身伴有機(jī)體器質(zhì)性疾病，在實(shí)施干預(yù)時可能會引起患者機(jī)體不適(胸悶、心慌、血壓心率改變等情況)，因此，若患者發(fā)生不適情況，應(yīng)立即停止正念療法并實(shí)施相應(yīng)處理措施。③應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)患者選擇個性化的正念措施，并充分結(jié)合臨床醫(yī)生的指導(dǎo)意見，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的患者就不宜采用正念步行、正念瑜伽等機(jī)體活動措施，而可以改為正念冥想、正念呼吸等。④由于正念干預(yù)時間比較長，為期6～8周，應(yīng)用于圍手術(shù)期患者時可能存在較高的失訪率，因此要做好統(tǒng)計評價工作。⑤在評價正念療法效果時，要從多個方面綜合考慮，不僅關(guān)注到患者心理，還要關(guān)注到身體、社會功能等方面。

4 小結(jié)

正念療法作為一種新的心理學(xué)干預(yù)方法，在促進(jìn)患者圍手術(shù)期手術(shù)開展和術(shù)后康復(fù)中起到了積極的作用。但目前國內(nèi)的各類研究由于樣本量較小，多為小樣本橫斷面研究，且缺乏相應(yīng)的干預(yù)后評價工具，也未對受試患者進(jìn)行術(shù)后長期跟蹤隨訪，無法全面評價其干預(yù)效果。且目前的研究對象基本為成年人，正念干預(yù)法是否同樣適用于兒童還有待進(jìn)一步研究。建議之后的研究可以加大樣本量，加強(qiáng)隨訪，同時可以將其結(jié)合“小丑療法”等將其在兒童中開展試驗(yàn)，與此同時可以培養(yǎng)?？普罡深A(yù)團(tuán)隊，根據(jù)國內(nèi)環(huán)境建立具體的本土衡量標(biāo)準(zhǔn)，對受試患者進(jìn)行隨訪跟蹤，評價其干預(yù)效果，同時還應(yīng)充分結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院科室、患者、醫(yī)護(hù)特征，作為一種強(qiáng)有力的干預(yù)手段，將其更好地應(yīng)用到臨床各個領(lǐng)域，推動正念干預(yù)在臨床實(shí)踐中的發(fā)展。