肖 旭，關(guān)瓊瑤，沈昱含，蘇 艷，苗金虎，嚴 梅，熊 靚

(1.云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南昆明，650118；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇南京，211100)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，手術(shù)室乳腺癌患者主要的治療方式，優(yōu)質(zhì)的護理對手術(shù)以及患者預(yù)后都要重要作用［1］。集束化護理干預(yù)是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施集合處理某種難治臨床疾患［2］，采用集束化護理措施以促進患者早日康復(fù)是目前臨床治療和護理的關(guān)鍵。本文主要總結(jié)了集束化護理在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫護理中的應(yīng)用進展，現(xiàn)綜述如下。

1 集束化護理的概念及發(fā)展

集束化護理是一種新型護理模式，以證據(jù)為基礎(chǔ)主要針對臨床上多因素影響的某一類或疾病的某一項內(nèi)容進行的一組護理干預(yù)措施，共同實施以改善患者的預(yù)后，目前多用于危重癥患者的治療及護理中［3-4］。美國健康研究所(IHI)最早提出集束化護理理念［5］，是針對臨床上影響因素較多而又難以解決的護理問題而制定的一組護理措施，不是簡單地將一些臨床護理措施進行捆綁，其制定須有詢證來源和較高等級的臨床證據(jù)來支持的以理論為基礎(chǔ)，將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的護理實踐指南［6］。目前集束化護理已成為全球臨床上推行的一種新型護理理念，更加系統(tǒng)地對疾病進行綜合性的干預(yù)，比起傳統(tǒng)護理方式單獨執(zhí)行某種單一措施能夠得到更加有效的效果［7-12］。

2 集束化護理在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外集束化干預(yù)的應(yīng)用已較為普遍，且近年來，國內(nèi)集束化護理也被應(yīng)用到多個臨床領(lǐng)域［13］。集束化護理模式較為新穎，更加系統(tǒng)有效，已有眾多研究證明采用集束化護理后有效提高了護理質(zhì)量。國外學(xué)者Resar等［8］、中國臺灣學(xué)者Kao等［14］將集束化護理應(yīng)用于預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)，結(jié)果顯示VAP的總體發(fā)生率顯著下降，患者得到了良好的結(jié)局。Lin等［15］研究集束化護理在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)預(yù)防中的應(yīng)用，結(jié)果表示實施了集束化護理的患者CLABSI的發(fā)生率明顯下降。范大麗等［16］研究集束化護理在膿毒血癥患者方面的應(yīng)用，結(jié)果表明血液凈化治療的重度膿毒血癥患者應(yīng)用集束化護理干預(yù)，能有效改善患者重要臟器的功能，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，還能提高患者的生存率和護理滿意度。羅薇等［17］在急性心肌梗死患者行主動脈球囊反搏術(shù)治療中應(yīng)用集束化護理，不僅有效減少患者便秘，而且縮短住院時間，提高了患者滿意度。朱亞麗等［18］研究表明集束化護理在重癥中暑患者急救中的應(yīng)用，可降低患者的病死率和傷殘率。王艷等［19］研究集束化護理對高血壓性腦出血鼻飼患者反流誤吸的影響，可降低高血壓性腦出血鼻飼患者誤吸與反流發(fā)生率，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3 集束化護理在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的應(yīng)用

國內(nèi)外學(xué)者基于詢證的基礎(chǔ)上已將集束化護理應(yīng)用于淋巴水腫治療中，主要采用的集束化護理措施包括:徒手淋巴引流、彈力胸帶加壓包扎、功能鍛煉、肢體氣壓治療、心理指導(dǎo)。

3.1 徒手淋巴引流

Ezzo等［20］采用隨機對照試驗研究徒手淋巴引流治療乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫的有效性和安全性，研究組采取徒手淋巴引流，結(jié)果表明治療無不良反應(yīng)并緩解疼痛、沉重和緊張等主觀感受，可以有效減輕腫脹。辛紅梅等［21］研究行改良根治術(shù)后淋巴水腫的患者40例，按隨機對照分組，對照組給予健康教育和常規(guī)功能鍛煉，研究組采取物理治療(全身手法淋巴引流)，沿著全身淋巴管的回流路徑，從肢體遠心端按摩淋巴結(jié)至近心端，增加淋巴液輸送速率，通過刺激淋巴系統(tǒng)循環(huán)，對淋巴管施加外部壓力，增強淋巴液的泵送，使淋巴液回流、吸收，減少組織間液，以促進水腫的消退，可有效減輕術(shù)后水腫的嚴重程度，結(jié)果顯示研究組手臂周徑差值在治療1個月、3個月后低于對照組，研究組有效率治療3個月后高于對照組(P＜0.05)。劉小春等［22］研究行乳腺癌改良根治術(shù)的患者195例，按隨機分組法，試驗組采用徒手淋巴引流的治療后，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后發(fā)生皮下積液和上肢水腫的明顯低于對照組。

3.2 彈力胸帶加壓包扎

據(jù) Mondry等［23］、徐磊等［24］、Jeffs等［25］報道，加壓包扎上肢可減少水腫的發(fā)生和減輕水腫的嚴重程度。王蓓等［26］研究選取38例淋巴水腫護理門診乳腺癌淋巴水腫患者，采用泡沫塊繃帶+低彈力繃帶+高彈力繃帶聯(lián)合包扎，實施綜合淋巴消腫治療，結(jié)果表明治療10天、20天后，患側(cè)上肢5個測量點周徑均小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療20天后患者的患側(cè)上肢肢體周徑比率、組織水分比率、皮膚纖維化發(fā)生率均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復(fù)、加快血液的循環(huán)，促使淋巴管及血管代償性新生。據(jù) Mondry 等［23］、徐磊等［24］、韓翎燕等［27］報道，患者術(shù)后功能鍛煉可加快乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)速度，每天半小時集中康復(fù)操訓(xùn)練，醫(yī)護患三方共同參與，使患肢功能康復(fù)最優(yōu)化，能提高乳腺癌患者術(shù)后自我效能和生活質(zhì)量。趙慧慧等［28］采用系統(tǒng)評價，通過循證的方法總結(jié)了目前關(guān)于淋巴水腫患者運動指導(dǎo)的相關(guān)證據(jù)，研究表明運動干預(yù)可改善淋巴水腫癥狀，臨床醫(yī)護人員可為淋巴水腫患者提供個性化的運動指導(dǎo)，發(fā)揮運動療效，以進一步提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 肢體氣壓治療

氣壓治療是一種無創(chuàng)性的治療方法，操作簡便，可按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環(huán)，從而有效地減輕患肢水腫。劉曉溪等［29］對150例乳腺癌患者術(shù)后采取肢體氣壓治療，其中僅20例發(fā)生水腫，發(fā)生水腫的患者給予集束化護理，患者取平臥位，將氣壓治療儀袖套包裹患肢，疼痛評分明顯下降，手臂腫脹體積減小，與護理前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 心理指導(dǎo)

裴新宇等［2］研究報道，集束化護理應(yīng)用到乳腺癌圍術(shù)期護理中，可縮短患者住院時間，減少住院費用，改善患者焦慮抑郁情況，提高患者滿意度，有利于改善護患關(guān)系。倉梅等［30］研究表示，集束化護理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌患者圍手術(shù)期，能有效緩解患者焦慮，改善患者心理狀況。杜葵英等［31］、何俊等［32］報道，采用集束化護理可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，緩解不良情緒，改善患者預(yù)后。目前國內(nèi)外專科護理領(lǐng)域都在積極開展的集束化護理方案，系統(tǒng)全面的制定護理措施并改善患者預(yù)后［3］。

4 小結(jié)

集束化護理將有科學(xué)研究依據(jù)的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實踐的最佳途徑之一，有利于推動臨床護理質(zhì)量的提升。集束化護理實施過程中依據(jù)循證實踐指南，由傳統(tǒng)護理模式向詢證為基礎(chǔ)的護理模式的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了過程管理的理念，是近年來護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢［33］。綜上所述，集束化護理可以更加系統(tǒng)全面實施護理措施并改善乳腺癌患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。我國現(xiàn)階段集束化護理在臨床中廣泛應(yīng)用，但在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防及治療中的應(yīng)用研究報道不多，還需要更多研究者的參與及更大樣本的深入研究，需要更多學(xué)科和臨床循證證據(jù)支持，基于詢證的基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護理措施來改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的健康結(jié)局。