時 琰，錢佳麗，許 衛(wèi)，陶 芳，杭劍龍

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇昆山，215300)

急性心肌梗死是因長時間心肌嚴(yán)重缺血所導(dǎo)致的部分心肌壞死性疾病，臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌缺血、損傷、壞死等一系列特征明顯的心電圖改變［1］。急性心肌梗死有5%～10%的心源性休克發(fā)生率，傳統(tǒng)治療下病死率高達(dá)80%～90%［2］。隨著冠心病介入治療研究不斷深入和主動脈球囊反搏術(shù)(IABP)應(yīng)用越加廣泛，急性心肌梗死患者的死亡率得到降低［3］。然而患者術(shù)后仍處于高危狀態(tài)［4］，且由于該病起病急、病情兇險，患者常因經(jīng)歷瀕死感而產(chǎn)生一定程度的心理障礙，因此需要在積極治療的同時實(shí)施綜合性的護(hù)理措施，以緩解臨床癥狀、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量［5］。本文回顧性分析科室收治的1例心肌梗死患者的臨床資料，總結(jié)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)護(hù)理的護(hù)理體會，先報告如下。

1 臨床資料

患者男性，33歲，于2019年7月3日因突發(fā)胸痛就診，考慮急性心梗，由他院“120”救護(hù)車于當(dāng)日11時35分轉(zhuǎn)至本院。入院心電圖:竇性心律不齊，左心室肥大伴復(fù)極化異常，顯著ST段異常。11時37分患者突發(fā)抽搐，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即予胸外按壓，氣管插管，腎上腺素靜脈推注，期間給予除顫11次，12時2分恢復(fù)竇性心律。復(fù)查心電圖:竇性心動過速，ST段弓背抬高，前側(cè)壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。心內(nèi)會診后，于12時30分急診行冠脈造影＋I(xiàn)ABP＋冠脈介入治療術(shù)，給予對角支近段病變處、前降支中段病變處各植入支架一枚。

術(shù)后帶IABP送至科室監(jiān)護(hù)治療，給予持續(xù)主動脈球囊反搏1:2模式；亞低溫治療(冰帽＋冰毯)；給予口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜、多巴胺、去甲腎上腺素升血壓治療維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1日停用去甲腎上腺素，脫機(jī)情況可，停用鎮(zhèn)靜藥物后拔除經(jīng)口氣管插管，拔除IABP，給予多巴胺逐漸撤除。后患者神志清，主訴胸悶、腹脹、失眠，給予中醫(yī)適宜技術(shù)對癥處理，效果顯著。術(shù)后第3日轉(zhuǎn)至心內(nèi)科繼續(xù)治療。術(shù)后第11日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后早期病情監(jiān)測

2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù):密切觀察有無心律失常和心肌梗死的再發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)連續(xù)監(jiān)測心電圖，選擇P波清楚的II導(dǎo)聯(lián)，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，每1 h記錄1次。術(shù)后患者出現(xiàn)心率心動過速，150次/min，給予鹽酸胺碘酮150 mg溶于100 mL葡萄糖溶液靜脈滴注后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率維持在60～120次/min。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整和更換多巴胺、去甲腎上腺素血管活性藥物，維持有創(chuàng)血壓在90～100/50～60 mm Hg。術(shù)后第1日，停用去甲腎上腺素，術(shù)后第2日停用多巴胺，血壓維持正常水平。

2.1.2 球囊反搏導(dǎo)管的觀察護(hù)理:每小時記錄IABP調(diào)制數(shù)值，觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。觀察導(dǎo)管有無移位、打折、斷開。監(jiān)測足背動脈波動情況及下肢皮膚的色澤、溫度、感覺、循環(huán)情況，注意有無下肢血栓及其他部位血栓或栓塞癥狀［6］?；颊咝g(shù)后當(dāng)日翻身后躁動，反搏器報警，反搏波形紊亂，給予咪達(dá)唑侖(力月西)鎮(zhèn)靜，減少患者躁動，減輕心臟做功?；颊呷⊙雠P位或床頭抬高，床頭低于30°，保證血流通常。采用3M透明貼固定穿刺點(diǎn)及下段部分球囊導(dǎo)管，術(shù)側(cè)下肢伸直、制動，嚴(yán)禁彎曲。使用約束帶稍加約束，以提醒患者。術(shù)后每2 h適度翻身，翻身時以向術(shù)側(cè)翻身為主，角度小于40°，術(shù)側(cè)下肢與身體成一直線。術(shù)后第1日，患者病情趨于穩(wěn)定，停用咪達(dá)唑侖(力月西)鎮(zhèn)靜，停用去甲腎上腺素泵，多巴胺調(diào)至2 ug/(Kg·min)，有創(chuàng)血壓在90～130/50～80 mm Hg，心率在60～110次/min，SpO2維持在100.00%，呼吸平穩(wěn)14次/min，生命體征基本正常。醫(yī)生查房后考慮拔管該導(dǎo)管，拔管前IABP反搏比率調(diào)至1:4模式，患者無不適，給予拔除球囊反搏導(dǎo)管。拔管后穿刺點(diǎn)手法按壓15～30min，然后彈力繃帶加壓包扎、平臥、下肢制動6 h后翻身，24 h后穿刺點(diǎn)無滲血，解除彈力繃帶［7］。

2.1.3 抗凝治療的護(hù)理:術(shù)后應(yīng)用抗凝劑及IABP氣囊導(dǎo)管需按時肝素沖洗，因此觀察患者出血傾向尤為重要［8］。該患者為保持反搏管道通暢，將6 U/mL肝素鹽水加壓至300 mm Hg，以2～3 mL/h速度沖管，同時每小時加強(qiáng)沖管1次，沖管時暫停反搏器，持續(xù)30 s。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝治療，包括低分子肝素4000 U皮下注射2次/d，阿司匹林腸溶片0.1 g和替格瑞洛片90 mg雙抗凝鼻飼4次/d。因此，要密切觀察患者有無臟器出血及凝血指標(biāo)。重點(diǎn)觀察該患者穿刺部位出血、血腫情況。同時需注意有無皮膚黏膜、血尿等其他部位的出血情況。每2～4 h監(jiān)測ACT，根據(jù)參數(shù)調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量，使ACT維持在200～250 s(正常90～120 s)。術(shù)后第二日患者凝血酶原時間11.5 s，部分凝血活酶時間30.2 s，凝血酶時間17.9s，纖維蛋白酶原4.09g/L，D-二聚體0.83mg/L，凝血功能尚可。

2.2 中醫(yī)護(hù)理

2.2.1 胸悶護(hù)理:患者拔管后主訴胸悶，舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩、脈弦澀，屬“胸痹”范疇，故見胸悶，瘀血阻塞。辨證為氣滯血瘀，治以行氣活血，遵醫(yī)囑方用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯全方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼各、甘草，柴胡等藥物組成，主治“胸中血府血瘀之癥”［9］。藥方中的赤芍、紅花、桃仁具有活血化瘀的功效；川芎、當(dāng)歸具有活血理氣、養(yǎng)血通絡(luò)的功效；牛膝具有較強(qiáng)的祛瘀和排濁化痰作用；柴胡、枳殼、桔梗的寬胸解郁和疏肝理氣效果較好；生地、當(dāng)歸均能起到養(yǎng)血和活血化瘀等目的。上述藥物聯(lián)合使用，能夠解氣化瘀結(jié)、調(diào)達(dá)氣機(jī)、排濁化痰，達(dá)到通絡(luò)止痛、養(yǎng)血潤燥等效果［10］。湯劑由本院中藥房代煎，制成獨(dú)立包裝，上、下午各1次鼻飼。患者2 d后主訴不適好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈微浮。

2.2.2 腹脹護(hù)理:患者拔管后主訴腹脹，給予大黃、芒硝各400 g封包，腹部外敷、環(huán)形按摩，促進(jìn)胃腸蠕動，指導(dǎo)患者床上解便，勿用力排便。急性心肌梗死會減慢患者的胃腸蠕動，改變排便習(xí)慣，極易形成便秘［11］，用力排便時導(dǎo)致心臟負(fù)荷急劇增加，極易誘發(fā)心功能衰竭、心源性休克、心絞痛等疾病，甚至可能導(dǎo)致死亡［12］。大黃、芒硝為中醫(yī)藥學(xué)治療便秘常用藥物。大黃藥材中主要含蒽醌衍生物，可增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收進(jìn)而促進(jìn)排便。芒硝是臨床常用的礦物藥，具有瀉下通便，潤燥軟堅，清熱瀉火的功效［13］。臍內(nèi)有豐富的血管、淋巴結(jié)與神經(jīng)，將藥物粉碎后以白醋調(diào)和置于臍窩自然凹陷處，有利于藥物吸收，滲透于腸道而促進(jìn)排便［14］。腹脹護(hù)理干預(yù)實(shí)施1 d后患者排氣，2 d后患者排便。

2.2.3 失眠護(hù)理:患者主訴入睡困難。睡眠障礙是心血管疾病的危險因素之一［15］。護(hù)理人員指導(dǎo)患者腹式呼吸，予減少日間睡眠時間，夜間將光線調(diào)暗，減少夜間給藥。遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽和穴位敷貼。①耳穴埋籽:取穴心、神門、皮質(zhì)下、腎，先用探棒在上述穴位及其周圍按壓，測得敏感點(diǎn)(疼痛明顯處)后，在原處輕輕加壓，然后用75%酒精棉簽消毒全耳廓。待酒精干后，以左手固定耳廓，右手用鑷子夾取粘有王不留行籽的膠布貼在所取穴位上，再用拇、食指指腹按壓貼的丸穴，力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感，但能忍受為度(即“得氣”)、每3 d換1次，兩耳交替治療［16］。②穴位敷貼:取吳茱萸粉6 g和食醋6 mL調(diào)成糊狀，并攤在自粘性穴位專用貼敷片上，貼于雙足涌泉穴，次日晨取下，1次/d，7 d為1個療程。隔日患者主訴可夜寐5 h。

2.3 心理護(hù)理及舒適護(hù)理

護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，及時了解患者心理變化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心。充分理解患者行為，重視患者“主訴”，介紹IABP治療目的和效果、手術(shù)方法，安慰和鼓勵患者，介紹成功病例。此外，做好基礎(chǔ)護(hù)理，給予中藥口腔、會陰護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動。

3 討論

本例患者病情危重，猝死風(fēng)險高，其搶救成功離不開醫(yī)院急診科、心內(nèi)科等科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊密切、迅速、有效的團(tuán)隊配合，精湛的技術(shù)及危重癥患者暢通、高效的綠色通道。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，加強(qiáng)管道護(hù)理，做好抗凝治療，在確?；颊呱w征平穩(wěn)的同時，對患者進(jìn)行精心的中西醫(yī)護(hù)理，滿足患者的基本訴求，為今后急性心肌梗死患者的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。