齊立行 吳英鋒 佟 鑄 齊一俠 吳中儉 谷涌泉 郭連瑞

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

下肢原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primary deep venous valve insufficiency，PDVVI）由于靜脈瓣膜不能有效閉合，導(dǎo)致靜脈血液倒流，是血管外科常見的疾病。隨著疾病進(jìn)展，患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、潰瘍等影響日常生活，重者可致殘甚至危及生命。目前，PDVVI外科治療以開放手術(shù)為主，術(shù)式包括靜脈切開瓣膜修復(fù)術(shù)、靜脈壁外戴戒術(shù)或管腔縮窄術(shù)及自體靜脈瓣膜移植術(shù)。但由于PDVVI病變的復(fù)雜性及手術(shù)操作難度較高，其外科治療效果及價(jià)值仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)[1]。本研究探討開放性瓣膜修復(fù)術(shù)治療PDVVI的效果，以期為其臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行開放性瓣膜修復(fù)術(shù)治療PDVVI的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患肢腫脹伴疼痛或乏力；皮膚改變、色素沉著和（或）潰瘍；彩色多普勒超聲顯示下肢深靜脈瓣膜功能不全，股淺靜脈瓣膜反流時(shí)間≥2 s；下肢深靜脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示股淺靜脈血反流，Kistner瓣膜功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓病史；下肢深靜脈、髂靜脈狹窄或閉塞；靜脈曲張；潰瘍感染；腘靜脈瓣膜反流；穿通支靜脈瓣膜反流。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入17例PDVVI患者，男性11例，女性6例；年齡49～75歲；臨床-病因-解剖學(xué)-病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級(jí)：C3級(jí)2例，C4級(jí)6例，C5級(jí)1例，C6級(jí)8例；超聲靜脈反流時(shí)間2～3s為7例，＞3 s為10例；Kistner瓣膜功能分級(jí)中Ⅲ級(jí)為10例，Ⅳ級(jí)為7例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)行雙下肢深靜脈順行和逆行造影。順行造影觀察腘靜脈、股淺靜脈和髂靜脈的通暢性、管徑、瓣膜位置及形態(tài)；逆行造影觀察瓣膜顯影及造影劑反流情況。

17例患者中，9例患者因股淺靜脈近段第一對(duì)瓣膜形態(tài)差，采用股淺靜脈切開瓣膜修復(fù)聯(lián)合靜脈壁外戴戒術(shù)。于瓣膜修復(fù)的同時(shí)，進(jìn)一步防止靜脈管腔擴(kuò)大，以期提高遠(yuǎn)期療效；9例患者全身麻醉后在腹股溝內(nèi)下方縱行切開，顯露股淺靜脈近段，確認(rèn)瓣膜位置，靜脈肝素（1 mg/kg）抗凝；靜脈阻斷后，瓣膜近側(cè)橫行切開股淺靜脈壁，肝素生理鹽水沖洗管腔，直視下觀察瓣膜病變，確定瓣膜修復(fù)方式；必要時(shí)加做靜脈壁縱行切口，以利于手術(shù)操作。于靜脈瓣葉匯合點(diǎn)下方2 mm處，以7-0 Prolene線由壁外向內(nèi)貫穿縫合瓣葉，穿出壁外打結(jié)；觀察瓣膜形態(tài)，必要時(shí)于第一針遠(yuǎn)側(cè)加縫一針。通常前、后壁瓣葉匯合處各縫二針即可達(dá)到瓣葉半挺直狀態(tài)，以注射器鹽水沖洗確認(rèn)瓣葉良好貼合，縫合血管壁。證實(shí)瓣膜修復(fù)滿意后，再于瓣膜處?kù)o脈壁外行人工血管補(bǔ)片環(huán)行包裹（戴戒術(shù)）。

5例患者瓣膜位置及形態(tài)良好，采用單純股淺靜脈戴戒術(shù)，取寬為1.0～2.0 cm血管補(bǔ)片，靜脈壁外包繞瓣膜，使靜脈管腔縮窄不超過1/3；對(duì)端縫合補(bǔ)片，再間斷縫合數(shù)針，將補(bǔ)片固定于靜脈壁。

另3例患者，股淺靜脈近段第一對(duì)瓣膜缺如1例、單瓣葉和雙瓣葉形態(tài)不良各1例，均采用自體腋靜脈瓣膜股淺靜脈移植術(shù)。先行切開探查股淺靜脈近段瓣膜，證實(shí)其缺如或受損嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)。腋窩顯露腋靜脈，找到目標(biāo)瓣膜并證實(shí)其功能良好；將瓣膜及其近、遠(yuǎn)側(cè)靜脈段完整切取，結(jié)扎腋靜脈殘端；切除相應(yīng)短段股淺靜脈，將腋靜脈瓣膜段縫合移植于股淺靜脈。

術(shù)后處理，行靜脈切開瓣膜修復(fù)或瓣膜移植的患者，術(shù)后常規(guī)行抗凝治療≥1個(gè)月；所有患者術(shù)后常規(guī)患肢壓力（彈力襪）或抬高治療，以促進(jìn)恢復(fù)。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表（venous clinical severity score，VCSS）。于術(shù)后3、6和12個(gè)月隨訪，常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查是否發(fā)生血栓、靜脈血液反流，以及反流時(shí)間，根據(jù)患肢基本病情恢復(fù)及VCSS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。三種術(shù)式均于靜脈血流恢復(fù)后，指壓靜脈驅(qū)血查看順行血流通暢、瓣膜處無明顯反流為手術(shù)成功。臨床治療有效判定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患肢腫脹消失或局限于踝下的輕微水腫；（2）患肢疼痛消失或減輕為晚間輕微疼痛，無需藥物止痛；（3）潰瘍愈合或潰瘍面積縮小≥50%。由于術(shù)后3個(gè)月部分患肢仍處于恢復(fù)過程，遂以術(shù)后6及12個(gè)月隨訪資料作為分析依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

全組患者手術(shù)過程順利，圍手術(shù)期恢復(fù)良好，未出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥。股淺靜脈切開瓣膜修復(fù)聯(lián)合靜脈壁外戴戒術(shù)和單純股淺靜脈戴戒術(shù)各有1例患者，術(shù)中瓣膜修復(fù)后殘余輕度反流，其余患者術(shù)中瓣膜修復(fù)完畢均未見明顯反流。

2.2 隨訪結(jié)果

17例患者均完成術(shù)后6個(gè)月隨訪，10例患者完成術(shù)后12個(gè)月隨訪。術(shù)后患肢潰瘍均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愈合，16條患肢腫脹及疼痛消失或有明顯改善；術(shù)后6個(gè)月臨床治療有效率為94.1%（16/17），與術(shù)后12個(gè)月的90.0%（9/10）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后6個(gè)月VCSS評(píng)分為（4.3±1.3）分，與術(shù)后12個(gè)月的（4.5±1.6）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12個(gè)月VCSS評(píng)分均低于術(shù)前的（20.9±4.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中1例行股淺靜脈切開瓣膜修復(fù)聯(lián)合靜脈壁外戴戒術(shù)患者，術(shù)后3個(gè)月下肢潰瘍愈合，下肢腫脹較術(shù)前減輕，但仍達(dá)踝上；術(shù)后6個(gè)月再現(xiàn)足部破潰，術(shù)后12個(gè)月時(shí)尚無明顯潰瘍面出現(xiàn)，彩色多普勒超聲顯示股淺靜脈反流時(shí)間＞1 s，但此例患者按前述判定標(biāo)準(zhǔn)，仍考慮為治療有效。1例單純股淺靜脈戴戒術(shù)患者術(shù)后患肢腫脹雖有所減輕，但腫脹范圍無明顯縮小，疼痛及行走乏力均無明顯改善，術(shù)后6個(gè)月超聲顯示股淺靜脈反流時(shí)間雖然由術(shù)前3 s降至2 s，仍考慮為治療無效。此2例患者因拒絕進(jìn)一步檢查及積極外科處理，均繼續(xù)門診保守治療。其余患者患肢恢復(fù)良好，深靜脈超聲示修復(fù)后瓣膜處血流通暢，反流時(shí)間均≤1 s，未見腘靜脈或穿通靜脈反流。

3 討論

PDVVI由Kistner[2]于1980年提出，隨著病情進(jìn)展，患者可有下肢腫痛、皮膚改變以至足部潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。本研究17例患者均為單純PDVVI，無明顯淺靜脈曲張，但病變描述參考CEAP分級(jí)，以便于明確其特點(diǎn)。除2例為C3級(jí)病變，其余均為C4～C6級(jí)病變。所有患肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示深靜脈血液反流，持續(xù)時(shí)間為2～3 s。由于臨床表現(xiàn)為中重度下肢靜脈疾病，所有患者均行進(jìn)一步DSA檢查，結(jié)果示患肢深靜脈瓣膜功能為Kistner Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)為合理的治療選擇[3]。

PDVVI的病理變化主要包括兩個(gè)方面，靜脈瓣膜改變及靜脈管腔擴(kuò)大[4]。靜脈瓣膜改變是因長(zhǎng)期的靜脈內(nèi)壓力升高，造成瓣膜損傷及退行性改變，瓣葉拉長(zhǎng)、變薄、張力降低、脫垂；靜脈管腔擴(kuò)大是靜脈內(nèi)壓力升高及血容量增加，造成管壁擴(kuò)張，管腔增大，瓣葉間距增加，難以有效閉合。針對(duì)這兩種病理改變，外科手術(shù)也相應(yīng)分為兩大類，靜脈瓣膜修復(fù)成形術(shù)及靜脈管腔縮窄術(shù)[5]。靜脈瓣膜修復(fù)成形術(shù)包括血管內(nèi)瓣膜修復(fù)術(shù)及血管外瓣膜修復(fù)術(shù)兩種。當(dāng)造影顯示瓣膜部位竹節(jié)樣突出不明顯，瓣竇顯影淺淡時(shí)，考慮瓣膜損傷較重，有血管內(nèi)瓣膜修復(fù)必要。血管內(nèi)瓣膜修成形術(shù)需切開靜脈，直視下完成精準(zhǔn)的瓣葉修復(fù)以達(dá)到理想的療效[6]。血管外瓣膜修復(fù)無需切開靜脈壁，雖不能實(shí)現(xiàn)直視下精準(zhǔn)修復(fù)，但仍可通過術(shù)中合理的靜脈管腔縮窄及仔細(xì)判斷血流的雙向流動(dòng)情況達(dá)到較可靠的瓣膜成形。以戴戒術(shù)為代表的靜脈管腔縮窄術(shù)，適用于DSA顯示的瓣膜形態(tài)尚好，考慮病變主要為靜脈管腔擴(kuò)大者。對(duì)于影像檢查提示股淺靜脈第一對(duì)瓣膜缺如，或瓣膜顯影差，考慮損傷嚴(yán)重難以修復(fù)者，則宜采用腋靜脈瓣膜移植術(shù)。

9例患者因DSA檢查發(fā)現(xiàn)股淺靜脈第一對(duì)瓣膜顯影較差，遂選擇血管切開瓣膜修復(fù)，血管縫閉后再行瓣膜外戴戒術(shù)，使靜脈管腔縮窄1/3，以防止遠(yuǎn)期靜脈擴(kuò)張影響療效。本研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，尚不能客觀評(píng)價(jià)兩種瓣膜修復(fù)方法聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外血管切開靜脈瓣膜修復(fù)及戴戒術(shù)均分別有良好的隨訪結(jié)果[7-9]，但這兩種術(shù)式的結(jié)合能否取得更理想的遠(yuǎn)期療效，還需要更多的嘗試和觀察。5例患者結(jié)合影像學(xué)檢查考慮瓣膜損傷不重，予以單純瓣膜部位戴戒治療。術(shù)中戴戒完畢后指壓驅(qū)血均顯示良好的瓣膜功能，但其中1條患肢仍有術(shù)后明顯腫脹，且患肢痛也無明顯改善，考慮患者平臥位靜脈腔內(nèi)壓力明顯降低，影響術(shù)中手術(shù)效果判斷。其后在術(shù)中判斷靜脈血反流時(shí)，采用常規(guī)手動(dòng)腹部加壓，以提高瓣膜處?kù)o脈血反流判斷的準(zhǔn)確性。而3例患者因瓣膜發(fā)育不全或損傷嚴(yán)重，采取了自體腋靜脈瓣膜移植。術(shù)中測(cè)量腋靜脈直徑6～9 mm，股淺靜脈直徑7～11 mm，移植靜脈段與股淺靜脈端-端吻合無明顯管徑匹配困難。Loay等[10]研究顯示，自體腋靜脈瓣膜移植后功能正常的中位時(shí)間為15個(gè)月。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)則報(bào)道6例患者腋靜脈瓣膜移植后6年功能仍然正常[11]。

下肢PDVVI的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要為患肢腫脹、疼痛及潰瘍形成，而治療后也依據(jù)這三方面的改善為轉(zhuǎn)歸。目前有多種評(píng)分方法用于更準(zhǔn)確的病情評(píng)價(jià)及療效判斷，其中VCSS被認(rèn)為是比較全面準(zhǔn)確的方法[12-14]。本研究根據(jù)基本臨床表現(xiàn)制定了療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月有效率≥90%，而術(shù)后潰瘍愈合再次破潰仍考慮為手術(shù)治療有效。VCSS評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月均較術(shù)前有顯著改善。本研究認(rèn)為這種基本臨床特征變化及VCSS評(píng)分結(jié)合的方式，可以既直觀又準(zhǔn)確地進(jìn)行病情及療效判斷。因?yàn)槊糠N靜脈疾病評(píng)分工具各有特點(diǎn)，本研究仍提倡根據(jù)病情，靈活選擇，以更好地滿足臨床需要。

本研究回顧性分析了17例PDVVI患者不同手術(shù)方式的治療效果，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪顯示患者病情均有顯著改善，其中9例患者靜脈瓣膜損傷明顯而采用了血管內(nèi)瓣膜修復(fù)。此術(shù)式難度較大，需要術(shù)前正確的瓣膜評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)的瓣膜辨認(rèn)、精準(zhǔn)的瓣膜修復(fù)操作和準(zhǔn)確的修復(fù)后瓣膜形態(tài)及功能評(píng)估。靜脈切開瓣膜修復(fù)及戴戒術(shù)均需注意術(shù)中雙向血流評(píng)估，既要避免瓣膜修復(fù)不足導(dǎo)致殘余血液反流，又要防止瓣膜修復(fù)過度造成術(shù)后靜脈血回流障礙甚至靜脈血栓形成。腋靜脈是股淺靜脈瓣膜移植的良好來源，但要求良好的瓣膜功能和基本匹配的靜脈管徑。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋靜脈瓣膜不理想時(shí)，本研究曾嘗試功能正常的大隱靜脈瓣膜移植或股淺靜脈-股深靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，亦能達(dá)到短期內(nèi)緩解病情的目的。近年來，人工靜脈瓣膜的研制及更多新型瓣膜應(yīng)用的嘗試，為理想的瓣膜來源及更加滿意的臨床療效帶來了希望[15-16]。