周琪，丁義江

1 南京中醫(yī)藥大學研究生院 江蘇南京 210023

2 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210001

1 直腸指診的應用現(xiàn)狀

直腸指診（digital rectal examination，DRE）又稱“肛診”“肛檢”，指用示指由肛門伸入直腸進行體格檢查的方法，是肛腸科重要的檢查方法之一，具有操作簡單、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點。DRE是初步診斷、早期發(fā)現(xiàn)直腸癌最重要的方法之一，可診斷80%以上的直腸癌[1]。據(jù)報道，我國青年人直腸癌誤診率在65%以上[2-3]，而未行直腸指診是直腸癌誤診的重要原因[4]。此外，DRE在痔病[5]、出口梗阻型便秘[6]、前列腺疾?。ㄓ绕涫乔傲邢侔7-8]及婦科疾病[9]等方面也有一定的診斷價值。

但是，DRE在臨床上容易被臨床醫(yī)師忽略。廣東某地區(qū)在2013年開展了關于臨床醫(yī)師直腸指診掌握現(xiàn)狀的問卷調(diào)查，結果顯示被調(diào)查的177名一線臨床醫(yī)師中，僅39%的臨床醫(yī)師能完整、準確地掌握直腸指診操作步驟及要點，31名臨床醫(yī)師從未操作過直腸指診[10]。國外對醫(yī)學生的多項調(diào)查研究同樣表明，DRE的使用率偏低，而缺乏相關的教學培訓是國際普遍存在的問題[11-13]。操作者越有經(jīng)驗，指診的舒適度和診斷準確率越高，患者中途拒絕的可能性也越小。然而，醫(yī)學院校對指診技術的教學不夠重視，未設置相關課程，大部分年輕醫(yī)師和學生表示沒有得到充分指導，導致在進行指診檢查以及診斷時缺乏信心。另外，患者因個人原因拒絕檢查、臨床醫(yī)師更依賴于其他客觀的實驗室或器械檢查、認為指診價值有限以及時間成本等都是未行指診的原因。

2 直腸指診一般適應證

臨床上需要行直腸指診的情況一般有[14]：（1）出現(xiàn)肛門直腸異常癥狀：①直腸出血；②排糞習慣改變；③直腸刺激征；④肛門腫物脫出；⑤肛周疼痛、墜脹、流膿不適。（2）會陰外傷及肛門直腸部術后評估。（3）為前列腺疾病、婦科腫瘤及盆底疾病提供會診評估。（4）排除隱匿性下消化道出血。

DRE多被用于輔助診斷痔、肛裂、肛瘺、直腸腫瘤、肛乳頭瘤等疾病。此外，DRE也能為便秘、大便失禁、肛門直腸痛等疾病提供一定的診療線索[15]。

3 直腸指診具體操作流程及評估內(nèi)容

3.1 準備工作

提供明亮光源，準備檢查手套、潤滑油、棉簽，利多卡因凝膠、肛門鏡備用。被檢者保持左側臥位、髖部屈曲至90°，根據(jù)不同情況也可采取膝胸位、蹲位。向被檢者簡要介紹直腸指診的操作步驟，并保證其有完全的控制權——通常情況下，指診不會造成傷害，如果您有任何疼痛或想要隨時停下來，請讓我知道。若被檢者是異性，則要求有陪伴者在場。英國醫(yī)學委員會（2013）就陪伴者的要求提供了具體說明[14]，其中包括：不論醫(yī)師是否與被檢者同性別都需要陪伴者在場；陪伴者應是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等。

3.2 視診

使用洗手液或清水洗手，戴上檢查手套，輕輕地分開臀部，觀察暴露的肛門及周圍組織，留意有無外痔、肛門裂口、潰瘍、瘺口、膿腫、瘢痕、膿血或黏液、皮贅、濕疹、皮膚改變、直腸脫垂或腫物等。發(fā)現(xiàn)有肛裂時，可涂利多卡因凝膠以方便手指伸入，若患者疼痛難忍則考慮停止指診。

3.3 檢查肛周皮膚反射

用棉簽分4個象限向心性輕劃肛周皮膚來評估患者會陰感覺。正常的反應表現(xiàn)為肛門周圍皮膚和肛門外括約肌的快速收縮，即皮膚反射。如果用柔軟的棉花芽端輕劃皮膚沒有反應，再換成質(zhì)地較硬的木棒端來提供更強烈的刺激源。若收縮反應是由木棒端誘發(fā)而非棉花芽端，則為肛周皮膚反射受損；若兩端均無反應，則為肛周皮膚反射消失。此反射檢查肛門部感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、S2～S4節(jié)段功能的完整性，反射消失或受損提示神經(jīng)損傷[16]。

3.4 直腸指診

將示指充分潤滑后，再輕輕放在肛門口，讓被檢者配合呼吸以分散注意力。隨著在指腹上施加的壓力緩慢增加，肛門括約肌通常會稍微放松，這時手指可以在被檢者相對無痛苦的情況下伸入直腸。順逆往返旋轉(zhuǎn)兩次后感受放松狀態(tài)下肛管張力、內(nèi)壁黏膜和周圍的肌肉，主要感受有無黏膜松弛、堆疊，或是手指有包裹感，若黏膜堆疊嚴重者應懷疑是否存在直腸黏膜內(nèi)脫垂。注意肛管有無壓痛、腫物及管腔狹窄，若在腸腔內(nèi)觸及到殘存糞便，還需注意殘存糞便的糞質(zhì)是偏干或偏軟。糞便自我知覺遲鈍提示直腸低敏。干硬而緊實的糞便表明糞便嵌塞。男性應觸診前列腺，評估大小和質(zhì)地，注意是否有結節(jié)、腫物、壓痛。正常的前列腺質(zhì)地類似于拇指和小指相對時隆起的大魚際[14]。前列腺癌通常感覺堅硬，類似石頭。前列腺壓痛提示急性前列腺炎，應避免對其用力觸診，以防止感染擴散至血液[14]。女性可觸及后傾的子宮。在前列腺或子宮頸上方出現(xiàn)腫物可能是腫瘤轉(zhuǎn)移的征象。觸診過程中引起肛門疼痛的原因包括：肛裂，新發(fā)的血栓性外痔、坐骨直腸窩膿腫、活動性直腸炎或其他原因引起的肛門潰瘍[17]。如被檢者疼痛難忍，應暫停指診，或在局麻下檢查。

3.5 評估肛門直腸功能

（1）手指伸入后，評估肛管括約肌張力的大小，留意肛管長度。當發(fā)現(xiàn)括約肌張力下降應引起注意，這可能意味著括約肌撕裂；張力過高則提示被檢者可能存在排糞困難癥狀。

（2）讓被檢者收縮、擠壓肛門并盡可能長時間地保持，根據(jù)手指感受到的壓力增加程度，即“箍指感”，評估盆底肌肉的收縮能力。其中恥骨直腸肌的收縮被認為是一種“提升”，即肌肉將檢查者的手指向臍部提起。大部分大便失禁患者按照指令做擠壓動作后肛門壓力不能增加[17]。如發(fā)現(xiàn)有括約肌缺損，應記錄其嚴重程度和象限位置。

（3）醫(yī)師將左手放在被檢者下腹部，讓被檢者模擬排糞動作，用力推擠并試著排出示指。正常情況下，檢查者感覺到肛門外括約肌、恥骨直腸肌松弛以及會陰部下降2～4 cm[18]，同時放在腹部的左手應感覺到強烈的腹部推力。相反，如果“箍指感”似乎更明顯，尤其是在沒有會陰下降的情況下，意味著肛門外括約肌和恥骨直腸肌反常收縮，因而阻礙了正常排糞，應考慮是否存在協(xié)調(diào)性功能障礙所致的便秘（即功能性排糞障礙）[19-20]。此外，在模擬排糞過程中，若指尖處觸及隆起，表明可能存在直腸黏膜脫垂或腸套疊；當旋轉(zhuǎn)手指，使指尖朝前指向腹部時，若感受到手指伸入直腸前壁的凹陷處，則提示可能有直腸前突。

3.6 評估肛門直腸部的疼痛

首先，輕柔、仔細觸診恥骨直腸肌，如有壓痛或不適感，應記錄其強度。另外，觸診直腸前壁和后壁是否有壓痛。然后，將右手示指向后伸，置于恥骨直腸肌上方并觸診尾骨，同時在外部用左手示指進行雙指觸診。如果這個動作引發(fā)疼痛，則提示尾骨痛[19]。

3.7 整理及解釋

退出示指，檢查指套上是否有明顯的血、糞便、黏液或膿液，并注意血的顏色。如果退出示指后肛管持續(xù)張開，這表明可能存在肛門外括約肌缺損或神經(jīng)損傷。清理擦拭肛門周圍，為被檢者提供清潔和穿衣的隱私空間，向其解釋指診檢查結果。

4 臨床價值

以往研究評估了DRE診斷大便失禁（fecal in?continence，F(xiàn)I）的準確性，其中有報道顯示它能較好評估肛門括約肌張力和收縮力，與肛管直腸測壓（anorectal manometry，ARM）結果一致性較好[21-22]。但也有報道指出，DRE難以辨別FI患者的肛管靜息壓是否較正常值低[23]，其準確性有待商榷[24-25]。在20%～30%的FI患者中，即使是有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師也有很高的直腸指診漏診率[25]。有研究比較了DRE與超聲在評估肛門括約肌缺損方面的相關性，發(fā)現(xiàn)對于括約肌缺損較大（150°～270°）的患者，兩者相關性較好，而當缺損＜90°時兩者相關性較差[26]?？偟膩碚f，直腸指診評估FI的可靠性有限。最近的研究表明，當由同一個受過良好訓練的專業(yè)人員進行直腸指診時，其診斷FI結果的準確性會提高[27]。

一項前瞻性研究表明，與肛門直腸測壓法相比，DRE識別協(xié)調(diào)性排糞障礙的敏感度和特異度分別為75%和87%，陽性預測值為97%，該研究作者Tantiphlachiva提出若DRE滿足以下的任兩個表現(xiàn)，可診斷功能性排糞障礙（functional defecatory disor?ders，F(xiàn)DD）：（1）肛門反常收縮或肛門松弛不充分；（2）推力受損；（3）未感會陰下降[20]。另一項研究也支持了這一點[23]。Orkin等[28]設計了直腸指診評分系統(tǒng)（the digital rectal examination scoring sys?tem，DRESS），用0～5分來量化指診結果，并與ARM進行對比，結果也發(fā)現(xiàn)兩種診斷方法在評估肛門功能、識別協(xié)調(diào)性排糞障礙方面具有很好的相關性。此外，指診與4D經(jīng)陰道超聲在對直腸前突的檢出效能及前突深度的測量上有中度一致性，直腸前突的囊袋越深，指診越容易觸及[29]。DRE評估的會陰下降程度與動態(tài)MRI評估的結果也相對一致[30]。

因此，DRE是一種可靠的臨床輔助診斷手段，可用于初步篩查協(xié)調(diào)性排糞障礙和協(xié)助患者選擇合適的輔助檢查，如結腸傳輸試驗、肛管直腸測壓、排糞造影等[20,23,31]。美國胃腸病學協(xié)會在基于GRADE系統(tǒng)評價的官方建議中，強烈推薦應用直腸指診評估便秘患者，并建議DRE在肛管直腸測壓檢查之前進行[32]。

5 小結

直腸指診是一種簡單、有效、經(jīng)濟的檢查方法，可輔助診斷直腸癌、便秘、大便失禁、肛門直腸痛等多種疾病。但直腸指診容易在醫(yī)療實踐及教學培訓中被忽略，有必要重視并加強DRE培訓，也可將人體模型應用于DRE的培訓當中[33-34]。