馬君俊，鄭民華

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科/上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心 上海 200025

1991年Jacobs首次開展腹腔鏡乙狀結腸切除術[1]，將腹腔鏡技術拓展應用于結直腸手術。其后，隨著超聲刀、腔內切割閉合器與吻合器、高清與3D腹腔鏡設備、手術機器人等設備與器械的不斷發(fā)展，客觀上幫助我們克服了腹腔鏡結直腸手術的難點，提高了手術技術水平并降低了手術并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡結直腸手術發(fā)展至今天，已得到臨床醫(yī)師的廣泛認可和普遍應用，這有賴于手術培訓體系的建立、術式的標準化、新技術的應用、臨床研究的重視等多個條件的有力支撐。從最初由普外科醫(yī)師開展應用到目前結直腸外科醫(yī)師和腫瘤外科醫(yī)師全面開展腹腔鏡結直腸手術，使我國的腹腔鏡結直腸手術水平迅速達到國際領先。本文回顧我國腹腔鏡結直腸手術培訓體系的建立并展望結直腸外科腹腔鏡技術的未來。

1 我國結直腸外科醫(yī)師腹腔鏡手術技術培訓的起步

1993年全國首例腹腔鏡結腸癌根治術開展[2]，但在20世紀90年代，臨床學科還沒有細分，包括腹腔鏡結直腸手術在內的各種腔鏡手術，大多仍由普外科醫(yī)師開始嘗試進行，胃腸外科專科醫(yī)師開展腹腔鏡手術者較少，技術亦不成熟；兼之當時手術設備與器械的局限以及對惡性腫瘤微創(chuàng)手術及氣腹是否會造成腫瘤細胞播散等存在疑議，腹腔鏡手術技術在結直腸外科的發(fā)展一直較為緩慢。這一時期對于結直腸外科醫(yī)師而言，尚無針對性的腔鏡培訓或培訓意識出現(xiàn)。

21世紀初，隨著國內各大醫(yī)院領導者及學科帶頭人的迭代更新，微創(chuàng)與移植成為醫(yī)院及普通外科發(fā)展的主要方向，胃腸、結直腸和肛腸外科醫(yī)師開始關注并參與到腹腔鏡結直腸手術中。這一時期，隨著腹腔鏡下結直腸相關解剖標志的建立、手術入路、手術方式、吻合技術等一系列關鍵技術的實踐與建立，以及超聲刀等腔鏡下手術器械的應用，大大提高了手術解剖的效率，使得腹腔鏡結直腸手術在技術層面上獲得初步突破，加之全國各地學術會議中手術演示活動的興起，大大促進了腹腔鏡結直腸手術技術的交流傳播與發(fā)展。

然而，作為一項新興手術技術，不論是安全性、可行性還是腫瘤根治效果均對手術者有較高的要求，并不是觀摩幾次手術演示或錄像就能倉促開展的。如何將這一技術標準化地應用到結直腸腫瘤根治手術中，并加以規(guī)范化的推廣，成為那個時代的重要使命。2006年，在中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組的牽頭下，國內首部《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南（2006版）》發(fā)表[3]。在制定了標準化的手術操作規(guī)范之后，如何對結直腸外科醫(yī)師進行腹腔鏡技術規(guī)范化培訓就成為一項刻不容緩的重要任務。

2 開展腹腔鏡結直腸手術培訓對技術發(fā)展的意義

在腹腔鏡結直腸手術已經(jīng)起步并如火如荼地開展時，各地水平參差不齊，促進手術技術的發(fā)展與規(guī)范刻不容緩。2008年，在中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組發(fā)起下，大中華結直腸腔鏡外科學院成立，建立了完善的師資隊伍與培訓課程體系，并逐漸構建起系統(tǒng)化的培訓平臺，設計了個體化的培訓方案，使全國各地數(shù)百位結直腸外科醫(yī)師陸續(xù)踏上微創(chuàng)外科之路。

作為一個技術培訓的平臺，學院的一個可貴之處在于非常重視學員的反饋與想法。在開辦一年之后，即對第一年期的學員進行了問卷調查，當時的一些結果至今回顧仍值得我們思考，如：93%的醫(yī)師認為腹腔鏡將成為結直腸手術的首選術式，72%的醫(yī)師有學習腹腔鏡結直腸手術的強烈緊迫感。從調查中還發(fā)現(xiàn)，助手的配合、解剖層面的尋找以及腔鏡器械操作的問題是開展前5例腹腔鏡結直腸手術時遇到的最困難部分；而腫瘤難以分離、腫瘤過大、術中出血以及腫瘤轉移則是初學者中轉開腹手術的主要原因。此外，能夠獲得醫(yī)院和同事支持的醫(yī)師，在完成培訓后回歸醫(yī)院工作并能最終順利開展腔鏡結直腸手術的成功率最高。通過此類調查，一方面可以發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術已經(jīng)為廣大胃腸外科醫(yī)師，特別是結直腸外科醫(yī)師所接受，并在他們的外科理念中占有越來越重要的地位；另一方面則不難發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范化推廣的具體實施過程中，培訓平臺還應當考慮到學員的學習需求，制定實用化、人性化的培訓課程，使學員少走彎路，使腹腔鏡技術在結直腸手術中得到真正的規(guī)范與推廣。而學員本身的專業(yè)素質及其周圍的外部條件，也都對他們在那個年代能否成功轉型順利開展微創(chuàng)技術具有至關重要的作用。

在學院成立5年后，再次以2010—2013年的358名學員為觀察對象進行問卷調查，通過更新培訓的教學理念和調整教學內容，學員在接受培訓后回歸單位并能成功組建團隊開展腹腔鏡結直腸手術者逐年遞增至95.1%。而細節(jié)數(shù)據(jù)顯示，超過60%的腹腔鏡結直腸手術培訓學員對研究期內各年度培訓內容的需求重要度依次為：手術觀摩時需要相應講解、術式規(guī)范和技術要點、器械使用技巧以及腔鏡技能訓練等[4]。上述數(shù)據(jù)說明充分了解學員培訓期間的最大需求，做好“因人制宜，因材施教”，最大程度地保證學員學成后能成功開展腹腔鏡手術，是培訓平臺能夠成功建立的關鍵。同時，亦證明了對于缺乏腹腔鏡結直腸手術直接經(jīng)驗的初學者，規(guī)范和術式的培訓、手術演示和講解等間接經(jīng)驗都是盡快度過學習曲線的有效措施。

3 開展腹腔鏡結直腸手術培訓對人才培養(yǎng)的意義

外科學的傳統(tǒng)培訓方式，特別是一系列手術操作或臨床操作技術的培訓，往往通過“師傅帶徒弟”這一形式使技術得到傳承。該形式主要由老一輩外科醫(yī)師“面對面”“手把手”的言傳身教，把許多外科手術的理論原則、操作要點、操作手法，乃至經(jīng)驗教訓等，在實踐的過程中較為系統(tǒng)地傳授給青年醫(yī)師，并在后者的實踐中繼續(xù)探索和總結，從而使技術經(jīng)驗在一個較高的水平上不斷傳承乃至發(fā)揚下去。這一傳統(tǒng)方法是行之有效的培訓教學方法，但也不可避免地存在著“近親繁殖”、效率不高等缺陷。一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師，可能一輩子也只能培養(yǎng)出一到兩名“繼承者”，而要保證一項技術得到高質量的傳承，乃至要保證一個學科高質量的發(fā)展，往往需要一個團隊去傳承和開拓。因此，在新的發(fā)展形勢下，我們需要有一個更加系統(tǒng)科學的培訓體系，使接受培訓的人員除了獲得技術水平的提升，還應由其中一些優(yōu)秀人員承擔起進一步傳承、開拓和創(chuàng)新的任務，從而引領學科發(fā)展。

大中華結直腸腔鏡外科學院集海峽兩岸暨香港、澳門的腹腔鏡結直腸外科大師于一體，以他們作為師資骨干，并通過“種子計劃”“手術觀摩中心（center of excellence）”等理念和形式，將腹腔鏡結直腸手術技術在全國各地規(guī)范、系統(tǒng)地進行培訓，不僅鍛煉了腹腔鏡結直腸手術醫(yī)師，更為許多地區(qū)培養(yǎng)了腹腔鏡外科方面的學科人才。在這種模式下，優(yōu)秀的人才可能不僅僅將先進的技術帶回當?shù)?，更會將發(fā)達地區(qū)、大型醫(yī)院先進的學科運行理念和發(fā)展模式帶回去，成為播撒在當?shù)氐摹胺N子”，讓微創(chuàng)技術和微創(chuàng)理念根植在全國各地。這一培訓體系的運行模式，也為腹腔鏡技術在普外科其他?？频南到y(tǒng)化、高質量培訓樹立了一個良好的典范。后續(xù)諸如大中華胃癌研究與發(fā)展委員會、中華疝與腹壁外科學院等，都在一定程度上受到了這一培訓模式的影響。

4 開展腹腔鏡結直腸手術培訓對技術推廣的意義

我國幅員遼闊，各地醫(yī)療技術水平發(fā)展尚不平衡。建立一個全國性的、有效的培訓體系，對于消弭地域間腹腔鏡結直腸手術水平的差距，具有重要意義。如果以聚集很高人氣的“腹腔鏡結直腸手術達人賽”結果作為視角切入點，亦可以窺見10余年來我國結直腸外科醫(yī)師在腹腔鏡技術培訓方面所獲得的成果以及建立培訓體系對技術傳播推廣的重要性?！案骨荤R結直腸手術達人賽”于2011年開始舉辦，以腹腔鏡手術視頻作為載體，從手術指征掌握、手術步驟、淋巴結清掃、消化道重建、器官功能保護等多個維度對參賽者的結直腸癌腹腔鏡手術技術進行評判。前3屆位列三甲的9名選手幾乎均在東部沿海地區(qū)，而后4屆的12名獲獎選手則有6名來自內陸地區(qū)。這一顯著的變化，體現(xiàn)出嚴格而系統(tǒng)的培訓體系對規(guī)范化結直腸腫瘤微創(chuàng)手術的推廣與普及已經(jīng)從國內經(jīng)濟相對發(fā)達的沿海地區(qū)往內陸、西部廣大地區(qū)推進。截至2019年，報名參賽選手多達248名，遍及30個省、自治區(qū)、直轄市，進入決賽的優(yōu)秀選手不乏少數(shù)來自基層醫(yī)院的醫(yī)師。這些結果[5]體現(xiàn)出，以一個良好的培訓體系和平臺為基礎，在國內高質量師資的規(guī)范指導下，結直腸外科醫(yī)師的腹腔鏡手術培訓獲得了廣泛的成功，而腹腔鏡結直腸腫瘤根治手術在國內的普及與推廣也已趨于均質化。

5 腹腔鏡結直腸手術的繼續(xù)教育與能力提升

中國醫(yī)師的培訓體制百花齊放，醫(yī)院、學會、公司舉辦的各類培訓或手術演示，客觀上推動了我國微創(chuàng)手術的發(fā)展，但針對廣大結直腸外科醫(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，目前在國家層面尚無統(tǒng)一的培訓計劃。在隨著新技術的不斷涌現(xiàn)，在夯實基礎的同時，如何將新技術、新能力更規(guī)范地加以培訓和推廣，使專業(yè)人員能力進一步提升，也是當前面臨的重要問題。近來，中國醫(yī)師協(xié)會在國家衛(wèi)生健康委員會的領導下，嘗試建立具有中國特色的繼續(xù)教育與能力提升體系，其中首先將腹腔鏡外科基礎培訓作為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓及后續(xù)繼續(xù)教育的重要內容，努力使腹腔鏡外科基礎培訓成為國家層面外科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓體系的要素之一；同時還將在此基礎上的各種進階技術的培訓作為醫(yī)師個人能力提升的要素。

在基礎培訓的繼續(xù)教育方面，以美國經(jīng)驗為例，我們發(fā)現(xiàn)，美國腹腔鏡手術開展早期部分醫(yī)師只在經(jīng)歷一些周末課程或動物實驗后即草率地在臨床上開展腹腔鏡手術，導致以膽道損傷為主的一系列并發(fā)癥發(fā)生率在腹腔鏡膽囊切除術中呈上升趨勢[6]?；诋敃r這一背景，以提升手術安全性與質量為目標，由美國胃腸內鏡外科醫(yī)師協(xié)會牽頭的腹腔鏡外科基礎培訓課程體系得以建立。該繼續(xù)教育課程體系包括腹腔鏡技術基礎理論與基本操作兩大模塊，并系統(tǒng)地將腹腔鏡技術的相關基礎內容通過線上與線下教程、模擬操作、理論測試、實踐考核等形式與美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證體系相結合，將腹腔鏡技術的系統(tǒng)培訓與資質認證進行了有效結合，從而保障了從事腹腔鏡手術醫(yī)師的醫(yī)療行為質量。而日本和韓國有專門的腹腔鏡結直腸手術培訓體系，并通過學會考核準入制度，每個學員通過培訓后必須將自己的未剪輯手術錄像給五個專家審核打分，合格才能取得證書。我國今后在繼續(xù)教育體系中就腹腔鏡基礎培訓加以系統(tǒng)化構建，從國家層面上將腹腔鏡外科基礎培訓納入?？漆t(yī)師的繼續(xù)教育范疇，具有迫切的現(xiàn)實意義。一方面，腹腔鏡結直腸手術技術隨著基礎培訓工作的廣泛開展而日趨成熟；另一方面，新的設備與技術已經(jīng)逐步涌現(xiàn)，包括3D、4K腹腔鏡[7]，熒光腹腔鏡等新的視覺系統(tǒng)[8-9]，經(jīng)肛、經(jīng)陰道等新的手術入路等[10-11]，使得腹腔鏡手術技術的外延不斷擴大，因此培訓體系中如何更好地順應學員能力提升的需求，同樣是今后培訓工作的重點。以微創(chuàng)結直腸外科領域近年的熱點技術TaTME為例，目前國內外均提出，在培訓和技術標準上要重視TaTME手術標準化，強調對于包括解剖、體位、器械、手術操作流程和標本質量在內的各項指標均應標準化，同時對于培訓工作同樣要建立標準化的體系，并開展“結構化”培訓?！吨蹦c癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》更是將建立全國性規(guī)范結構化培訓納入其中，其中包含TaTME相關技術細節(jié)及并發(fā)癥防治、開展條件、冰鮮尸體手術操作實踐和培訓效果評估等[12]。以此推動結直腸外科專科醫(yī)師在微創(chuàng)技術的能力建設方面獲得進一步提升。

6 結語和展望

2020年是不平凡的一年，新冠肺炎疫情給全球的社會、經(jīng)濟等方面都帶來了巨大的影響，學術交流活動因防疫要求而紛紛延期或暫停。初露頭角的網(wǎng)上手術直播與線上會議突然獲得巨大的推動，腹腔鏡手術所特有的可視化優(yōu)勢，使其線上的網(wǎng)絡授課與手術直播成為微創(chuàng)外科學術交流的一個重要形式。隨著新冠肺炎疫情的防控進入常態(tài)化，國內外人員及交通的往來在未來的一定時間內仍將受到較大的影響，人們會逐漸適應新的形勢，線上與線下的結合將成為主流的學術交流形式，各種資源將大量投入到新的技術形態(tài)中。雖然過去的培訓體系建設取得了巨大的成就，但展望未來，培訓活動的區(qū)域化線下交流、全球化線上直播、考核標準化將會成為新的發(fā)展方向，只有將腹腔鏡結直腸手術培訓納入結直腸外科?？苹囵B(yǎng)體系中，才能從根本上解決結直腸外科醫(yī)師的培訓問題，這有待于政府部門、學會、醫(yī)院、專家、社會資源等各方的共同努力。