胡志偉 吳繼敏 汪忠鎬

胃食管氣道反流性疾病(GARD)或胃食管氣道反流綜合征(GARS)的概念來(lái)源于胃食管反流病(GERD)，GARD的提出是基于14年來(lái)我國(guó)胃食管反流相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)GERD，特別是對(duì)GERD食管外癥狀的有效診治、多維度臨床實(shí)踐和研究[1-5]作出的總結(jié)。GARD被定義為消化道反流物(具有刺激性、腐蝕性和免疫原性)對(duì)食管和(或)氣道等反流通道的刺激和損傷所造成的不適癥狀、并發(fā)癥和(或)終末器官效應(yīng)的一種疾病，可表現(xiàn)為典型的反流燒心、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽(GERC)、反流性哮喘(GERA)、反流性喉痙攣和反流性誤吸等，癥狀可為偶發(fā)，也可頻繁或持續(xù)，并可引起反流相關(guān)炎癥、黏膜損傷、癌前病變甚至腫瘤[5-6]。

一、提高GARD的認(rèn)識(shí)水平

呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難(胸悶氣短、憋氣、窒息和喘息等)、咽部不適(咽部異物感、疼痛、燒灼感)及鼻炎(鼻塞、流涕、鼻后滴流)等，均是GARD的常見(jiàn)癥狀[7-10]。正因?yàn)槲甘彻芊戳鲗?dǎo)致的急、慢性呼吸道癥狀如此廣泛，故醫(yī)務(wù)工作者在診治患者呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)能夠考慮到胃食管反流是否為其病因，在懷疑胃食管反流可能是該呼吸道癥狀的病因時(shí)，應(yīng)采取進(jìn)一步的診斷措施，進(jìn)行積極的抗反流治療。然而，目前我國(guó)GARD醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和教育仍存在嚴(yán)重的缺失和失衡，患者甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，該病的識(shí)別率、檢查率、診斷率和根治率均較低，導(dǎo)致多數(shù)由胃食管反流引起的呼吸道癥狀被長(zhǎng)期漏診或誤診，整體診療水平較國(guó)外仍有較大差距。

二、普及專(zhuān)科檢查設(shè)備和培訓(xùn)

胃鏡、食管高分辨率測(cè)壓、反流監(jiān)測(cè)和上消化道造影是目前GARD的主要專(zhuān)科檢查手段，只有巧妙地應(yīng)用這些專(zhuān)科檢查組合才能全面而系統(tǒng)地反映患者的病理狀態(tài)。胃鏡和上消化道造影是多數(shù)醫(yī)療單位均具備的檢查手段。對(duì)于胃鏡檢查需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于GARD患者，除了需要評(píng)估其是否存在反流性食管炎及食管炎的嚴(yán)重程度，更重要的是要評(píng)估患者胃食管結(jié)合部(賁門(mén)和食管裂孔)的松弛程度以及不要漏診食管裂孔疝，因?yàn)槲甘彻芙Y(jié)合部的松弛程度和食管裂孔疝對(duì)于GARD的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及治療方式的選擇至關(guān)重要[11]。而方便易行的上消化道造影診斷食管裂孔疝的敏感度高，還可以很好地評(píng)估巨大食管裂孔疝的疝內(nèi)容物和食管形態(tài)，并且可以排除上消化道排空功能障礙[12]。如果熟練掌握好這兩項(xiàng)檢查手段，也能夠使大部分GARD患者得到確診(GARD患者的胃鏡食管炎檢出率約為35%，食管裂孔疝的檢出率約為40%～90%)[6,11]。另外，喉鏡是耳鼻喉科的常用工具，可用于評(píng)價(jià)咽喉炎特征和聲帶發(fā)音功能，以及發(fā)現(xiàn)咽喉部的其他病變。喉鏡下的反流體征評(píng)分量表和用于癥狀調(diào)查的反流癥狀指數(shù)量表常被用于初步診斷咽喉反流性疾病，若反流體征評(píng)分量表>13分和(或)反流癥狀指數(shù)量表>7分，可診斷為疑似咽喉反流性疾病。

遺憾的是，我國(guó)食管高分辨率測(cè)壓和反流監(jiān)測(cè)的普及率非常低，絕大多數(shù)單位沒(méi)有該檢查設(shè)備。即使有該設(shè)備，使用率也很低。其中的原因包括收費(fèi)政策不支持、費(fèi)用高、檢查不適感明顯、培訓(xùn)率低和GARD臨床工作開(kāi)展不足等。然而這兩項(xiàng)檢查，特別是反流監(jiān)測(cè)對(duì)于胃鏡檢查陰性(無(wú)食管炎、賁門(mén)無(wú)明顯松弛、無(wú)食管裂孔疝)、難治性GERD、不典型癥狀、GARD呼吸道癥狀的診斷至關(guān)重要[12-13]。目前較常用的反流監(jiān)測(cè)為24小時(shí)pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)，它能夠提供較全面的反流參數(shù)，包括酸反流、弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流、反流高度、癥狀相關(guān)性指數(shù)等參數(shù)。尤其是反流事件和發(fā)作性呼吸道癥狀的癥狀相關(guān)性指數(shù)可較為客觀地反映出反流事件與呼吸道癥狀的相關(guān)強(qiáng)度，為GARD呼吸道癥狀的診斷及后續(xù)抗反流手段的選擇提供重要依據(jù)。而24小時(shí)咽喉pH監(jiān)測(cè)能夠直接檢測(cè)出咽喉部酸性的霧化物，對(duì)咽喉反流的診斷有獨(dú)特價(jià)值。另外需要指出的是，反流監(jiān)測(cè)的結(jié)果受質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的洗脫程度、檢查當(dāng)天的疾病狀態(tài)、患者的配合程度、監(jiān)測(cè)設(shè)備的精準(zhǔn)度以及醫(yī)生對(duì)檢查報(bào)告的解讀能力等多種因素的影響，故應(yīng)大力加強(qiáng)反流監(jiān)測(cè)的研究和規(guī)范化培訓(xùn)，才能提高該檢查的診斷價(jià)值[14-15]。

痰液等分泌物中的胃蛋白酶監(jiān)測(cè)作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)于咽喉反流的診斷可能具有較好的應(yīng)用前景。然而，胃蛋白酶的取樣部位、取樣時(shí)機(jī)、取樣次數(shù)、檢測(cè)方法和濃度閾值等仍未確定，故該檢查的廣泛臨床應(yīng)用仍需時(shí)日[5,16]。

另外，PPI診斷性治療的作用應(yīng)得到重視和推廣。對(duì)伴有典型GERD癥狀的患者應(yīng)用PPI試驗(yàn)診斷其食管外癥狀已達(dá)成共識(shí)。PPI的診斷性治療要求應(yīng)用PPI藥物雙倍劑量至少8周，觀察目標(biāo)癥狀是否緩解50%以上[17]。然而，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的GARD常無(wú)反酸燒心等典型癥狀，我們認(rèn)為對(duì)于此類(lèi)患者PPI診斷性治療仍有重要意義。在內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測(cè)不能開(kāi)展時(shí)，PPI試驗(yàn)或診斷性治療成為大多數(shù)GARD患者的選擇[6]。近期，新型抑酸藥-鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(PCAB)的出現(xiàn)為診斷性治療提供了更多選擇。另外，為了最大限度地提高診治的成功率，有時(shí)需要優(yōu)化治療，并擇期行內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測(cè)[18-19]。

目前，對(duì)于GARD呼吸道癥狀的確診方法存在較多爭(zhēng)議，仍然缺乏更準(zhǔn)確的甄別GARD呼吸道癥狀的方法和工具，此類(lèi)方法和工具仍有待開(kāi)發(fā)。

三、完善、推廣和規(guī)范專(zhuān)科治療手段

GARD的呼吸道癥狀需要多個(gè)學(xué)科共同參與才能實(shí)現(xiàn)完整的診治過(guò)程。GARD的呼吸道癥狀往往首診于耳鼻喉科和呼吸科，檢查評(píng)估則需要在消化內(nèi)科，而階梯性治療應(yīng)在內(nèi)科和胃腸外科進(jìn)行。首診的呼吸科和耳鼻喉科醫(yī)師需要形成初步的診斷和治療方案，如果專(zhuān)科檢查排除了其他病因、治療效果不佳或GARD相關(guān)癥狀量表調(diào)查結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)考慮GARD診斷及進(jìn)行PPI試驗(yàn)性治療和(或)GARD客觀檢查。而在消化內(nèi)科和胃腸外科的檢查結(jié)果、診治過(guò)程及治療效果，需要反饋給所有參與診治的醫(yī)師，使參與診治的醫(yī)師最終獲得完整的診治經(jīng)驗(yàn)，學(xué)科間形成良性循環(huán)[5,16]。

GARD的診治需要多學(xué)科協(xié)作，特別是內(nèi)科和外科的緊密協(xié)作。目前，由于人們對(duì)GARD病因的認(rèn)識(shí)仍存在明顯不足，常常只專(zhuān)注于通過(guò)抑酸治療控制反流癥狀和食管炎，卻忽略了導(dǎo)致反流性疾病的解剖學(xué)病因——不可逆性賁門(mén)松弛和食管裂孔疝，而解決賁門(mén)松弛和食管裂孔疝就必須有外科的參與。我們?cè)谕茝VGARD診治方案的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有些單位內(nèi)科很積極努力，但當(dāng)患者需要外科治療才能達(dá)到最佳療效時(shí)，卻缺乏外科的技術(shù)支持。反之，有些單位的外科想積極開(kāi)展抗反流手術(shù)治療，但缺乏內(nèi)科的術(shù)前評(píng)估和前期藥物治療支持。像這種嚴(yán)重“偏科”的單位很難達(dá)到GARD的最佳診治效果，而內(nèi)科和外科之間協(xié)作良好的醫(yī)療中心則成績(jī)斐然。另外一個(gè)解決方案就是建立胃食管反流學(xué)科和專(zhuān)科，將GARD患者招募至一個(gè)“終點(diǎn)站”，在一個(gè)科室完成完整的篩查、檢查和治療(內(nèi)科+外科)，減少患者在不同科室之間流轉(zhuǎn)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，如本中心，這種模式值得推廣。

多數(shù)GARD患者通過(guò)內(nèi)科治療可取得滿意的療效，然而仍有大量患者無(wú)法擺脫藥物治療或藥物治療效果不充分或有藥物不良反應(yīng)，只有通過(guò)內(nèi)鏡下治療或腹腔鏡手術(shù)修復(fù)胃食管結(jié)合部的抗反流結(jié)構(gòu)和功能才能從病因上徹底控制GARD。內(nèi)鏡下治療(無(wú)裂孔疝)和腹腔鏡手術(shù)的治療指征包括：(1)內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥物不能控制的嚴(yán)重癥狀或存在不能耐受的藥物不良反應(yīng)。(2)藥物治療有效但需要長(zhǎng)期維持治療，包括要求改善生活質(zhì)量、不愿長(zhǎng)期服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大的患者。(3)GERD并發(fā)癥：重度食管炎患者通常合并食管裂孔疝，需要長(zhǎng)期藥物維持治療。(4)存在明顯反流相關(guān)癥狀和疝相關(guān)癥狀的食管裂孔疝。(5)有慢性或復(fù)發(fā)性食管外癥狀和并發(fā)癥，包括GERA、GERC、耳鼻咽喉癥狀、喉痙攣和誤吸等[20]。尤其是當(dāng)患者的GARD相關(guān)呼吸道癥狀嚴(yán)重、遷延不愈乃至危及生命時(shí)，可通過(guò)修復(fù)胃食管結(jié)合部抗反流結(jié)構(gòu)和功能徹底控制所有形式的反流而獲得最佳療效[7,21-22]。術(shù)前評(píng)估證實(shí)存在典型反流癥狀、有客觀反流證據(jù)(反流監(jiān)測(cè)陽(yáng)性、糜爛性食管炎和食管裂孔疝)以及PPI治療有效的患者可能是手術(shù)治療的合適患者[5,12,23]。

四、重視GARD典型癥狀的詳細(xì)調(diào)查

燒心指胸骨后燒灼感，反流定義為胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)，燒心和反流是GARD最常見(jiàn)的典型癥狀，而反流癥狀中以反酸最為典型。具有典型癥狀患者的反流問(wèn)卷診斷價(jià)值高于非典型癥狀患者[24]。根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GARD，相關(guān)反流問(wèn)卷可作為GARD診斷的輔助工具[19]。如果患者的癥狀有以下特點(diǎn)，則可增強(qiáng)確診GARD的信心[5]：(1)存在典型的燒心和(或)反酸癥狀；(2)餐后、飽餐、進(jìn)食不當(dāng)或飲酒導(dǎo)致規(guī)律性癥狀發(fā)作或加重；(3)平躺或彎腰等動(dòng)作可誘發(fā)癥狀；(4)感知到反流物快速流動(dòng)至咽喉、口腔、鼻腔或氣管，甚至排出體外；(5)反復(fù)感知到反流物刺激或吸入誘發(fā)的咳嗽、喘息或喉痙攣發(fā)作；(6)因避免飲食、體位變化和活動(dòng)等誘發(fā)因素，癥狀發(fā)作可減少，程度可減輕。故臨床醫(yī)生不要過(guò)分依賴(lài)客觀檢查，還應(yīng)該對(duì)于懷疑是GARD呼吸道癥狀的患者進(jìn)行全面而詳細(xì)的癥狀調(diào)查，重點(diǎn)了解患者是否存在較為頻繁而典型的燒心和反酸癥狀及其癥狀的發(fā)作特點(diǎn)。

研究表明，合并頻繁而典型GARD癥狀(反酸、燒心等)和客觀GARD證據(jù)(食管炎、pH阻抗陽(yáng)性、食管裂孔疝、反流-呼吸道癥狀相關(guān)性陽(yáng)性等)可增強(qiáng)反流性咳嗽、反流性哮喘和反流性咽喉炎診治的信心[25-26]。本中心對(duì)慢性咳嗽患者抗反流手術(shù)療效的研究結(jié)果亦顯示，典型癥狀(燒心和反流)特別是反流癥狀對(duì)慢性咳嗽的抗反流治療反應(yīng)具有良好的預(yù)測(cè)能力[8]。

另外需要指出的是，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的GARD患者常無(wú)反酸、燒心等典型反流癥狀，容易被忽略和漏診，并且內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測(cè)對(duì)此類(lèi)患者不敏感，診斷效力有限。因此，PPI試驗(yàn)或診斷性治療可作為此類(lèi)患者的選擇。為了最大限度地提高診療成功率，需要注意優(yōu)化治療及多次內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測(cè)以尋求證據(jù)[5,18]。

五、小結(jié)

我國(guó)GARD人群的基數(shù)巨大，危害顯著，但識(shí)別率、就診率、診斷率和治療率明顯不足。只有不斷為患者和醫(yī)務(wù)工作者做好GARD醫(yī)學(xué)知識(shí)普及，增強(qiáng)GARD專(zhuān)科檢查和治療方法的普及和規(guī)范化培訓(xùn)，才能不斷滿足人們對(duì)提高生活質(zhì)量、避免出現(xiàn)嚴(yán)重GARD并發(fā)癥的巨大需求。