翟忠昌，劉玉娥，楊林杰，劉興紅，王慧華，侯凱

（1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州434023；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科，湖北 武漢430022；3.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢430023）

連續(xù)血流左心室輔助裝置是利用泵血裝置驅(qū)動(dòng)左心室血液流入主動(dòng)脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[1]。 對(duì)于心力衰竭的患者，植入連續(xù)血流左心室輔助裝置被認(rèn)為是減輕癥狀負(fù)擔(dān)， 增加功能狀態(tài)并改善生活質(zhì)量的有效療法，通常用于移植的橋梁；但不適合心臟移植的終末期患者，植入該裝置是最佳治療方案，直至死亡[2]。 隨著心力衰竭患者的逐年增加，近十年其植入人數(shù)顯著增加[3]，但在我國該技術(shù)尚處在臨床試驗(yàn)階段，鮮有相關(guān)護(hù)理報(bào)道。 我科作為國內(nèi)3 家機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)之一，2018 年10 月—2020 年1 月共開展6 例此類手術(shù)， 經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，5 例患者康復(fù)出院，持續(xù)隨訪生存質(zhì)量良好，1 例患者因術(shù)后低心排、感染性休克于術(shù)后17 d 死亡。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6 例患者，其中男3 例，體質(zhì)量分別為106、105、103 kg；女3 例，體質(zhì)量分別為46、62、55 kg。 年齡18～38 個(gè)月，中位數(shù)35 個(gè)月；術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)19%～30%（中位數(shù)21%）；術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓28～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。6 例患者均診斷為終末期心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅳ級(jí)（NHYA 分級(jí)），短時(shí)間內(nèi)保守治療效果不佳，其中3 例男性患者體質(zhì)量過大， 匹配移植供體十分困難；3 例女性患者群體反應(yīng)性抗體均大于80%，心臟移植術(shù)后極易發(fā)生排斥反應(yīng)。 主治醫(yī)生與6 例患者溝通后均表示接受植入連續(xù)血流左心室輔助裝置。

1.2 手術(shù)方法 6 例患者均在低溫麻醉下胸骨正中切口20 cm； 患者全身肝素化體外循環(huán)建立后阻斷主動(dòng)脈， 經(jīng)主動(dòng)脈根部灌4∶1 冷血停跳液使心臟停跳后行連續(xù)血流左心室輔助裝置植入術(shù)。術(shù)畢，輔助裝置開始運(yùn)轉(zhuǎn)，根據(jù)漂浮導(dǎo)管結(jié)果校正流量，根據(jù)食道超聲結(jié)果校正轉(zhuǎn)速。 手術(shù)時(shí)長338～435 min。

1.3 結(jié)果 本組6 例患者均手術(shù)成功返回監(jiān)護(hù)室，術(shù)后機(jī)械輔助通氣20～412 h；術(shù)后在院時(shí)間17～125 d；5 例患者出院后3 個(gè)月復(fù)查超聲左心室射血分?jǐn)?shù)58%～68%。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和護(hù)理

2.1.1 預(yù)防右心衰竭 連續(xù)血流左心室輔助裝置植入患者體內(nèi)后，左心室只需部分做功甚至不做功，此時(shí)右心的負(fù)荷很重，需嚴(yán)密監(jiān)測右心功能，保障患者右心功能良好。術(shù)后早期嚴(yán)格控制出入量，做到量出為入，嚴(yán)密監(jiān)測患者中心靜脈壓和尿量，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；維持患者尿量在1.5～2.0 mL/（h·kg）。 其中5 例患者術(shù)后尿量偏少，遵醫(yī)囑予呋塞米10 mg 靜推3 次/d 后，尿量正常；1 例術(shù)中無尿立即行床旁腎臟替代治療于術(shù)后7 d腎功能恢復(fù)。 肺動(dòng)脈高壓易導(dǎo)致患者植入術(shù)后發(fā)生急性右心衰竭。 本組患者術(shù)前均有中至重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后立即予以一氧化氮吸入、前列地爾注射液持續(xù)泵入，通過漂浮導(dǎo)管嚴(yán)密監(jiān)測患者肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔壓的實(shí)時(shí)變化，6 例患者術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓控制在17～25 mmHg。

2.1.2 血壓管理 連續(xù)血流左心室輔助裝置植入后患者平均動(dòng)脈壓需維持在80～85 mmHg， 血壓高可能導(dǎo)致受者血栓形成，胃腸道出血或腦卒中，危及患者生命[4]。術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測。本組患者術(shù)后血壓偏低，波動(dòng)在53～65 mmHg，予以多巴胺、去甲腎上腺素泵入維持血壓， 循環(huán)穩(wěn)定后患者血壓逐漸上升，待血壓升至目標(biāo)值逐漸減正性肌力藥物泵入速度并加用硝酸甘油和硝普鈉降血壓。 5 例患者術(shù)后心功能恢復(fù)，術(shù)后1 月后平均動(dòng)脈壓在95～105 mmHg，遵囑予口服降壓藥后血壓維持在目標(biāo)值。

2.1.3 關(guān)注心律失常 心律失常是連續(xù)血流左心室輔助裝置術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一， 可能與術(shù)后體內(nèi)有金屬異物刺激心肌有關(guān)[5]。 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心律變化，及時(shí)關(guān)注電解質(zhì)，每天行床邊心電圖檢查。 本組患者術(shù)后早期均出現(xiàn)心律失常， 其中以室性早搏和室性二聯(lián)律多見， 遵囑予利多卡因靜推和可達(dá)龍泵入后緩解。

2.2 抗凝管理 裝置植入患者體內(nèi)后有金屬異物需要抗凝治療，以預(yù)防血栓栓塞事件。同時(shí)抗凝和抗血小板治療的強(qiáng)度必須平衡患者的出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。 待術(shù)后病情平穩(wěn)，引流量每日減少至50 mL 時(shí)開始使用肝素抗凝，并維持全血激活時(shí)間在160～180 s，肝素使用后若引流量無明顯增加趨勢時(shí)序貫華法林口服，術(shù)后第3-第5 天開始，1 次/d，每次3 mg。每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （International Normalized Ratio，INR），達(dá)到2.0～3.0 后停用肝素。抗凝期間，責(zé)任護(hù)士每班觀察患者有無牙齦、皮膚、黏膜、黑便及月經(jīng)量過多等出血傾向。 1 例患者住院期間出現(xiàn)大便正常但潛血陽性，考慮消化道少量出血，基于INR在目標(biāo)值范圍內(nèi)， 遵醫(yī)囑繼續(xù)抗凝治療并加用奧美拉唑抑制胃酸分泌。 每班護(hù)士嚴(yán)密觀察該患者的血壓及脈搏，有無腹痛、乏力以及大便顏色、性狀等，發(fā)現(xiàn)出血或潛在出血癥狀時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理， 該患者在調(diào)整抗凝劑量、禁食、抑制胃酸分泌等處理后多次復(fù)查大便潛血為陰性。 華法林是維生素K 拮抗劑，受飲食影響。 護(hù)士予加強(qiáng)健康教育：服藥期間減少食用菠菜、番茄、豬肝等富含維生素的食物。 華法林與部分藥物存在協(xié)同或拮抗作用， 增加或減弱抗凝效果，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不得擅自改變抗凝劑量。每班嚴(yán)密觀察患者有無意識(shí)障礙、昏迷等腦卒中的表現(xiàn)， 本組1 例患者術(shù)后并發(fā)一過性意識(shí)喪失，約2 s 后自行轉(zhuǎn)歸，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診輔以CT 檢查排除腦卒中考慮體位突然改變所致。

2.3 經(jīng)皮泵纜線的護(hù)理 經(jīng)皮泵纜線是連接患者體內(nèi)血泵和體外控制器的一根不可單獨(dú)更換的電纜線，固定在鎖骨中線與臍水平線的交界處。保持泵纜出口皮膚及傷口干燥， 無感染和泵纜穩(wěn)固不牽拉傷口是保證體內(nèi)血泵正常運(yùn)行的關(guān)鍵[6]。 措施如下：（1）泵纜線出口處傷口的護(hù)理：保持傷口周圍皮膚清潔干燥，每日觀察傷口有無出血、滲液、紅腫等并發(fā)癥，消毒后更換無菌敷料，拍照存檔并記錄。（2）泵纜線的固定及維護(hù)： 本組患者使用國內(nèi)2 家公司的不同產(chǎn)品， 泵纜線體外長度約0.5～1.5 m。 術(shù)后2～3 d待患者在床上或下床活動(dòng)時(shí)用思樂扣將泵纜線固定在合理位置， 以保證患者泵纜線出口處傷口及周圍皮膚不受牽拉和穩(wěn)固為前提。 泵纜較短產(chǎn)品只固定在患者腹前， 泵纜較長時(shí)從背后穿過， 以傷口為中心，將泵纜順時(shí)針環(huán)繞患者腹部一周呈“J”型擺放，擺放好后用思樂扣以固定豬尾巴導(dǎo)管的方式固定泵纜線， 同時(shí)背后用外置帶包裹固定避免背后皮膚壓力性損傷。3 例女性患者皮下脂肪較少，每班觀察皮膚受壓情況，未發(fā)生皮膚問題。指導(dǎo)患者避免尖銳物品、火種、高熱物品碰觸泵纜線，以免造成泵纜線損害危及生命。

2.4 體外控制器的自我管理 體外控制器是調(diào)節(jié)和反饋體內(nèi)血泵運(yùn)行情況的控制設(shè)備， 可保證體內(nèi)血泵的正常運(yùn)行，維持生命安全。術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)控制器的使用及報(bào)警處理、 電池更換等簡單操作。住院期間，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬解釋控制器與血泵的工作原理， 指導(dǎo)患者及家屬知曉報(bào)警狀態(tài)并正確及時(shí)處理， 如電池欄顏色由綠色變?yōu)榧t色表示電量小于10%需及時(shí)更換電池； 電源切斷是血泵停止運(yùn)行的最大風(fēng)險(xiǎn)因素， 需向患者及家屬演示電池的更換手法。 告知患者兩款設(shè)備均可同時(shí)容納2塊電池且互不影響且可做到無縫切換， 最大程度保證了控制器的運(yùn)行安全，不必過于擔(dān)心。指導(dǎo)患者洗浴時(shí)只可擦拭或淋浴身體且必須要用專用透明防水敷貼完全覆蓋泵纜處傷口和防水罩罩住控制器以免傷口感染和控制器損壞。 指導(dǎo)患者及家屬每日檢查控制器的各項(xiàng)參數(shù)如血液泵轉(zhuǎn)數(shù)、流量、控制器的耗電量等并準(zhǔn)確填寫檢查記錄本。 患者及家屬對(duì)控制器的使用及報(bào)警處理、電池更換、維護(hù)必須在出院前考核通過才能出院， 本組出院患者及家屬出院前均通過了專業(yè)考核。

2.5 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 連續(xù)血流左心室輔助裝置植入后，患者機(jī)體功能能力得到改善，但長期輔助治療的患者機(jī)體功能仍下降。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心衰患者的功能能力和生活質(zhì)量，并可為接受輔助裝置治療的患者帶來更多益處[7]。 本組有3 例患者術(shù)前體質(zhì)量均在100 kg 以上，積極康復(fù)訓(xùn)練，體質(zhì)量合理減負(fù)，對(duì)患者減少心肌耗氧量，增加患者耐力，穩(wěn)定體內(nèi)血泵流量具有很大幫助。 術(shù)后待生命體征穩(wěn)定后聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)師為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。 基本流程如下：（1）耐力訓(xùn)練。 早期臥床時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者變換體位、翻身等，幫助其活動(dòng)上下肢；生命體征穩(wěn)定后先床邊靜坐逐漸過渡至下床、室內(nèi)行走、病房走廊行走、上下樓梯，視患者活動(dòng)情況逐漸增加耐力訓(xùn)練強(qiáng)度。 （2）抗阻訓(xùn)練。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者主動(dòng)勾腳背、高抬腿，逐漸過渡至踏車、彈力帶等抗阻運(yùn)動(dòng)。 根據(jù)目標(biāo)心率=（220-年齡-靜息心率）×55%+靜息心率調(diào)整踏車等抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度。 每次踏車運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行5 min 深蹲抬起熱身訓(xùn)練，每周2 次，每次15 min。 （3）自由練習(xí)。 指導(dǎo)患者在無醫(yī)護(hù)人員在場時(shí)仍需進(jìn)行無危險(xiǎn)的自由練習(xí)，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等簡單操作，提高患者自身的平衡性和協(xié)調(diào)性。 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)若心率超過目標(biāo)心率，收縮血壓突然增高＞35 mmHg 或降低＞15 mmHg，或者出現(xiàn)呼吸困難、大汗、胸悶等異常癥狀立即停止訓(xùn)練并更改訓(xùn)練計(jì)劃。 5 例患者住院期間均接受了不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，出院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min 步行試驗(yàn)等指標(biāo)較訓(xùn)練前有大幅提升，其中2 例患者術(shù)前無法行走，出院時(shí)6 min 步行試驗(yàn)可達(dá)500 m，3 例超重患者體質(zhì)量下降均超過20 kg。 隨訪5 例患者出院后仍堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，自訴訓(xùn)練過程中未出現(xiàn)不適情況。

2.6 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理可以緩解患者的焦慮、恐懼、疼痛等不適，降低患者譫妄的發(fā)生率[8]。 患者的躁動(dòng)和不配合會(huì)導(dǎo)致血泵的不穩(wěn)定，影響血泵性能，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮泵纜線脫出，危及患者生命；同時(shí)也會(huì)增加住院時(shí)間、感染的概率和護(hù)理工作量。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的焦慮、 恐懼和傷口疼痛， 均使用Ramsay 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分表對(duì)本組患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，其中2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度[9]。 管床護(hù)士每班評(píng)估2 次患者鎮(zhèn)靜情況，若有侵入性操作或使用鎮(zhèn)靜藥后再次評(píng)估，使Ramsay 評(píng)分維持在2～4 分，保證患者處于舒適狀態(tài)，利于臨床工作開展及患者恢復(fù)。 本組1 例患者在監(jiān)護(hù)室期間出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，Ramsay 評(píng)分為1 分，予以保護(hù)性約束及鹽酸右美托咪定和咪達(dá)唑侖小劑量持續(xù)泵入，2 d 后好轉(zhuǎn)。 夜間時(shí)為降低睡眠剝奪發(fā)生率，本組患者均預(yù)防性應(yīng)用小劑量鹽酸右美托咪定保證睡眠。 本組患者未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度的狀況。