楊亞珍 劉玲

作者單位：310007 杭州市中醫(yī)院

尿濁，以小便混濁不清，白如泔漿，排尿時并無疼痛為主證，據(jù)尿色可分赤、白濁?，F(xiàn)代醫(yī)學的乳糜尿、磷酸鹽尿及泌尿系統(tǒng)結核、腫瘤等引起小便混濁、白如泔漿等表現(xiàn)者，均屬本病范疇。中醫(yī)認為尿濁多系飲食肥甘厚味，釀生濕熱，或病后濕熱余邪未清，蓄在下焦，清濁相干而成，病延日久，則脾腎兩傷，脾虛氣陷，腎虛失攝，不能制約脂液，精微脂液下流所致。病初多為實證，以清熱利濕為先，久病多虛，宜健脾益氣、填補脾腎，清補兼顧［1］。但治療總以推察病機，并不拘泥于一途一治，筆者治療尿濁一例，另辟他徑，療效較佳，現(xiàn)報道如下。

1 病案舉例

患者，男，75歲。2015年7月12日初診：自訴反復尿色白濁半年余，后半夜1～4點多發(fā)，偶呈血性，見淡紅色凝塊排出，間隔數(shù)日反復出現(xiàn)，無排尿淋漓澀痛之感，起初未重視，亦未延醫(yī)診治。2個月前癥狀加重，尿色渾濁無間歇，曾多方輾轉求醫(yī)，尿常規(guī)檢查示尿蛋白+～++，紅細胞++～++++，白細胞陰性，潔尿培養(yǎng)陰性，尿找脫落細胞可見較多炎癥細胞，乳糜定性陽性，血未找到微絲蚴，曾考慮“乳糜尿，泌尿系感染”，與抗菌西藥治療罔效，并疊飲中藥八正散、萆薢分清飲、六味地黃湯、縮泉丸等，亦無寸功?？淘\：患者神色無殊，但有形銷，尿色白濁，容器四旁及底部有白色結晶狀物沉積，聞之無異味，問之則有小溲時伴少腹脹感，余無痛苦，舌淡，苔薄，左關脈弦細，尺脈沉。初投以柴胡疏肝散加縮泉丸，并佐萹蓄、萆薢等清熱利濕之劑，不效。故急予補肺腎、斂肝疏肝法治療。擬方如下：柴胡10 g、 陳皮6 g、 白芍10 g 、百合10 g、 生熟地各30 g、天麥冬各10g、山藥15 g、 烏藥6 g、 益智仁10 g，5劑。藥后，尿濁出現(xiàn)頻率減至3～4日一發(fā)，效不更方，守方并加水陸二仙丹以增澀精止遺之功。一月余后未再有尿色白濁，復查尿檢陰性，隨訪半年病無反復。

2 討論

《景岳全書》云：“有濁在尿者，其色如泔漿”，而《萬病回春》則進一步將濁以赤、白分，“濁者，小便去濁也。有赤濁、有白濁，其狀漩面如油光彩不定，漩腳澄下凝如膏糊，小便如米泔者，如粉糊者，如赤膿者，皆是濕熱內傷，又腎經(jīng)虛損而成濁也?！惫誓驖嶙C治或以清利、或以扶正，或清補兼施為主，亦有從中焦論治者［2］。該例患者屬現(xiàn)代醫(yī)學之“乳糜尿”，除藥物治療外，亦可予腎蒂淋巴管結扎術和淋巴管靜脈吻合術等手術治療［3］，或可選擇體外沖擊波等較少見的治療方式［4］。中醫(yī)藥治療予清補諸法無效，久治不愈，但因年老，仍要求藥物保守治療。思該患者乃冬春發(fā)病，春夏之交加重，正乃厥陰風木初動及方盛之季，而平素夜間1～4點多發(fā)，亦為肝經(jīng)當令之時，肝應東方甲乙，于卦為震，于象為雷，而腎應北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，若肝經(jīng)風木過旺，則使雷不藏澤中，致有飛騰之龍，使腎失封藏，臨證可見尿濁、遺精等，故以二地、二冬滋腎水以涵肝木，百合、麥冬佐肺金以斂肝氣，少加陳皮、柴胡、芍藥養(yǎng)肝柔肝之劑，并予縮泉丸加強溫腎固攝。木不病風，木升金降，水升火降，五行成圓，是以不病。吾索前醫(yī)處方，窺失治原因，防重蹈歧路，并結合患者發(fā)病特點，辨證施治，方獲良效。提示臨證當重視前人經(jīng)驗，除常法治療外，萬不可忽視整體性及辨證性思維。筆者初治尿濁，驗尚欠豐，結合本例臨床診治，略抒管見。

2.1 中醫(yī)“辨證”首當“辨病” 中醫(yī)強調“辨證論治”，認為“辨證”是“論治”的核心，但“證”僅為疾病發(fā)展過程中的某一階段的整體概括，是實時的、動態(tài)的，而“辨病”則有助于對疾病進行靜態(tài)的、連續(xù)的把握。如本例尿液白濁，若不先明病屬為何，是乳糜尿？腫瘤？還是結核？是為膏淋？尿濁？抑或精濁？而空論濕熱或脾腎虧虛，即如虛實明辨，亦僅得一隅，若病起突然，證候忽變，遣方用藥必隨之調整，則西醫(yī)輩當復有“中醫(yī)乃意”之慨。

2.2 中醫(yī)辨病辨證亦可結合現(xiàn)代診療技術 本例西醫(yī)診斷為“乳糜尿”，且有臨床檢驗結果的支持，證據(jù)客觀確鑿。從中醫(yī)辨病辨證上，僅尿色白濁尚算確證。中醫(yī)古籍對白濁的記載，可上溯《素問·至真要大論篇第七十四》：“甚則下白溺白”，其有多處論述其成因：“水液混濁，皆屬于熱” “中氣不足，則溲便為之變”。后世醫(yī)書對“濁”和“淋”多分別敘述，但仍有濁、淋不分者，如汪讱庵認為“便濁即是膏淋”，甚則有溺精不辨者，如李士材曰：“赤白濁，按經(jīng)文前哲所論，而知濁病即精病，非溺病也”。前賢尚不能正確辨病，況乎后學者，且辨病為綱，辨證為目，綱且不張，何論舉目？中醫(yī)辨病辨證是否能如西醫(yī)一樣言之鑿鑿，而證之確確？本例患者臨床表現(xiàn)為小便混濁，而無排尿淋漓澀痛，且現(xiàn)代檢驗結果提示尿白細胞陰性，潔尿培養(yǎng)提示未見細菌生長，當為尿濁無疑，而非陸淵雷所說：“膏淋即是現(xiàn)在的乳糜尿”。且參之現(xiàn)代醫(yī)學，部分乳糜尿系班氏血絲蟲成蟲進入淋巴管，阻塞腎系淋巴管，造成淋巴管回流不暢，淋巴管壁脆弱、破裂，乳糜進入輸尿管、膀胱所致，淮安名醫(yī)王紹和認為此與中醫(yī)絡脈瘀阻病機暗合，故遵“絡與孫脈俱輸于經(jīng)，血與氣并”之說，從氣血經(jīng)絡論治，以通經(jīng)活絡、化瘀和血為根本法治療乳糜尿以取效。故臨證若能結合現(xiàn)代診療技術，中西匯通，中醫(yī)辨病辨證能有一定之論亦未可知。

2.3 中醫(yī)辨證需重視象思維 “辨證施治”及“整體觀念” 一向被認為是中醫(yī)的特色和精華，但其本在于象思維。王永炎院士認為“以象為素，以素為候，以候為證，據(jù)證言病，病癥結合，方證相應” 的中醫(yī)臨床診療路徑，其核心就是象思維［5］。《周易·系辭上傳》言：“圣人有以見天下之賾，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象?！?中醫(yī)亦正是法《周易》之象理，而有陰陽五行，又在陰陽五行理論的指導下，對長期積累的生理、病理資料運用取象類比思維分析，而有獨特的藏象學說，進而依天象、卦象、脈象、舌象、聲象等象的一致性，獲得表象與抽象的表達配匹，進而類推人體內在的生理情況和病理變化的深層關系及內涵。因此，中醫(yī)的診療過程首先是據(jù)象辨證，如本例患者，不僅四診合參以取象，且結合患者病發(fā)時間，關注象的變化，重視“觀物取象”及對象的體悟，從而獲得啟發(fā)，開拓診療思路，提示中醫(yī)辨證論治中不可忽視象思維。