張亞，張慧，趙靖宇，董艷紅

患者，女，66歲，文盲，主因記憶障礙伴反應(yīng)遲鈍1 d入院?；颊呷朐呵? d出現(xiàn)近事遺忘，不伴有精神異常，無發(fā)熱及二便異常。既往高血壓病史30余年，腦梗死病史3年余，未遺留明顯后遺癥。入院查體：T 36.5℃，P 82次/min，R 19次/min，BP 142/80 mmHg。神志清楚，言語流利，反應(yīng)遲鈍，記憶力、計算力、理解力、定向力差，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，示齒、伸舌居中，四肢肌力及肌張力正常，共濟檢查穩(wěn)準，右側(cè)肢體針刺痛覺稍減退，雙側(cè)腱反射一致對稱，雙側(cè)病理征未引出。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分1分，簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分9分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分9分。實驗室檢查：血Na 133 mmol/L，Hcy 18.4 μmol/L，HbA1c6.3%，PT 9.7 s。頭顱MR示胼胝體膝部及穹窿柱可見小片狀T1稍低、T2稍高、FLAIR高信號影、 DWI高信號影,雙側(cè)大腦后動脈P2段可見局限性狹窄；頭顱CT灌注成像示胼胝體膝部及穹窿柱片狀灌注減低區(qū)；頸部血管彩色超聲示雙側(cè)頸動脈球部斑塊形成伴狹窄。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為穹窿柱腦梗死，入院給予改善認知狀態(tài)、活血化瘀、促進側(cè)支循環(huán)建立、降脂固斑、抗血小板聚集、改善腦代謝等治療。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后3周復(fù)診，MMSE評分18分。隨訪1年患者一般狀態(tài)可，未遺留明顯的記憶障礙，可正常生活。

討 論穹窿柱梗死是一種特殊類型的腦梗死，以記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)，多不伴明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。穹窿柱梗死的病因多為穿支動脈病變，也可見于前交通動脈瘤夾閉術(shù)及栓塞術(shù)后、穹窿淋巴瘤及動脈炎[1]。穹窿是Papez環(huán)路中重要的組成部分，其在記憶的形成和加工鞏固過程中起重要的作用，因此，穹窿的損傷會導(dǎo)致不同程度的記憶障礙和高級神經(jīng)活動的異常。目前認為穹窿柱梗死的主要責任血管為胼胝體下動脈(subcallosal artery，ScA)，其主要供血區(qū)域為胼胝體下部、雙側(cè)穹窿柱和胼胝體膝部。除ScA外，還有學(xué)者認為穹窿的血供也可來自大腦后動脈的后脈絡(luò)膜動脈[2]，目前仍需更多的臨床病例來佐證。

穹窿柱梗死臨床表現(xiàn)無特異性，常見首發(fā)癥狀為記憶障礙，最常見為順行性遺忘，也可表現(xiàn)為逆行性遺忘、人格改變、柯薩科夫綜合征、短暫性全面遺忘癥、遺忘性失語、注意力不集中、虛構(gòu)、執(zhí)行功能障礙、精神運動抑制等[3-5]，但臨床較為少見。穹窿柱具有體積小、靠近腦室、少發(fā)梗死等特點，且其梗死無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，患者主訴癥狀少，因此需要客觀影像學(xué)檢查輔助診斷，在磁共振DWI和FLAIR像上很容易發(fā)現(xiàn)病灶，但常規(guī)的MR檢查甚至腦血管造影很難發(fā)現(xiàn)責任血管病灶，因此，在臨床工作中，穹窿柱梗死主要依靠患者癥狀、頭顱MR和認知量表來診斷。目前穹窿柱梗死尚無特殊的治療方案，多按照一般急性腦梗死治療，經(jīng)治療后患者預(yù)后良好，部分患者可遺留輕度的認知障礙，可以通過規(guī)范的認知功能訓(xùn)練進行改善。

通過本病例分析，臨床經(jīng)驗不足很容易導(dǎo)致誤診及漏診而延誤治療，錯過最佳治療時機。因此，臨床上以記憶障礙就診的患者應(yīng)考慮到本病的可能，并及時完善頭顱MR，以早期診斷、早期治療，為患者更好的預(yù)后爭取時間。