王鴿，繆黃泰，周璨，趙冠棋，聶紹平

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection ，AAD)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)都是急診科需要快速診斷和治療的危重疾病。AAD是一種極具挑戰(zhàn)的臨床急癥，盡管目前在診斷和外科治療技術(shù)方面取得了進(jìn)步，但其手術(shù)病死率仍然很高。 研究顯示，在過去的10年中，其住院病死率約為22%[1]。AMI是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種嚴(yán)重類型，其致死致殘率高，盡管目前介入和藥物治療均已取得進(jìn)展，但研究表明，過去10年內(nèi)我國(guó)急性心肌梗死病死率仍呈上升趨勢(shì)[2]。由于AAD和AMI危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)均相似，因此臨床上快速鑒別診斷這2種疾病仍然是一大難題。然而，AAD與AMI同時(shí)發(fā)生則是一種罕見且極其嚴(yán)重的病癥。據(jù)估計(jì)，3%～7%的AAD合并AMI[3]，且大多發(fā)生在Stanford A型夾層。因此，明確AAD合并AMI患者的臨床特征及診療方法對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)總結(jié)AAD合并AMI患者的臨床特征和診療方法及其預(yù)后，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基礎(chǔ)資料 2008年10月—2019年12月北京安貞醫(yī)院冠心病中心明確診斷為主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死患者68例，男57例，女11例；年齡 20～79(50.5±12.1)歲；BMI 16.5～37.0(25.4±4.2)kg/m2；收縮壓70～178(122.5±19.6)mmHg，舒張壓35～106(71.0±14.4)mmHg ;Stanford分型：A型67例，B型1例；合并ST段抬高型心肌梗死53例，非ST段抬高型心肌梗死15例；基礎(chǔ)疾病：高血壓 51例，糖尿病6例，腎病13例；從發(fā)病至就診時(shí)間：<24 h 39例，24～48 h 10例，>2 d～1周8例，>1周～1個(gè)月8例，>1個(gè)月3例。

1.2 臨床特征

1.2.1 胸痛： 30例(44.1%)，男27例，女3例，年齡26～79(51.6±11.8)歲，BMI 17.36～32.65(24.8±3.9)kg/m2。 患者多是合并A2或A3型主動(dòng)脈夾層。合并高血壓22例，糖尿病4例，高脂血癥6例，有吸煙史17例，5例有伴隨癥狀，其中伴頭暈、雙上肢麻木1例，伴嘔吐1例，伴胸悶3例。

1.2.2 胸背痛： 28例(41.2%)，男23例，女5例，年齡20～70(47.5±12.7)歲，BMI 18.52～37.04(26.8±4.3)kg/m2；合并高血壓21例，糖尿病2例，高脂血癥3例，馬凡綜合征1例，有吸煙史18例；伴隨癥狀5例：伴頸部悶痛1例，伴頭暈、胸悶、黑懵1例，伴左下肢麻木2例，伴左眼一過性失明、左下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙及意識(shí)喪失、大小便失禁1例。

1.2.3 其他：腹痛3例(4.4%)，其中伴突發(fā)意識(shí)喪失1例；背痛2例(2.9%)，其中伴胸悶憋氣1例，伴暈厥、一過性尿失禁1例；胸悶2例(2.9%)；右側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)障礙1例(1.5%)；暈厥1例(1.5%)；胸背部不適1例(1.5%)，隨后出現(xiàn)暈厥，左下肢麻木。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后所有患者立即完善肌鈣蛋白I、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、生化檢查。其中肌鈣蛋白I中位數(shù)10.0(0.5～23.5)ng/L，D-二聚體52～51 966(4 827.2 ± 9 179.7)ng/ml，C反應(yīng)蛋白0.97～174.76(39.82±34.73)mg/L；白細(xì)胞4.22～52.7(12.50 ± 5.87)×109/L， 紅細(xì)胞 1.96～5.49(4.25±0.69)×1012/L，血小板32.2～500(172.39±66.72)×109/L ；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)12～3 397(159.74±513.35)U/L，高于正常值18例(26.5%)；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 16～3 000(212.37±574.99)U/L，高于正常值36例(52.9%)；肌酐25～367(103.19±66.07)μmol/L，高于正常值20例(29.4%)。

1.4 影像學(xué)檢查 患者入院后即心電圖檢查67例；超聲心動(dòng)圖檢查61例：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常22例(32.4%)，心包積液25例(36.8%)，左室射血分?jǐn)?shù)<50% 10例(14.7%)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全48例(70.6%)，中重度二尖瓣關(guān)閉不全6例(8.8%)； 主動(dòng)脈CTA 檢查68例，其中假腔血栓16例(23.5%)，胸腔積液29例(42.6%)；此外接受冠狀動(dòng)脈造影檢查10例(14.7%)，其中冠狀動(dòng)脈狹窄>50% 8例(11.8%)。

1.5 誤診及診斷情況 首診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院55例(80.9%)，其中被誤診為急性心肌梗死患者15例(27.3%)，冠心病9例(16.4%)，單純AAD 22例(40.0%)，左側(cè)輸尿管結(jié)石1例，胃病1例，診斷不明3例 ，余4例患者診斷明確。首診于本院患者13例(19.1%)，其中被誤診為急性心肌梗死2例(15.4%)，單純AAD 2例(15.4%)，余9例患者診斷明確。全部患者均根據(jù)2014年ESC發(fā)布的“主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南”中主動(dòng)脈夾層的診斷流程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合心電圖ST-T改變、血清心肌標(biāo)志物升高，最終確診[4]。

1.6 治療及預(yù)后 68例患者中，接受外科手術(shù)治療50例：支架植入術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+人工血管置換術(shù)12例，支架植入+人工血管置換術(shù)18例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+人工血管置換術(shù)8例，人工血管置換術(shù)7例，支架植入術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，支架植入術(shù)3例；接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)1例，僅接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1例，其余16例患者未接受手術(shù)治療。行外科手術(shù)治療的患者中，二次開胸手術(shù)7例，心包開窗引流術(shù)1例，體外膜氧合術(shù)3例，同期行三尖瓣置換術(shù)2例。住院期間發(fā)生惡性心律失常12例；68例患者最終好轉(zhuǎn)44例，死亡24例(夾層破裂8例，多器官功能衰竭5例，循環(huán)衰竭6例，心力衰竭加重4例，主動(dòng)脈破裂1例)。

2 討 論

急性主動(dòng)脈夾層是最危險(xiǎn)、最復(fù)雜的心血管疾病之一，雖然目前的診療技術(shù)已經(jīng)取得了進(jìn)步，但其病死率仍然很高。研究表明，若急性主動(dòng)脈夾層患者不及早診斷或接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，很快就?huì)死亡。因?yàn)樵诎Y狀出現(xiàn)的前24～48 h內(nèi)，病死率為每小時(shí)增加1%～2%[3, 5]。

2.1 臨床表現(xiàn) AAD患者可能會(huì)出現(xiàn)各種非特異性首發(fā)癥狀，雖然大多數(shù)患者存在起病突然、性質(zhì)劇烈的胸痛，但20%左右的患者首發(fā)癥狀沒有胸痛[6]。這部分患者可能出現(xiàn)主動(dòng)脈分支阻塞的癥狀，如中風(fēng)、截癱、內(nèi)臟缺血和肢體缺血等首發(fā)癥狀。而AAD往往在急性且災(zāi)難性的并發(fā)癥發(fā)生之前不易被發(fā)現(xiàn)，因此高度的懷疑和警覺是確定診斷和獲得最佳臨床結(jié)果的關(guān)鍵。

AMI是AAD的一種罕見表現(xiàn)，且多發(fā)生在A型夾層[3]，由于臨床癥狀相似，未發(fā)現(xiàn)AAD存在的患者常被誤診為AMI。當(dāng)急性A型主動(dòng)脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)剝離內(nèi)膜瓣延伸到冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，可能造成急性冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死，主要累及右冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致急性下壁心肌梗死。雖然右冠狀動(dòng)脈受壓的頻率更高，但左冠狀動(dòng)脈主干也會(huì)受到壓迫，導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[7]。當(dāng)夾層延伸到冠狀動(dòng)脈開口而并未造成冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)，可造成急性心肌缺血，可能會(huì)導(dǎo)致非ST段抬高型的心肌梗死。

2.2 檢查方法 有AMI和AAD征象的患者應(yīng)檢查AAD的存在，以最大限度地減少再灌注治療的必要性。對(duì)于大多數(shù)無并發(fā)癥的STEMI患者來說，及時(shí)溶栓可能是一種挽救生命的治療方法。然而，對(duì)于表現(xiàn)為STEMI的TAAD患者來說，這可能是災(zāi)難性的治療措施。然而卻沒有最佳的策略來識(shí)別和診斷表現(xiàn)為STEMI的TAAD患者。但床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和血漿D-二聚體可能是急診區(qū)分TAAD引起的STEMI和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的STEMI最經(jīng)濟(jì)可行的方法[8- 9]。此外，研究表明C反應(yīng)蛋白水平對(duì)于AAD也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，是AAD預(yù)后不良的指標(biāo)，但它并不能專門對(duì)AAD進(jìn)行診斷和預(yù)測(cè)[10]。當(dāng)懷疑為TAAD時(shí)，急診胸部CT掃描對(duì)快速確定診斷有重要價(jià)值，因?yàn)樗鼘?duì)主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈解剖有良好的成像[11]，進(jìn)一步CTA有助于AAD的早期識(shí)別[12]。

2.3 診斷及鑒別診斷 對(duì)AAD合并AMI患者的識(shí)別極易造成誤診漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)摒棄慣性思維，提高警覺，此類患者多數(shù)是以急性胸痛、胸背痛為首發(fā)癥狀，且疼痛性質(zhì)劇烈，可伴隨有胸悶、暈厥、肢體障礙等癥狀。一般急診胸痛的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查、心肌損傷標(biāo)志物檢查，此外應(yīng)完善超聲心動(dòng)圖檢查和床旁胸片等檢查[13]。除心電圖可能有ST-T改變、Q波形成或ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高外；超聲心動(dòng)圖可能提示左心室壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室增厚，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬等特征[14-16]，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善主動(dòng)脈CTA檢查得到證實(shí)；當(dāng)未完善超聲心動(dòng)圖或缺乏上述檢查條件時(shí)，D-二聚體水平的檢測(cè)對(duì)于診斷有一定的導(dǎo)向作用[13]。一般情況下，AAD患者的D-二聚體水平明顯比單純AMI患者的水平高，且在發(fā)病第1小時(shí)內(nèi)迅速增高到頂點(diǎn)。但臨床上也發(fā)現(xiàn)一部分患者的D-二聚體水平在正常范圍內(nèi)，因此不能僅憑血漿D-二聚體水平來判斷患者是否存在主動(dòng)脈夾層。具體可參考2014年ESC發(fā)布的“主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南”[4]。此類患者主要應(yīng)注意與以下疾病進(jìn)行鑒別：(1)單純急性心肌梗死，疼痛部位性質(zhì)多相仿，心電圖亦有ST段抬高、異常Q波，心肌酶升高，但D-二聚體水平不高，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和主動(dòng)脈CTA可作鑒別。(2)急性肺栓塞，除胸痛外，多有咯血、呼吸困難和休克發(fā)生。結(jié)合體格檢查和心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變可鑒別。(3)急腹癥，如消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎結(jié)石癥等，均有上腹部疼痛，需仔細(xì)詢問病史，結(jié)合體格檢查，心電圖和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。

對(duì)于AAD合并AMI患者來說，治療面臨著極大的挑戰(zhàn)。根據(jù)國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究表明[17]，A型夾層合并AMI患者建議手術(shù)治療，而B型夾層合并AMI患者應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[18-19]。

綜上所述，急性主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死是臨床上一種罕見的危重疾病，其首發(fā)臨床癥狀與急性心肌梗死表現(xiàn)相似，但治療方法卻大有不同，因此早期識(shí)別此類患者并給予正確的治療措施可以挽救患者生命，改善預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王鴿、繆黃泰：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，資料收集整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文撰寫 ；周璨、趙冠棋：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，論文修改；聶紹平：提出研究思路，論文修改，論文審核