張 玲

（柳州市工人醫(yī)院藥學(xué)部 廣西 柳州 545000）

高血壓與冠心病是兩種臨床常見的慢性病，二者的危險(xiǎn)因素及病因具有較多共同點(diǎn)，且為相互促進(jìn)的關(guān)系。血壓處于升高狀態(tài)下時(shí)，血液增大了對血管壁的壓力，從而使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞回縮、連續(xù)性中斷，血管內(nèi)皮出現(xiàn)機(jī)械性損傷，血管內(nèi)皮不平滑又加速脂質(zhì)在內(nèi)皮的堆積，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。這導(dǎo)致動(dòng)脈血管的內(nèi)徑變小，管壁更為僵硬且順應(yīng)性明顯降低，患者表現(xiàn)為脈壓增加、血壓升高及血壓變異性增大。對于冠心病患者血壓控制尤為重要，本文通過臨床藥師對1 例冠心病患者降壓方案的調(diào)整，為臨床藥師參與降壓方案的調(diào)整提供思路，協(xié)助醫(yī)師制訂個(gè)體化治療方案。

1.病歷資料

患者男性，58 歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛2 年余，再發(fā)加重2 周”于2020 年7 月8 日入院?；颊咦允? 年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶痛，范圍有巴掌大，呈心前區(qū)壓迫感，無反酸、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。每年發(fā)作3 ～4 次，發(fā)作與活動(dòng)無明顯相關(guān)，休息后均可自行緩解。曾于2018 年11 月23 日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈CTA 檢查提示冠狀動(dòng)脈屬于右優(yōu)勢型，左前降支近中段局限性混合斑塊，相應(yīng)管腔不規(guī)則性狹窄（＞85%），余冠狀動(dòng)脈未見異常，于左前降支中段植入雷帕霉素藥物涂成支架1 枚。出院后堅(jiān)持服用冠心病二級預(yù)防用藥，未再出現(xiàn)胸悶痛癥狀。2 周前胸悶痛癥狀再發(fā)加重，部位及性質(zhì)同前，伴氣促，偶有夜間端坐呼吸，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院就診，門診擬“冠心病”收住院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往病史：發(fā)現(xiàn)高血壓1 年余，自訴收縮壓140 ～160 mmHg，未服藥治療。否認(rèn)糖尿病，腦卒中等病史。

入院查體：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，BP：162/90 mmHg。神志清晰，皮膚無黃染，淋巴結(jié)無腫大，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界無擴(kuò)大，律齊，心各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。

心臟彩超：左室順應(yīng)性減退二尖瓣返流（少量），左室舒張功能降低，收縮功能未見異常。心電圖未見明顯異常。

入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)，不穩(wěn)定型心絞痛。（2）高血壓病2 級。

2.治療方法

在患者入院時(shí)，給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd 抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20 mg qd 控制血脂、厄貝沙坦片150 mg qd降壓、泮托拉唑腸溶膠囊40 mg qd護(hù)胃。7 月8 日動(dòng)態(tài)血壓示：24 h 平均血壓167/98 mmHg；白天平均血壓164/108 mmHg；夜間平均血壓149/90 mmHg。24 h 平均心率70 次?min-1，白晝平均心率73 次?min-1，夜間平均心率67 次?min-1。7 月9 日臨床藥師建議加用苯磺酸氨氯地平片5 mg qd。醫(yī)生采納意見，調(diào)整用藥方案后，入院第六天復(fù)查血壓138/89 mmHg，予以出院?；颊咦≡浩陂g血壓維持在130 ～140 mmHg 之間，血壓控制平穩(wěn)，未再出現(xiàn)胸悶痛，氣促等癥狀。

3.討論

3.1 降壓目標(biāo)值及血壓控制情況

根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》對于年齡小于80 歲合并冠心病的高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)值為小于140/90 mmHg，如果耐受良好和部分有蛋白尿、糖尿病等的高危患者可進(jìn)一步降低至小于130/80 mmHg，但不宜小于120/70 mmHg[1]。該患者58 歲，合并冠心病的高血壓，降壓目標(biāo)值為小于140/90 mmHg，入院后測24h 平均血壓167/98 mmHg，血壓控制不達(dá)標(biāo)。

3.2 降壓方案分析

入院后醫(yī)生予以厄貝沙坦片150mg qd。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)受體抑制劑，能舒張血管并減少醛固酮的釋放，降低血壓。其作用機(jī)制是抑制Ang Ⅰ到Ang Ⅱ的轉(zhuǎn)化，并特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1 受體（AT1），從而有選擇性地阻斷Ang Ⅱ結(jié)合AT1 受體[2]。穩(wěn)定性冠心病患者一般具有顯著的動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮功能受損和斑塊進(jìn)展，同時(shí)有RAAS 激活明顯存在于斑塊、循環(huán)中。急性冠脈綜合征患者普遍具有血流動(dòng)力學(xué)異常癥狀，且伴有心肌梗死導(dǎo)致存在于心臟組織的RAAS 激活，其能夠與神經(jīng)內(nèi)分泌因素如炎性因子等物質(zhì)共同作用，介導(dǎo)心室重構(gòu)。因此，臨床上治療穩(wěn)定性冠心病患者時(shí)，通常以血管保護(hù)為主；在治療急性冠脈綜合征患者時(shí)，其Ang Ⅱ在心臟組織中的濃度較循環(huán)高達(dá)5 倍，應(yīng)對其心臟及血管進(jìn)行保護(hù)。不論患者的血壓水平如何，均應(yīng)給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑保護(hù)心臟，在患者能夠耐受的前提下，應(yīng)給予足劑量治療從而在最大程度上抑制RAAS 激活[3]。對于冠心病二級預(yù)防及心血管病高危患者也推薦其作為首先[4]。臨床藥師認(rèn)為該患者初始降壓方案合理，但是目前患者血壓高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg 以上，根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》需要兩種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 降壓方案調(diào)整

常用的降壓藥物有五類，具體包括鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑和β 受體阻滯劑。在降壓時(shí)選擇聯(lián)合兩種藥物的治療方案，能夠使兩種藥物的降壓作用疊加，降壓機(jī)制互為補(bǔ)充，不良反應(yīng)互相抵消或減少。二氫吡啶類降壓藥物屬于鈣離子拮抗劑的一種，其作用機(jī)制是阻滯鈣離子以細(xì)胞膜的鈣離子通道（慢通道）為途徑進(jìn)入細(xì)胞，鈣離子始終位于心肌和血管平滑肌細(xì)胞外，從而使血管平滑肌舒張，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力（后負(fù)荷）降低，具有十分明顯的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈效果，且能夠解除冠狀動(dòng)脈痙攣，是治療高血壓和心絞痛的常用藥物[5]。鈣離子拮抗劑的降壓機(jī)制與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不同，兩藥合用有協(xié)同降壓作用，能夠提高血壓控制率。此外，鈣離子拮抗劑應(yīng)用后患者常出現(xiàn)的踝部水腫等不良反應(yīng)，可被Ang Ⅱ受體拮抗劑減輕或抵消。苯磺酸氨氯地平作為鈣離子拮抗劑的一種，其屬于第三代二氫吡啶類藥物，口服后6 ～12 h 后血藥濃度達(dá)峰值，血清半衰期為35 ～50 h，97.5%與血漿蛋白結(jié)合，且能與L 型鈣通道較持久的結(jié)合，因此具有超長效的特點(diǎn)，每天服用一次即可維持24 h，穩(wěn)態(tài)血藥濃度，患者依從性高。這種特點(diǎn)優(yōu)于其他類型降壓藥和短效二氫吡啶鈣離子拮抗劑的緩釋或控釋制劑（硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片等）。苯磺酸氨氯地平降壓作用較強(qiáng)，降壓幅度大，收縮壓平均下降14.1 mmHg，舒張壓平均下降12.2 mmHg[6]。綜上所述苯磺酸氨氯地平能夠長效地使血壓維持正常水平，與其他種類降壓藥物相比降壓療效更強(qiáng)，血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著提高。因此臨床藥師優(yōu)先將降壓方案調(diào)整為單用苯磺酸氨氯地平5 mg qd。降壓方案調(diào)整后，患者住院期間血壓維持在130 ～140 mmHg 之間，血壓控制平穩(wěn)，減少了冠心病的急性事件發(fā)生。

4.小結(jié)

冠心病的病情變化較大程度上受血壓的影響，高血壓能夠加速冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致心肌耗氧量的進(jìn)一步增加，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等癥狀。因此，冠心病患者應(yīng)積極控制血壓，遵醫(yī)囑服用降壓藥物，避免因血壓升高導(dǎo)致病情加劇。多數(shù)冠心病患者在接受治療時(shí)，常聯(lián)合應(yīng)用多種藥物以控制血壓、提升臨床療效。降壓藥物厄貝沙坦片在臨床應(yīng)用時(shí)一般建議的劑量為150 mgqd，在24 h 內(nèi)該劑量控制血壓的效果較75 mg qd 的效果更好，但在本次研究中，患者服用厄貝沙坦片150 mgqd時(shí)不能有效控制血壓，理論上可將本品的劑量增至300 mg qd 或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。但隨著本品劑量的增加，對患者的心率有一定影響，使其出現(xiàn)心絞痛等癥狀的概率增加，因此應(yīng)選擇聯(lián)合用藥方案。藥師在參與用藥方案調(diào)整期間，應(yīng)多與患者及醫(yī)師溝通，保證治療的順利進(jìn)行。通過與患者溝通能夠了解患者用藥后的治療效果與不良反應(yīng)，從而更好地進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，并緩解患者的不良情緒，提升其治療依從性；通過與醫(yī)師進(jìn)行溝通，對患者的病情進(jìn)行分析，以彌補(bǔ)醫(yī)師在用藥方面可能存在的問題，使治療方案更加系統(tǒng)、合理，保證臨床用藥安全。除此之外，藥師在提出用藥建議前，應(yīng)充分了解目前的治療方案及效果，并評估患者的情況，觀察藥物對患者的影響。

綜上所述，臨床藥師在本例患者的治療過程中，對患者血壓進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)用厄貝沙坦片不能很好地控制血壓時(shí)，臨床藥師根據(jù)不同類別的降壓藥物特點(diǎn)，與臨床醫(yī)師共同分析患者病情，及時(shí)、準(zhǔn)確對用藥方案調(diào)整提出建議，保證臨床治療效果。臨床藥師在實(shí)踐中豐富了專業(yè)知識，提高自身分析疾病的能力，使其在疾病治療過程中的價(jià)值得以充分發(fā)揮。