林智海，王正東（通訊作者），吳梓嘉

（玉林市第一人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

心臟雙腔永久起搏器（PPM）于1958 年起，便成為臨床治療房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等緩慢心律失常的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在應(yīng)用開(kāi)始至今，全球使用雙腔永久起搏器治療的應(yīng)用率也在大幅度提升。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與創(chuàng)新，三維超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)成像技術(shù)開(kāi)始持續(xù)發(fā)展，雙腔起搏器術(shù)后各種并發(fā)癥也開(kāi)始被臨床醫(yī)師重視[1]。本文就雙腔永久起搏器術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1.三尖瓣反流

自首次應(yīng)用起搏導(dǎo)線置入右心室以來(lái)至今，在這幾十年出現(xiàn)眾多研究表明患者在置入有起搏導(dǎo)線后會(huì)發(fā)生程度不一的三尖瓣反流情況[2]。雖說(shuō)在動(dòng)物研究、早期前瞻性研究中都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有心內(nèi)膜起搏導(dǎo)線置入前后三尖瓣反流程度存在明顯差異，但是在之后的眾多病例報(bào)告、回顧性研究以及臨床病例情況總結(jié)中提示三尖瓣反流和右心起搏導(dǎo)線之間存在密切的關(guān)聯(lián)，且有更為具體的數(shù)據(jù)顯示，患者在實(shí)施右心起搏導(dǎo)線置入術(shù)后，有多達(dá)7%～45%的患者發(fā)生中重度三尖瓣反流。我們通過(guò)整理分析發(fā)現(xiàn)，其可能性機(jī)制與置入手術(shù)、起搏導(dǎo)線介導(dǎo)以及和起搏位置相關(guān)[3]。在近十余年的研究中可以看出，三尖瓣反流并不是良性疾病進(jìn)展。置入前三尖瓣反流與早期病死率存在密切的聯(lián)系，在置入后三尖瓣反流與晚期病死率存在密切的聯(lián)系，且均為導(dǎo)致病死的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)1596 例實(shí)施雙腔永久起搏器置入術(shù)患者的回顧性研究中不難發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后1 ～827 d 內(nèi)，三尖瓣反流病癥程度有所增加，從輕度到中度、輕度到重度的發(fā)生率高達(dá)11%～25%，而中度三尖瓣反流發(fā)生率在1 個(gè)月內(nèi)從27%提高至31%，在4 年內(nèi)又提高至35%。另外一項(xiàng)納入61 例實(shí)施雙腔永久起搏器患者的隨訪過(guò)程中患者發(fā)生較為嚴(yán)重的三尖瓣反流變化。而大多研究顯示，年齡較高、心率較快、體重偏低、右心室擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓升高以及存在二尖瓣修復(fù)史患者與右心起搏導(dǎo)線所引發(fā)的三尖瓣反流存在密切的關(guān)聯(lián)[4]。

2.心房顫動(dòng)

早期實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)避免心房顫動(dòng)發(fā)生對(duì)防治急性缺血性腦卒中與早期死亡有著較為重要的臨床意義。相關(guān)研究表明，一般情況下，正常人群新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)病率約為0.3%～0.5%，發(fā)病率會(huì)隨著人口老齡化而不斷提高。心臟置入性電子裝置（CIED），其中包括永久起搏器、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步治療，這些都是依據(jù)可編程檢測(cè)算法自動(dòng)進(jìn)行記錄和存儲(chǔ)心房高頻發(fā)作事件。而在這一系列事件中所記錄的患者發(fā)作期間心率、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作時(shí)間間隔、日期都可以應(yīng)用CIED 和針對(duì)性算法進(jìn)行有效驗(yàn)證。所以較之常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，應(yīng)用分析儲(chǔ)存的CIED 信息可以在早期對(duì)新發(fā)心房顫動(dòng)進(jìn)行有效診斷。美國(guó)、歐洲、日本等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施置入起搏器的20%～50%左右的患者會(huì)出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)的情況[5]。置入PPM、ICD 的患者一旦發(fā)生＞6 min的心房顫動(dòng)，則會(huì)加重缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在MOST 研究中可以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征而實(shí)施起搏器治療的患者當(dāng)中，發(fā)生起搏器識(shí)別的心房顫動(dòng)患者較之沒(méi)有出現(xiàn)心房顫動(dòng)的患者，其病死率或出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至2 倍左右。在對(duì)新置入雙腔起搏器患者進(jìn)行隨訪過(guò)程中，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有21.3%原來(lái)沒(méi)有心房顫動(dòng)病史的患者，在檢測(cè)其心房顫動(dòng)發(fā)生情況時(shí)發(fā)現(xiàn)有＞5 min 的心房顫動(dòng)發(fā)生，并且新發(fā)心房顫動(dòng)的患者因?yàn)橥话l(fā)心房顫動(dòng)，對(duì)其實(shí)行房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其CHA2DS2 及CHA2DS2-VASc評(píng)分相較未發(fā)生過(guò)心房顫動(dòng)患者評(píng)分明顯升高。植入起搏器而導(dǎo)致的新發(fā)心房顫動(dòng)因?yàn)樾姆繂适湛s功能及在一定程度上喪失了房室同步性，造成患者心輸血量減少及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致患者預(yù)后變差以及增加了發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.心力衰竭

右心室長(zhǎng)期起搏與不良左心室重構(gòu)有著密切的關(guān)聯(lián)。右心室起搏主要是通過(guò)對(duì)心室間電位進(jìn)一步誘發(fā)和心室內(nèi)不同步從而引起左心室機(jī)械不同步，心室間所產(chǎn)生的電位并沒(méi)有經(jīng)由心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，而是通過(guò)心肌自身慢并且不均勻的傳導(dǎo)而進(jìn)行的。心室電活動(dòng)如長(zhǎng)期存在異常情況，則會(huì)引起心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生異常；不良心室重構(gòu)則會(huì)引起左心室舒張和收縮功能發(fā)生異常、左心室擴(kuò)大以及二尖瓣反流等，這一系列異常情況最終會(huì)損傷左心室血流動(dòng)力學(xué)性能[7]。右心室長(zhǎng)期起搏則會(huì)使心肌灌溉異常，血流進(jìn)一步分配至晚期激活區(qū)域。除此之外，還會(huì)提高兒茶酚胺的活性、改變神經(jīng)激素以及心肌結(jié)構(gòu)組織病理學(xué)，均有發(fā)生不良重塑的可能性，從而使左心室舒張和收縮功能惡化。雙腔起搏器就目前而言較為常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥是因?yàn)樽笮氖沂湛s功能異常從而引發(fā)的起搏器相關(guān)慢性心力衰竭。一般情況下，正常人群中慢性心力衰竭的發(fā)生率為2%～3%，實(shí)施起搏器置入人群慢性心力衰竭發(fā)生率則可高達(dá)50%，另外因急性心力衰竭入院治療的患者中有12%的患者裝有心臟起搏器[8]。從Nielsen 等學(xué)者的研究中不難發(fā)現(xiàn)，置入右心室起搏器術(shù)后平均3 年，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）會(huì)有所下降，下降率為5%左右。在過(guò)去幾十年間，快速右心室心尖起搏常被用制作擴(kuò)張型心肌病的動(dòng)物模型，這主要與因快速右心室起搏而發(fā)生異常收縮以及收縮力有所降低的因素相關(guān)。另外相關(guān)研究表明，相較于基礎(chǔ)心率為40 次/分的心室起搏，基礎(chǔ)心率為70 次/分的雙腔起搏患者1 年內(nèi)發(fā)生死亡或者是病情發(fā)展為心力衰竭的患者相對(duì)更多，這主要與雙腔頻率適應(yīng)性起搏器（DDDR）模式固有的右心室起搏水平較高有密切的關(guān)聯(lián)，針對(duì)這種情況，則認(rèn)為長(zhǎng)期右心室起搏對(duì)于心力衰竭有較為顯著的不良影響[9]。

4.小結(jié)

雖然眾多研究均表明雙腔永久起搏器術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥比列不低，但是依據(jù)相關(guān)研究進(jìn)展在持續(xù)不斷的將相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，加之創(chuàng)新的治療措施如希浦系統(tǒng)起搏以及新型改良的雙腔永久起搏器出現(xiàn)，實(shí)行雙腔永久起搏器置入術(shù)治療的患者不良事件發(fā)生率、不良預(yù)后發(fā)生情況均有所減低，患者的生存質(zhì)量也有所保障?？偠灾p腔永久起搏器在未來(lái)肯定會(huì)作為治療嚴(yán)重緩慢心律失?；颊叩闹匾绞絒10]。