田雙芬，賈婷婷，王紅倩，方學(xué)文，康 黎，金麗芬

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，云南650500；2.云南省第一人民醫(yī)院

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高以及對生命價值的追求，導(dǎo)致人們對善終的需求大幅度增加。我國人口老齡化嚴重。預(yù)計到2050年中國的老年人口將會成為世界之首?！笆濉币?guī)劃綱要中也指出要不斷健全老年服務(wù)體系，給老年病人提供舒適照護和臨終關(guān)懷服務(wù)[1]。目前,我國對安寧療護需求最高的是癌癥病人[2]。2020年世界癌癥報告顯示每年有約1/6的人死于癌癥，推測未來20年世界癌癥病例數(shù)將增加70%。我國大陸居民的死亡質(zhì)量在世界死亡質(zhì)量中排名較后，得到安寧療護服務(wù)的人數(shù)僅占我國死亡人數(shù)的3%[3]。因此，我國安寧療護需求劇增，安寧療護服務(wù)能力要求日益提高。根據(jù)安寧療護需求指標體系[3],我國安寧療護的客觀需求也在增加。在《護理事業(yè)發(fā)展綱要(2016—2020年)》[4]中強調(diào)，發(fā)展?？谱o士非常重要，加快安寧療護人才培養(yǎng)，建立健全人才體制建設(shè)，逐步提升安寧療護服務(wù)水平。2018年國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出：提高護士安寧療護服務(wù)能力是我國護理服務(wù)改革的關(guān)鍵[5]。國內(nèi)安寧療護?？谱o士培養(yǎng)剛剛起步，不能滿足大眾逐漸增加的安寧療護需求，推進安寧療護工作、擴大安寧療護專科護士隊伍建設(shè)勢在必行。安寧療護?？谱o士是護理專科領(lǐng)域的人才，也是安寧療護專業(yè)團隊中不可或缺的一份子，在改善終末期病人生活質(zhì)量，減少病人生命末期醫(yī)療費用消耗，引導(dǎo)病人和家屬接受安寧療護服務(wù)等方面起到關(guān)鍵作用。

1 安寧療護專科護士的概念

1.1 ?？谱o士的概念

美國護理學(xué)會(American Nurses Association，ANA)將?？谱o士界定為獲得碩士或博士學(xué)位，專注于某個領(lǐng)域，擁有豐富臨床經(jīng)驗，并獲得專科認證的注冊護士[6]。國際護理委員會(International Council of Nurses，ICN)將其定義為掌握專業(yè)技能，并在相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域工作的護士[7]。日本護理協(xié)會的?？谱o士精通某個?？祁I(lǐng)域的專業(yè)知識和技能，可為社會人群提供專業(yè)的護理服務(wù)，能夠給予行業(yè)人員專業(yè)指導(dǎo)和咨詢[8]。目前，國內(nèi)對于?？谱o士的定義還不清晰，有專家認為?？谱o士是某護理領(lǐng)域的高水平臨床護理專家[8]。?？谱o士在各國雖然有著不同定義，但是都認為?？谱o士在專業(yè)技能上高于普通護士，都強調(diào)行業(yè)的專業(yè)化水平[8-11]。

1.2 安寧療護的概念

安寧療護在我國香港為善終服務(wù)，也稱為姑息醫(yī)學(xué)、緩和醫(yī)療、舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷。我國大陸地區(qū)為臨終關(guān)懷，也稱安寧療護，現(xiàn)在統(tǒng)一稱作“安寧療護”[12]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對安寧療護的解釋是:安寧療護是對無法治愈的病人所給予的最佳照顧[13]。安寧療護以病人和家屬為照顧對象，多學(xué)科合作，給不能治愈和疾病終末期的病人在臨終前提供包括軀體、心理、社會、靈性的全面照護，從而提高病人晚年生存質(zhì)量，使病人走得安詳，保護家人的心身健康[13-17]。

1.3 安寧療護?？谱o士概念

目前，我國大陸地區(qū)安寧療護還沒有獨立學(xué)科，對安寧療護?？谱o士也還沒有明確的定義。有學(xué)者認為，安寧療護?？谱o士要進行認證，在安寧療護范疇內(nèi)有扎實的護理知識、技能和豐富的臨床經(jīng)驗，能為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護理[18-19]。

2 安寧療護?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀

1900年“?？谱o理”源于《美國護理學(xué)雜志》。1991年?？谱o士在我國香港開始發(fā)展。2002年我國大陸第1次提到專科護士的概念[20]。2005年在《護理事業(yè)發(fā)展綱要》強調(diào)了?？谱o士的重要性，在某些護理領(lǐng)域進行?？婆嘤?xùn)[21]。2019年在浙江召開了第3屆國際?？谱o士大會，探討了多學(xué)科協(xié)作下的專業(yè)護理，安寧療護也是這次國際專科護士大會的1個重要內(nèi)容，在會上講述了通過安寧療護幫助病人安心走完道謝、道愛、道歉、道別的“四道”人生，體現(xiàn)了對生命的尊重和人道主義精神，推動了我國安寧療護?？谱o理的進步。

安寧療護在1967年由英國率先提出。1986年在我國臺灣首次舉辦安寧療護學(xué)術(shù)交流會，而后《安寧療護》發(fā)表[22]。1988年天津建立國內(nèi)首個安寧照護研究中心。1994年我國著手成立臨終關(guān)懷科；從1998年開始,在李嘉誠基金會資助下成立寧養(yǎng)院,后陸續(xù)增加到30多家,分布在我國各個省市，促進了我國安寧療護服務(wù)的進一步發(fā)展。2016年6月由中國癌癥基金會主辦了西部地區(qū)安寧療護培訓(xùn)班。2016年11月北京衛(wèi)生部與中國生命關(guān)懷協(xié)會舉行會議，將人文關(guān)懷貫穿到醫(yī)養(yǎng)護理中，提出了各?？婆嘤?xùn)和效果評測方案，最終確定了培訓(xùn)大綱[23]。2017年我國發(fā)布了關(guān)于安寧療護標椎、規(guī)范和指南的文件[16]。隨后中國生命關(guān)懷協(xié)會和上海衛(wèi)計委一起舉辦全國安寧療護崗位執(zhí)業(yè)資格培訓(xùn)[24]。北京市也開展了全國安寧療護人才培養(yǎng)試點工作，對60多個醫(yī)務(wù)工作者進行了關(guān)于“安寧療護”的基礎(chǔ)知識培訓(xùn)[25]。而后中華護理學(xué)會在廣州市開展關(guān)于安寧療護的培訓(xùn)[26]。2018年遼寧省腫瘤醫(yī)院開辦了第1屆安寧療護護理培訓(xùn)班，2019年在沈陽首次開展了國家級安寧療護培訓(xùn)班，在湖南也舉辦了本省首屆安寧療護?？谱o士培訓(xùn)班，推進了安寧療護人才培養(yǎng)進程。國內(nèi)安寧療護體系整體上還處在萌芽階段，有很多短板。培訓(xùn)內(nèi)容大多包括安寧療護理念、概念、倫理道德、文化宗教、安寧療護護理、安寧療護及緩和醫(yī)療、國內(nèi)外姑息照護進展、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)及參觀癌痛規(guī)范化治療示范病房等，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的理論框架知識，對于培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)構(gòu)尚未體系化。但我國的安寧療護服務(wù)成長很快，有良好的發(fā)展前景。

3 安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)

3.1 安寧療護?？谱o士的準入標準

目前，我國安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)工作已在一些省市開展，但還沒有形成統(tǒng)一的準入標準。大多是在腫瘤科、老年科以及重癥醫(yī)學(xué)科工作的具有豐富經(jīng)驗的護士，對學(xué)歷水平?jīng)]有也特別要求。在國外，大多認為安寧療護?？谱o士必須具備碩士及以上學(xué)歷。我國對于?？谱o士的準入學(xué)歷爭議頗多，有專家認為專科以上即可，需要考慮護士本身的能力[27]。有的專家則認為本科學(xué)歷以上及護士的科研能力可以推動護理專科的進一步發(fā)展。但是根據(jù)我國的國情來看，護理學(xué)科的發(fā)展較為年輕，護理碩士及以上的人才數(shù)量較少。此外，安寧療護專科護士是近幾年發(fā)展起來的，若是貿(mào)然采取國外的準入要求，可能會阻礙我國?？谱o士的發(fā)展。因此，準入標準應(yīng)該根據(jù)我國護士的總體學(xué)歷結(jié)構(gòu)及自身能力來確定。

3.2 安寧療護?？谱o士的核心能力與培養(yǎng)模式

3.2.1 安寧療護?？谱o士的核心能力

國際護理委員會將護士核心能力定義為：護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務(wù)所需要掌握的知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)[28]。國際護士會將?？谱o士核心能力定義為專科護士需運用所具備的相關(guān)知識、技能、判斷力和個人特性，為病人提供安全和倫理道德的護理服務(wù)[29]。目前，國內(nèi)對于安寧療護?？谱o士核心能力概念還沒有明確界定。通過文獻調(diào)查，本研究將其定義為安寧療護?？谱o士通過統(tǒng)一的認證機構(gòu)認證，掌握?？铺囟ㄖR、技能、態(tài)度和價值觀，并整合在一起，為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護理[30]。我國澳門提出護士的核心能力包括含直接照護能力、遵守倫理及法律、人際溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)才能、咨詢及教育能力、判斷能力、科研思維8個維度[31]。美國護士協(xié)會于2001年公布的專科護士核心能力包括了7個方面：管理健康問題的能力、護患溝通能力、健康教育能力、護理質(zhì)量監(jiān)測與維持能力、領(lǐng)導(dǎo)力、適應(yīng)多元文化能力、提供多元文化護理能力和個人專業(yè)發(fā)展能力[32]。安寧與姑息護士協(xié)會(Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA)的專家小組制定了安寧療護護士需具備的8個方面的核心能力，包括臨床判斷能力、倫理道德、多學(xué)科合作能力、系統(tǒng)思維、文化護理、專業(yè)能力、宣傳教育及溝通交流能力[33]。

目前，國內(nèi)都是借鑒、總結(jié)國外的安寧療護核心知識。劉霖[34]借鑒其他國家安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)方案后，制定了我國護士實施姑息照護需要掌握的核心知識，包括緩和照護、疼痛管理、癥狀評估與管理能力、安寧療護中的倫理原則、臨終階段的文化考量、溝通、哀傷輔導(dǎo)、高質(zhì)量的緩和照護、死亡時刻的準備及護理9大方面 。楊暘等[35]構(gòu)建了化療專科護士5大核心能力，包括樂觀的職業(yè)態(tài)度、專業(yè)的臨床技能、教育咨詢能力、臨床護理科研及循證能力、領(lǐng)導(dǎo)才能。李雪等[19]從認知、技能、情感3大領(lǐng)域研究安寧療護護士所需要的核心能力。陳淑君等[36]運用德爾菲法構(gòu)建安寧療護?？谱o士所具備的核心能力，主要包括護理評估與決策能力、專業(yè)護理能力、護理管理能力、人文關(guān)懷能力、專業(yè)發(fā)展能力。目前，我國還沒有形成統(tǒng)一的安寧療護?？谱o士核心能力體系，將來需要依據(jù)我國的文化背景構(gòu)建具有中國特色的安寧療護?？谱o士核心能力指標，為我國培養(yǎng)安寧療護人才提供培訓(xùn)、考核依據(jù)，進而更好地為病患服務(wù)。

3.2.2 安寧療護專科護士的培養(yǎng)模式

對于安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)模式比較單一，大多采用集中培訓(xùn)的方式。許湘華等[37]建立安寧療護?？谱o士理論課程，運用集中培訓(xùn)的方式發(fā)展安寧療護?？谱o理。孫向紅等[38]為提高安寧療護護士的能力，提出將安寧療護、專業(yè)理論和死亡教育等內(nèi)容按護士層級開展培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果顯示各層級護士的安寧療護專業(yè)能力都明顯增強。通過建立“醫(yī)生—護士—營養(yǎng)師—心理咨詢師—志愿者—神職人員”等多學(xué)科協(xié)作模式進行培訓(xùn)，可以根據(jù)情況增加專業(yè)成員，彼此合作，促進多專業(yè)協(xié)作模式在我國安寧療護的發(fā)展[39]。

3.3 安寧療護?？谱o士的認證

美國和加拿大對臨終關(guān)懷護士都有統(tǒng)一的認證標準，而我國現(xiàn)在還沒有關(guān)于安寧療護護士的權(quán)威認證機構(gòu)，各地通過舉辦安寧療護?？谱o士培訓(xùn)班，參加人員考核通過后，發(fā)放關(guān)于該培訓(xùn)班的專科證書。因此，人才培養(yǎng)程度參差不齊，大大阻礙了我國安寧療護?？谱o理的發(fā)展。我國政府部門應(yīng)設(shè)有權(quán)威的安寧療護?？谱o士認證機構(gòu)，不斷完善專科護士認證體系，以增強專科護士的水平，推動?？谱o理的成長，使病人擁有專業(yè)的護理服務(wù)[40]。

4 安寧療護?？谱o士未來發(fā)展中面臨的難題及建議

4.1 安寧療護護理教育欠缺

目前，我國大陸地區(qū)多數(shù)高校還未開展安寧療護方面的課程，未形成獨立的護理學(xué)科，也缺少安寧療護方面的教材[41]。安寧療護方面的師資力量薄弱，很多老師對安寧療護只有簡單的了解，并未進行過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)理解，一些學(xué)校因為考核內(nèi)容沒有安寧療護相關(guān)的知識，所以在給學(xué)生授課時從未提及過，導(dǎo)致有很多護生到畢業(yè)都未聽過安寧療護。安寧療護學(xué)科在國外發(fā)展較好，由于我國很多學(xué)生的外語水平較差，所以在了解國際上關(guān)于安寧療護方面的觀念及護理知識受到了極大限制。建議我國教育部門借鑒國外的安寧療護教材，結(jié)合我國國情以及各地、各民族的風(fēng)俗編寫適合我國的安寧療護學(xué)習(xí)教材。各個學(xué)校應(yīng)該開設(shè)安寧療護教育課程，合理安排課程學(xué)時，并且作為“內(nèi)外婦兒”一樣重要的科目進行獨立教授。增強安寧療護教育方面的師資隊伍建設(shè)，豐富學(xué)科教學(xué)形式，為我國培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的安寧療護人才提供保障。

4.2 安寧療護專科護士的培養(yǎng)還未規(guī)范化、系統(tǒng)化

我國安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)還處于初級階段，僅在2017年發(fā)布了安寧療護實踐指南、基本標準及管理規(guī)范后，有些省市參考這些內(nèi)容制定課程，開展了安寧療護專科護士培訓(xùn)班，培訓(xùn)完考核后授予證書，沒有形成規(guī)范的培養(yǎng)體系。對于安寧療護?？谱o士的準入標準沒有統(tǒng)一要求，也未成立權(quán)威的認證機構(gòu)，這可能會造成對安寧療護相關(guān)知識的理解參差不齊，在培訓(xùn)質(zhì)量上難以預(yù)測，不能突出其專業(yè)性。因此，需要統(tǒng)一建立安寧療護?？谱o士所需要具備的核心能力，按照核心能力內(nèi)容對護士進行授課培訓(xùn)，并考核合格，再由權(quán)威機構(gòu)進行?？瀑Y格認證，方可獲得安寧療護專科護士資格證書。

4.3 安寧療護專科護士缺乏保障、服務(wù)困難

目前，我國還沒有關(guān)于安寧療護?？谱o士的管理條例和法律法規(guī)，沒有相應(yīng)的維權(quán)途徑。由于安寧療護?？谱o士服務(wù)對象的特殊性，大多是針對臨終病人，再加上我國傳統(tǒng)文化對死亡的恐懼和避諱，使得安寧療護專科護士在為病人服務(wù)的過程中遇到很多困難和挑戰(zhàn)。我國需要建立健全安寧療護?？谱o士相關(guān)法律法規(guī)，積極宣傳安寧療護，針對“死亡”進行全民教育，鼓勵人們勇敢面對死亡。

5 小結(jié)

目前，我國安寧療護面臨著巨大的挑戰(zhàn)，且在全球80多個國家中居民死亡質(zhì)量排名靠后。我國應(yīng)該大力發(fā)展安寧療護服務(wù)，人性化地考慮臨終病人的需求，積極探索出適合我國國情的安寧療護?？谱o士課程、核心能力、準入標準、培養(yǎng)體系及認證機構(gòu)，以推動我國安寧療護?？谱o士的進步，為終末期病人提供專業(yè)的人文護理，提高臨終病人的死亡質(zhì)量。