陳娜娜，孟美芬

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南650000

經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重病人營(yíng)養(yǎng)治療的首選方式。對(duì)于不能進(jìn)食的危重病人，應(yīng)在入院24～48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]。對(duì)于有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、胃殘量大或喂養(yǎng)不耐受的病人，應(yīng)該選擇幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]。研究表明幽門后喂養(yǎng)可以降低反流及相關(guān)感染發(fā)生率[3]。在臨床實(shí)施過(guò)程中，幽門后放置鼻腸管困難使得幽門后喂養(yǎng)成為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理的難題。目前，自推式螺旋型鼻腸管成為1種危重病人幽門后喂養(yǎng)的有效方法，其設(shè)計(jì)是借助胃腸蠕動(dòng)使鼻腸管管端自行遷移過(guò)幽門進(jìn)入到十二指腸和空腸[4]。有研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸活性成分中的吳茱萸堿可刺激胃腸蠕動(dòng)[5-6]。吳茱萸作為1種促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的中藥在臨床實(shí)踐應(yīng)用廣泛。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，吳茱萸熱敷腹部可以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7-8]。本研究對(duì)吳茱萸熱敷腹部輔助幽門后鼻腸管置管進(jìn)行前瞻性觀察研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月—2020年2月昆明市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)主治醫(yī)生診斷，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，且腸鳴音消失的病人；③獲得病人或授權(quán)委托人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 上消化道出血的病人；②有喉部或者食道狹窄的病人；③食道胃底靜脈曲張的病人；④有幽門梗阻、腸梗阻的病人；⑤未經(jīng)處理的急腹癥病人；⑥孕婦；⑦腹部手術(shù)當(dāng)天的病人。本研究共納入30例病人，其中男15例，女15例；年齡(55.57±19.96)歲；顱腦損傷7例(23.3%)，肺部感染7例(23.3%)，重癥急性胰腺炎10例(33.3%)，其他6例(20.0%)；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)(APACHE Ⅱ)評(píng)分≥20分24例(80%)，序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)≥12分26例(86.7%)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核(審-PJ-2019-52)。

1.2 研究方法

1.2.1 置管方法

①置管至胃內(nèi)。將導(dǎo)絲插入鼻腸管內(nèi)固定，測(cè)量鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并做標(biāo)記。生理鹽水浸潤(rùn)鼻腸管，經(jīng)鼻孔一側(cè)，將鼻腸管沿鼻腔壁緩緩置入至標(biāo)記處，聽診胃區(qū)有氣過(guò)水聲確定鼻腸管在胃內(nèi)。②吳茱萸熱敷腹部輔助置管至幽門后。確定鼻腸管在胃內(nèi)，以肚臍為中心，立即給予吳茱萸熱敷包敷于腹部，每次熱敷30 min，每4 h熱敷1次。24 h后結(jié)束熱敷，進(jìn)行X線檢查，鼻腸管管端在幽門后視為置管成功。熱敷期間用凡士林紗布隔于腹部與熱敷袋之間，預(yù)防皮膚損傷。熱敷過(guò)程中隨時(shí)觀察病人情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)停止熱敷。熱敷包制作方法：將200 g吳茱萸倒入微波爐專用容器內(nèi)，中火加熱3 min，觀察吳茱萸的顏色、氣味，顏色呈咖啡色散發(fā)芳香藥氣為佳。取出藥物裝入直徑為20 cm的專用可控溫度的熱敷包內(nèi)。調(diào)節(jié)熱敷包溫度為50 ℃，根據(jù)病人情況溫度可調(diào)至40～42 ℃。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

對(duì)納入研究清醒且能正常交流的6例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談的內(nèi)容包括：①請(qǐng)談?wù)勀鷮?duì)吳茱萸熱敷腹部輔助鼻腸管置管的看法；②鼻腸管置管、注水、注氣給您帶來(lái)哪些影響？③置管過(guò)程中哪些地方需要改進(jìn)？

1.3 質(zhì)量控制

干預(yù)前對(duì)研究小組統(tǒng)一培訓(xùn)，研究小組包括同級(jí)別護(hù)士2名，均有3年鼻腸管置管經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①專題講座，通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)書籍，使小組成員掌握鼻腸管置管方法和吳茱萸熱敷腹部的注意事項(xiàng)；②統(tǒng)一培訓(xùn)鼻腸管置管方法和吳茱萸熱敷包的應(yīng)用方法；③X線檢查結(jié)果由影像科醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同讀取，確定鼻腸管位置。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為鼻腸管置管成功率；次要結(jié)局指標(biāo)為胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

置管成功：以腹部X線檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，鼻腸管管端通過(guò)幽門后視為置管成功；胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)：聽診腸鳴音每分鐘4～6次視為腸鳴音恢復(fù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果

本研究有14例病人置管成功，成功率為46.7%。26例病人胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，恢復(fù)率為86.7%。

2.2 訪談結(jié)果

本研究對(duì)6例病人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談結(jié)果為：①鼻腸管經(jīng)鼻過(guò)咽部，5例病人訴容易惡心、嘔吐；②吳茱萸熱敷腹部等待鼻腸管自胃到幽門后期間，6例病人均認(rèn)為吳茱萸熱敷輔助置管的方法舒適度高，其中4例病人有排氣、胃腸脹氣減輕的效果，4例病人認(rèn)為熱敷溫度稍高；③3例病人注水時(shí)感覺水溫度低。④吳茱萸熱敷24 h后，5例病人主動(dòng)提出繼續(xù)熱敷腹部；⑤3例病人建議在發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)適當(dāng)休息后繼續(xù)置管。

3 討論

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用吳茱萸熱敷腹部輔助螺旋型鼻腸管被動(dòng)置管的成功率為46.7%。Hu等[9]的研究顯示，紅霉素輔助螺旋型鼻腸管被動(dòng)置管成功率為57.5%，甲氧氯普胺輔助螺旋型鼻腸管被動(dòng)置管成功率為50.3%。Xiao等[10]的研究結(jié)果顯示，多潘立酮輔助螺旋型鼻腸管被動(dòng)置管成功率為47.3%。與其他研究比較，置管成功率出現(xiàn)差異的原因可能有2種。首先，影響鼻腸管幽門后置管的因素很多。胡北等[11]的研究表明促胃動(dòng)力藥物的使用、APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分是幽門后置管的獨(dú)立影響因素。本研究納入的研究對(duì)象均是腸鳴音消失的病人，年齡(55.57±19.96)歲，80%的病人APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分，病情較危重。故部分危重病人體位受限，沒有嚴(yán)格按照盲插置管，由此可能導(dǎo)致本研究置管成功率較低；其次，吳茱萸熱敷腹部是經(jīng)皮膚吸收，可能由于病人的個(gè)體差異、胖瘦關(guān)系導(dǎo)致藥物吸收受到影響，降低了吳茱萸藥效[12]。綜上所述，吳茱萸熱敷腹部輔助ICU病人幽門后置管的方法是有效的。本研究為前瞻性觀察研究，樣本量小并未設(shè)置對(duì)照組，所以吳茱萸熱敷腹部輔助置管是否優(yōu)越于其他促胃動(dòng)力藥，是否可以作為其他促胃動(dòng)力藥物的替代品，還需要做進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。ICU病人胃排空障礙率高達(dá)50%～60%[13-15]。本研究結(jié)果顯示吳茱萸熱敷腹部胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)達(dá)86.7%。結(jié)果與呂萍等[7]的研究結(jié)果相似。在整個(gè)研究過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)與吳茱萸熱敷相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明吳茱萸熱敷腹部在改善ICU病人胃腸功能方面有效且安全。目前，常用的促胃動(dòng)力藥包括甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮，均有相應(yīng)副作用[16]。因此，對(duì)于危重病人而言要慎用。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談?dòng)兄诩皶r(shí)了解吳茱萸熱敷腹部的感受，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)聽取病人的建議，持續(xù)改進(jìn)置管質(zhì)量，保證置管成功率的同時(shí)，增加病人滿意度。置管過(guò)程中病人如果出現(xiàn)不適，要暫時(shí)停止置入，稍做休息后再緩緩置入。大量注氣后會(huì)導(dǎo)致腹脹，建議胃腸減壓或者置管后繼續(xù)吳茱萸熱敷腹部，促進(jìn)排氣。注生理鹽水時(shí)事先加溫，減少低溫對(duì)胃腸道刺激。本研究采用可控溫度的熱敷包，可以根據(jù)病人的情況適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度，在保證藥效的同時(shí)，可預(yù)防燙傷。此外，吳茱萸屬于中藥，所含化學(xué)成分復(fù)雜，其副作用是主要的問(wèn)題，需引起重視，本研究尚未發(fā)現(xiàn)副作用，可能與樣本量少有關(guān)，故需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)探討其安全性問(wèn)題。

4 小結(jié)

隨著中醫(yī)治療在ICU病人的廣泛運(yùn)用，中醫(yī)輔助鼻腸管幽門后置管已經(jīng)成為重癥領(lǐng)域熱點(diǎn)之一。本研究采用中藥熱敷，操作簡(jiǎn)單，無(wú)須多人配合，副作用小，病人舒適高，雖改善了胃腸功能，但是置管成功率依然較低。在以后的研究可以嘗試不同置管方式結(jié)合，旨在提高鼻腸管置管率，為ICU病人早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供途徑。