代瑞玲 李慧英

(天津醫(yī)院 , 天津 300211)

快速康復(fù)外科(Fast track surgery ,FTS)最早在國外提出并得到極力推崇，已成功應(yīng)用在普外科、麻醉科、泌尿外科和骨科等科室中。FTS應(yīng)用于骨科護(hù)理，能有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，減輕疼痛，使患者在術(shù)后加速康復(fù)。FTS是近年來在國外提出并極力推崇的新理念,目的是對(duì)圍術(shù)期患者實(shí)施由循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化措施，從而有效減少患者身體和心理遭受的創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者順利康復(fù)的目的[1]。如今FTS 在成人骨科中的應(yīng)用較廣，在小兒骨科中的應(yīng)用研究很少。小兒骨科疾病種類繁多，不同的年齡和發(fā)育階段，對(duì)外科創(chuàng)傷的反應(yīng)也不同?；谶@種情況，小兒骨科FTS路徑目前還沒有明確的指南和共識(shí)。今后，我們應(yīng)著重研究患兒骨折與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及代謝規(guī)律，在重視應(yīng)用原有FTS研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，加大臨床的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，最后達(dá)到小兒骨科圍術(shù)期無風(fēng)險(xiǎn)及無痛的目的。FTS是將來小兒骨科護(hù)理發(fā)展的方向與趨勢(shì)?，F(xiàn)將近年來FTS在小兒骨科護(hù)理中的應(yīng)用綜述如下。

1 FTS的內(nèi)涵：FTS是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的醫(yī)學(xué)措施來降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，提高患者手術(shù)的安全性和滿意度，最終達(dá)到加速康復(fù)的目標(biāo)。與傳統(tǒng)護(hù)理比，F(xiàn)TS可明顯減輕患者痛苦，使患者早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間[2]。很多的研究已證實(shí) FTS理念在骨科患者護(hù)理中的價(jià)值[3-4]。因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，很多傳統(tǒng)護(hù)理方法被FTS 改變：不提倡術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)前不用嚴(yán)格禁食；倡導(dǎo)多模式的麻醉方式；避免過多補(bǔ)液；微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)；圍術(shù)期保持體溫；不提倡術(shù)中放各類導(dǎo)管，如放置及早拔掉；注重心理護(hù)理；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食、盡早下床活動(dòng)[5]。

2 小兒骨科患兒的特點(diǎn)

2.1 病種多、生長(zhǎng)發(fā)育梯度跨越大：由于小兒骨科收治患兒的年齡范圍是0-14歲，多為各種骨折創(chuàng)傷，先天性及發(fā)育性骨骼疾病，骨骼、肌肉腫瘤及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙等。患兒生長(zhǎng)發(fā)育梯度跨越大，分別具有嬰幼兒期、兒童期及青少年期各個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段的特點(diǎn)[6]。

2.2 疾病發(fā)生、發(fā)展迅速，病情復(fù)雜、變化快：由于患兒身體各方面發(fā)育不成熟，疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)均可能對(duì)患兒造成各種復(fù)雜和不可預(yù)知的影響[6]。

2.3 患兒耐受性差：骨折及手術(shù)多疼痛劇烈，而患兒年齡小、耐受性差、疼痛閾值低，患兒可哭鬧、拒絕配合。

3 FTS在小兒骨科的應(yīng)用

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前教育。①患兒的心理護(hù)理：FTS認(rèn)為,圍術(shù)期心理護(hù)理可以在臨床治療中起到促進(jìn)和輔助作用，有利于術(shù)后加速康復(fù)[7]?；純荷硇陌l(fā)育還不成熟, 對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)也比成人強(qiáng)烈,容易受到行為和環(huán)境因素的影響,因而針對(duì)兒童的心理護(hù)理更應(yīng)得到護(hù)理人員關(guān)注與重視[8]。杜紅萍[9]通過對(duì)126例患兒實(shí)施心理護(hù)理的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的有效的溝通技巧、熟練的操作技能、良好服務(wù)態(tài)度及過硬的專業(yè)知識(shí)是對(duì)骨折患兒心理護(hù)理的有效方法和必不可少的條件。②家長(zhǎng)的宣教:Jawaha等[10]研究表明,在實(shí)施兒童快速康復(fù)時(shí),術(shù)前對(duì)家長(zhǎng)充分告知，并詳細(xì)溝通,讓父母也參與患兒的護(hù)理,有利于患兒的術(shù)后康復(fù)。給家長(zhǎng)講解疾病與治療的相關(guān)知識(shí)、使其充分了解圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié),勤溝通,使家長(zhǎng)配合。囑家長(zhǎng)多與患兒溝通,協(xié)助患兒消除抵觸治療的心理,緩解恐懼、緊張情緒,使應(yīng)激反應(yīng)減少,就醫(yī)依從性得到提高。(2)禁食禁水。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為避免誤吸，應(yīng)當(dāng)術(shù)前禁飲6小時(shí)、禁食 12小時(shí)，但這樣會(huì)使患兒口渴饑餓，引發(fā)哭鬧、脫水、低血糖等情況，增加術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液量，加重應(yīng)激反應(yīng)。兒童胃容量小，胃排空時(shí)間短，延長(zhǎng)禁食時(shí)間并不能增加胃液pH及減少胃內(nèi)容物，所以Smith等[11]認(rèn)為術(shù)前禁食固體食物6 小時(shí)，禁飲2 小時(shí)，母乳禁食4小時(shí)，并且術(shù)前2 小時(shí)可以口服富含碳水化合物的液體。但在臨床工作中，由于醫(yī)患雙方的各種原因，并未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。我們建議術(shù)前均給予靜脈輸液，對(duì)不能準(zhǔn)確確定具體手術(shù)時(shí)間的患兒，可避免低血糖、脫水等發(fā)生。(3)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。FTS不提倡術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水對(duì)患者是一種傷害,會(huì)導(dǎo)致患者生理環(huán)境的改變,增加圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[12]。小兒骨科手術(shù)并不涉及消化道操作，故對(duì)排便正常的患兒不另行腸道準(zhǔn)備。(4)皮膚準(zhǔn)備。FTS要求術(shù)前不常規(guī)剃毛，在不影響術(shù)野的情況下可以不剃毛?；純捍蠖济l(fā)輕，有效清潔皮膚即可。(5)超前鎮(zhèn)痛。大多數(shù)骨科患兒在術(shù)前存在著不同程度的疼痛。骨科患兒多因疼痛而哭鬧，且兒童機(jī)體耐受性較差，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，這些因素都不利于手術(shù)順利進(jìn)行,而且會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[13]。馮芳[14]依據(jù)生活質(zhì)量視覺模擬評(píng)分量表評(píng)估患兒疼痛程度，并選擇性采取自控鎮(zhèn)痛泵、非阿片類藥物等措施進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。

3.2 術(shù)中護(hù)理：(1)保溫。手術(shù)患兒體溫受暴露面積大小、手術(shù)室溫度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等因素的影響。術(shù)中保持正常體溫是 FTS 的重要研究?jī)?nèi)容。有大量研究表明，一定的保溫措施減輕了術(shù)中及術(shù)后出血，促進(jìn)了患者切口的再愈合，取得了滿意的臨床效果[15]。醫(yī)護(hù)人員要注意患兒術(shù)中保暖,可使用加熱床墊,保持患兒體溫正常,手術(shù)室內(nèi)的溫度保持在 22℃-25℃,相對(duì)濕度在45%-65%[16]。(2)限制液體輸入。傳統(tǒng)管理中對(duì)液體的輸入沒有嚴(yán)格的控制。FTS主張術(shù)中控制液體的輸入。過多液體輸入會(huì)增加患者心臟負(fù)擔(dān)，輸入過多晶體不利于傷口愈合，所以，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制液體的入量，特別是對(duì)晶體溶液的控制[17]。另外，對(duì)于患兒過量輸液對(duì)其肝腎危害大。目前,關(guān)于患兒術(shù)中補(bǔ)液的臨床研究很少,如何選補(bǔ)液類型,什么補(bǔ)液方法、都期待相關(guān)研究來證實(shí)。

3.3 術(shù)后護(hù)理：(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛。FTS主張多模式鎮(zhèn)痛、有效止痛。兒童的疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚不完善，患兒術(shù)后的應(yīng)激、代謝反應(yīng)、情緒都較術(shù)前強(qiáng)烈，這種神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)上的反應(yīng)程度大概是成人的3-5倍[18]。疼痛及劇烈哭鬧會(huì)影響傷口愈合，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。持續(xù)的疼痛會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常，住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低患兒和家長(zhǎng)的滿意度。然而在臨床上，由于對(duì)患兒疼痛的評(píng)估困難、部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒的使用受到限制，以及家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)不足等原因，小兒疼痛管理被嚴(yán)重忽視。陳靜等[19]通過對(duì)58例小兒骨科患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后給予美林止痛，效果好，而且少有不良反應(yīng)，可增加患兒舒適度，幫助患兒順利戰(zhàn)勝疼痛，避免發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)于嬰幼兒，我們還在探索合適的鎮(zhèn)痛模式，需要麻醉科醫(yī)師、小兒骨科醫(yī)師、護(hù)士、家長(zhǎng)及患兒共同參與，制定出小兒骨科患兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理計(jì)劃,這都有待進(jìn)一步研究。(2)術(shù)后早期進(jìn)食。FTS主張術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)飲食。祁俊峰等[20]通過對(duì)240例小兒骨科患兒的進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果表明，在保證患兒安全性前提下，應(yīng)更新術(shù)后禁食時(shí)間新觀念，骨科患兒在術(shù)后根據(jù)Steward蘇醒評(píng)分結(jié)果尋找個(gè)性化第1次進(jìn)食的時(shí)機(jī)，避免發(fā)生不良反應(yīng)，保證患兒術(shù)后的安全與舒適，給患兒提供人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時(shí)提高家長(zhǎng)滿意度。(3)術(shù)后引流管、尿管。小兒骨科手術(shù)一般會(huì)使用到的導(dǎo)管是傷口引流管和尿管。使用導(dǎo)管不但影響患兒術(shù)后活動(dòng),且容易引發(fā)各類并發(fā)癥,增加患兒術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)。所以,應(yīng)當(dāng)選擇性地應(yīng)用導(dǎo)管,而不作為常規(guī)應(yīng)用[8]。FTS 理念不主張常規(guī)應(yīng)用引流管，如果必須使用應(yīng)在短期內(nèi)(≤24小時(shí))拔出[21]。術(shù)前保留尿管,會(huì)增加尿路感染概率。李婭等[22]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于男性患兒，6小時(shí)內(nèi)拔除尿管，可大大減少尿路刺激癥狀，提高護(hù)理的滿意度。對(duì)于女性患兒，導(dǎo)尿后并發(fā)癥的發(fā)生與拔管時(shí)間則沒有相關(guān)性。應(yīng)當(dāng)術(shù)后盡早拔除尿管，特別是男性患兒。(4)術(shù)后早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練。FIS 主張盡早下床,可增加肺活量和腸蠕動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流和傷口愈合，避免深靜脈血栓發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。患兒正處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段,骨折愈合快,所以, 應(yīng)在復(fù)位固定后盡早開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患兒循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉,早期可以進(jìn)行患肢的等長(zhǎng)收縮及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的伸縮鍛煉, 3-4周后加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉, 防止關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮, 直到骨折肢體的正?；顒?dòng)完全恢復(fù)[23]。

總結(jié)：FTS程序是為成年患者設(shè)計(jì)的，但沒有理由不將其應(yīng)用于兒童，只要考慮到患者的年齡以及親子組合即可。我們應(yīng)該從現(xiàn)有的兒科患者教育計(jì)劃中汲取靈感，使信息和培訓(xùn)內(nèi)容適應(yīng)兒童的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和心理情感發(fā)展。目前還沒有建立小兒骨科疾病的FTS路徑，因?yàn)樾汗强萍膊》N類繁多，不同的年齡和發(fā)育階段，對(duì)外科創(chuàng)傷的反應(yīng)也不同?；谶@種情況，小兒骨科FTS路徑目前還沒有明確的指南和共識(shí)。對(duì)于兒童這個(gè)特殊群體，需要特別注意以下3點(diǎn)：(1)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食；(2)不常規(guī)使用各種管道；(3)術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)。部分FTS方法在患兒中的實(shí)施還有很大的困難與風(fēng)險(xiǎn)。所以需要積極開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究，探索減輕骨科患兒圍術(shù)期應(yīng)激的方法，提出我國小兒骨科FTS診療共識(shí)或指南，促進(jìn)小兒骨科圍術(shù)期護(hù)理水平的提高。