劉 添 張 俊 曾凡剛 劉 飛 方 軍(通訊作者)

(江西省上猶縣人民醫(yī)院骨科，江西 上猶 341200)

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘應(yīng)用較為廣泛，有著微創(chuàng)性、高安全性，同時(shí)還具備良好的保護(hù)性措施，眾多學(xué)者也因此開始著手研究該方法治療下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折類型的價(jià)值。與其它骨折類型相比，脛骨骨干骨折類型相對(duì)較為簡(jiǎn)單，將其應(yīng)用是能夠起到良好的干預(yù)效果，但在脛骨干骺端骨折中的應(yīng)用，會(huì)降低閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療效果，因此需要聯(lián)合阻擋釘技術(shù)進(jìn)行治療[1]。本文就本院于2016年1月-2019年1月接診的脛骨干骺端骨折患者36例作為此次研究對(duì)象，以此對(duì)阻擋釘技術(shù)價(jià)值進(jìn)行分析與探討，其結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2019年1月本院接受的患者36例作為此次研究對(duì)象，患者男女比例為21/15，年齡為25-68歲，平均年齡為(46.32±15.28)歲；受傷至手術(shù)平均時(shí)間為(3.52±0.97)天；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折20例；經(jīng)檢查，閉合骨折28例，開放骨折8例；通過(guò)AO/ASIF對(duì)患者進(jìn)行分型，分別為A1型11例，A2型8例，B1型7例，B2型5例，C1型5例。

2 治療方法：(1)指導(dǎo)并協(xié)助患者取仰臥位，將木墩在患者大腿下端放置，從而確?；颊叩南リP(guān)節(jié)能夠維持90°屈曲狀態(tài)。(2)髕韌帶內(nèi)側(cè)方向進(jìn)入，開口選擇脛骨結(jié)節(jié)和脛骨近端前上緣往中點(diǎn)靠攏位置[2]。(3)通過(guò)C臂機(jī)透視輔助對(duì)患者進(jìn)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療，如果患者成角畸形情況，便將中線選擇為骨折成角方向，其進(jìn)釘位置為骨折端干骺端兩側(cè)移行部。(4)選擇直徑為4mm的克氏針，經(jīng)皮鉆入，C臂機(jī)引導(dǎo)，能夠獲得良好的骨折對(duì)線。(5)在手術(shù)過(guò)程中，如果需要矯正患者骨折內(nèi)翻畸形，應(yīng)當(dāng)在干骺端側(cè)以及骨折線距離2-3cm的脛骨中心軸線內(nèi)側(cè)位置將阻擋螺釘放置，同時(shí)將該位置的外側(cè)作為髓內(nèi)釘通過(guò)的渠道[3]。(6)如果患者在手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)角畸形進(jìn)行矯正，其方法與骨折內(nèi)翻畸形矯正相似，但阻擋螺釘?shù)奈恢檬菍⑶皞?cè)作為髓內(nèi)釘通過(guò)的渠道[4]。(7)將阻擋螺釘放置完畢后，插入髓內(nèi)釘主釘，在置入完成后，需要保證骨折對(duì)線良好[5]。安裝遠(yuǎn)近端鎖釘，將髓內(nèi)鎖釘替換臨時(shí)阻擋釘克氏針，然后對(duì)其進(jìn)行固定。

3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)36例患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，觀察患者畸形程度、愈合狀態(tài)、愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 結(jié)果:所有患者均成功完成手術(shù)；對(duì)患者進(jìn)行X線片檢查，所有患者冠狀面/矢狀面脛骨骨折成角畸形程度低于5°；患者骨折均呈現(xiàn)骨性愈合狀態(tài)，平均愈合時(shí)間為(5.32±1.07)個(gè)月；所有患者均未出現(xiàn)諸如變形、紅腫、熱痛、斷裂、移位等嚴(yán)重不良事件。

討 論

脛骨在人體中，屬于非常特殊部位，十分容易受到損傷，屬于骨折率較高的長(zhǎng)骨。近1/3的脛骨表面是處于皮下，其血供相比較差，患者脛骨中下段如果出現(xiàn)了骨折情況，患者的營(yíng)養(yǎng)血管則會(huì)很容易被影響或損害，進(jìn)而導(dǎo)致患者下骨折段供血存在不足的現(xiàn)象，不僅會(huì)延遲患者骨折愈合，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)不愈合風(fēng)險(xiǎn)。所以，進(jìn)行治療過(guò)程，需要選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定物、手術(shù)方式[6]。

阻擋釘技術(shù)是由學(xué)者Krettek最新報(bào)道，通過(guò)1-2顆阻擋螺釘置入垂直于帶鎖釘平面緊靠髓內(nèi)釘?shù)奈恢?，能夠有效阻擋擺動(dòng)情況。阻擋釘技術(shù)的基本原理是預(yù)先將阻擋螺釘置入到理想的進(jìn)針路線附近，然后沿著髓腔軸線將髓內(nèi)釘通過(guò)干骺端，期間不發(fā)生偏移，能夠恢復(fù)力線[7]。阻擋釘技術(shù)最開始是用于脛骨近端即遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘固定時(shí)，以此來(lái)有效避免對(duì)線不良的情況出現(xiàn)，隨著對(duì)其不斷研究與開發(fā)，目前阻擋釘技術(shù)作用還包括穩(wěn)定性的增加，矯正對(duì)線、保持對(duì)線；保持穿釘時(shí)髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较?；轉(zhuǎn)化剪力為壓縮力，在干骺端斜行骨折中的應(yīng)用能夠加強(qiáng)穩(wěn)定性[8]。在手術(shù)過(guò)程中，如果髓內(nèi)釘固定的“三點(diǎn)原則”無(wú)法被滿足，則可以利用阻擋釘技術(shù)，能夠起到良好的治療作用。

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘在脛骨干閉合性骨折中有著較高的治療效果，是其首選治療方案，其優(yōu)勢(shì)主要包括如下幾點(diǎn)：(1)髓內(nèi)釘屬于中心固定，因此髓內(nèi)釘有著更好的抗壓縮和抗旋轉(zhuǎn)作用，能夠起到較好的固定作用；(2)有著較好的彈性固定，能夠利用骨折端應(yīng)力的傳導(dǎo)來(lái)對(duì)骨痂生長(zhǎng)起到刺激作用，能夠更好的幫助患者骨折愈合；(3)創(chuàng)傷比較小，不會(huì)嚴(yán)重破壞患者軟組織，而且失血量小，手術(shù)時(shí)間短，能夠減少傷口感染以及骨髓炎等不良情況的發(fā)生；(4)與骨折斷端復(fù)位較遠(yuǎn)，能夠?qū)钦蹟喽?、骨折碎塊、周圍軟組織血供起到保護(hù)作用；(5)術(shù)后恢復(fù)快，切口瘢痕小，對(duì)患者的身心健康有著積極作用[9]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療需要注意幾點(diǎn)技巧與技術(shù)，首先，手法要輕柔，針對(duì)諸如手術(shù)延遲、難復(fù)性骨折、粉碎性骨折等多種原因所導(dǎo)致患者患肢短縮者，可以將牽引床、骨折牽開器等設(shè)備或“沙袋”、“布袋”等技術(shù)化應(yīng)用其中，幫助肢體短縮患者復(fù)位。除此之外，如果患者屬于B1型或者B2型骨折，可以在C型臂透視支持下，來(lái)對(duì)患者進(jìn)行撐開技術(shù)以及回敲技術(shù)，然后復(fù)位、固定患者碟行骨折塊[10]。如果患者髓腔比較寬，或者出現(xiàn)肌肉牽拉，那么脛骨干骺端骨折患者很容易產(chǎn)生髓內(nèi)針與髓腔中線偏移，在這種情況下，患者很有可能會(huì)出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)定以及對(duì)位對(duì)線不良的情況，因此需要將阻擋釘技術(shù)應(yīng)用其中。膝前疼痛與骨折延遲愈合、不愈合是髓內(nèi)釘治療最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，之所以會(huì)使得患者感覺(jué)到膝前疼痛，其主要原因是過(guò)長(zhǎng)的針尾露出、髕腱與切口周圍粘連、術(shù)后髕股關(guān)節(jié)接觸壓力增加、隱匿性骨損傷、髕下皮神經(jīng)損傷等；擴(kuò)髓情況下產(chǎn)生大量熱能導(dǎo)致骨壞死、手術(shù)方法粗暴而導(dǎo)致骨折端周圍軟組織損傷、骨折端因?yàn)楣钦蹚?fù)位后未回?fù)艏訅憾鴮?dǎo)致分離移位過(guò)大、局部骨缺損較大而導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定、髓內(nèi)針較細(xì)與髓腔不匹配、手術(shù)感染等問(wèn)題是導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合的主要原因。因此，在對(duì)患者展開相關(guān)手術(shù)時(shí)，需要確保動(dòng)作上的輕柔，即便選擇有限切口復(fù)位內(nèi)固定，也要將患者軟組織的損傷降到最低[11]。阻擋釘技術(shù)其優(yōu)勢(shì)主要包括3點(diǎn)：(1)將阻擋釘置入正確位置，是能夠通過(guò)正確位置支點(diǎn)來(lái)改變髓內(nèi)針置入方向，同時(shí)沿脛骨髓腔中軸線置入阻擋釘能夠幫助患者骨折復(fù)位；(2)骨折對(duì)位對(duì)線不良的情況是能夠通過(guò)阻擋釘技術(shù)輔助治療來(lái)得以改善，同時(shí)能夠起到矯正作用；(3)阻擋釘技術(shù)能夠轉(zhuǎn)化剪切力為加壓作用力，能夠使骨折端穩(wěn)定性加強(qiáng)[12]。在本次研究中，所有患者均順利完成手術(shù)，冠狀面/矢狀面脛骨骨折成角畸形程度<5°，患者骨折愈合良好并且無(wú)嚴(yán)重不良事件，該結(jié)果能夠充分說(shuō)明，在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折中應(yīng)用阻擋釘技術(shù)有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，其固定效果突出，且不會(huì)造成嚴(yán)重影響，是治療脛骨干骺端骨折的有效手段。不過(guò)阻擋釘技術(shù)在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的應(yīng)用中容易出現(xiàn)新的骨折情況，針對(duì)該類患者應(yīng)當(dāng)慎重使用，但阻擋釘置入后，髓內(nèi)釘?shù)牟迦胍膊灰诉^(guò)猛，避免出現(xiàn)螺釘斷裂情況。

綜上所述，脛骨干骺端骨折治療中應(yīng)用阻擋釘技術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療，是能夠幫助患者提高治療效果，而且安全性較高，值得臨床廣泛運(yùn)用。