吳 昊，段 東（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科 重慶 400010）

腎臟是構成泌尿系統(tǒng)的重要器官之一，它通過濾過、重吸收和分泌來維持電解質和體液的穩(wěn)態(tài)。許多臨床疾病，如泌尿系梗阻、腎腫瘤、高血壓、糖尿病等都會引起腎損傷。輕度腎損傷可通過適應性修復反應恢復，重度損傷會明顯損害腎功能。血管損傷、血流動力學異常、腎小球和小管微結構破壞、腫瘤等都會導致低灌注、缺氧和代謝異常，最終影響腎臟結構和功能[1-3]。傳統(tǒng)的實驗室或影像學檢查方法要么只反映全腎功能，要么只提供反映解剖結構的影像學信息，難以滿足多元化的臨床需求。放射性核素腎動態(tài)顯像是靜脈注射經(jīng)腎小球濾過或腎小管分泌且不被腎小管重吸收的顯像劑后，用單光子發(fā)射計算機體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）連續(xù)動態(tài)采集，獲得反映血流灌注和顯像劑排泄的全過程圖像，能為臨床提供分腎血供、腎實質功能、上尿路引流等方面的信息，彌補了傳統(tǒng)檢查方法的不足。在上尿路梗阻的診斷與鑒別診斷、定量分腎功能、評估活體腎移植供體腎功能及對移植腎功能的隨訪、診斷及篩選腎血管性高血壓等方面具有重要的臨床應用價值。

1 在上尿路梗阻中的應用

上尿路結石伴梗阻性腎積水是泌尿外科的常見病，常伴有不同程度的腎功能損害。臨床上常用診斷上尿路梗阻方法較多，超聲檢查作為一線篩查方法，可以迅速、無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)腎盂積水時發(fā)生的形態(tài)學變化。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）由于需要事先腸道準備，且受干擾因素較多，致使診斷陽性率較低。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）的掃描速度快，分辨率高，但不能提供準確的腎功能信息。磁共振尿路造影（MR urography，MRU）具有更高的解剖分辨率，無輻射，不需要對比劑就可以顯示尿路通暢情況。由于MRU 相對昂貴，且兒童需要鎮(zhèn)靜，通常用于其他檢查難以確診的病例。通過手術治療以減輕梗阻、最大限度地保留腎功能是腎盂積水治療的主要目標。早期、準確的腎功能評估對于制定臨床方案和改善預后至關重要[4]。臨床上，部分重度尿路梗阻患者的受累腎臟功能不能恢復，出現(xiàn)反復感染和萎縮，病人需要動手術切除受影響的腎臟。既往研究發(fā)現(xiàn)[5]，術前患者患腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）值超過10 mL/（min·1.73 m2）時，臨床應予以患者手術治療，進而利于促進術后腎功能恢復；而當GFR 值低于10 mL/（min·1.73 m2）時，病人的腎臟功能可能發(fā)生了不可逆轉的損傷，手術后腎功能不能有效恢復。朱艷卿等[6]研究表明，放射性核素腎動態(tài)顯像可有效評價尿路梗阻術后腎功能的恢復情況，對臨床治療具有重要的指導意義。余會麗等[7]研究通過對80例IVP 不顯影患者行99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像，結果顯示72.5%的患腎有顯影，并根據(jù)顯影程度進行了病情分級，根據(jù)病情行患腎切除或保留腎臟手術等治療后，所有患者術后腎功能均恢復良好，說明腎動態(tài)顯影在評價重度腎積水患腎殘余腎功能方面更靈敏，并且能準確地定量分析腎小球的濾過率，有助于臨床確定患腎是否具有保留價值。利尿腎動態(tài)顯像不僅可以評估分腎功能，還可以協(xié)助臨床鑒別機械性尿路梗阻和非機械性尿路擴張。從而判斷是否為真正的阻塞[8]。

2 在腎臟占位性病變中的應用

腎臟占位性病變大多伴有腎臟結構和功能異常。雖然99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像在腎腫塊病變的定性診斷價值上不如超聲、CT 尿路造影，但其可用于準確判斷單側腎切除術前后腎癌患者的留存腎功能，有助于評估疾病的預后。王瑩等[9]對96 例惡性腎腫瘤患者手術前后行腎動態(tài)顯像，以觀察患腎與健腎GFR 之間的關系，研究發(fā)現(xiàn)術前健腎GFR ≥30 mL/min 時，術后腎功能生化指標基本可維持在正常水平。術前健腎GFR ＜30 mL/min 時，術后多數(shù)會出現(xiàn)腎功能異常。李旭等[10]研究了腎癌患者單側腎切除前后留存腎的各項功能參數(shù)變化，結果顯示：留存腎的GFR ＜43.35 mL/min，峰時、腎臟半排時間及20 min殘留率的95%置信區(qū)間上限分別為：6.00 min、30.95 min及0.81，當任一指標超出此上限，均提示留存腎排泌功能不良。因此，腎臟惡性腫瘤手術前后行99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像可早期評價腎功能狀態(tài)及評估預后。

在實性腎內占位性病變中，通過腎動態(tài)血流灌注后功能顯像，可了解占位部位的血流分布和功能狀況，以此來進行良惡性病變的鑒別診斷。李娜等[11]通過觀察120 余例腎癌患者的核素腎動態(tài)顯像結果，分析血流相、功能相病灶血供情況與病理的相關性，發(fā)現(xiàn)病灶在核素腎顯像早期血供豐富能對腎臟腫瘤診斷提供佐證。Grüning等[12]在15 例腎占位研究中發(fā)現(xiàn)，99mTc-DMSA SPECT 顯像可能對于鑒別診斷有幫助，但樣本量太小，尚需更多證據(jù)支持。Michael 等[13]對50 例臨床T1 期的腎腫瘤患者進行了研究，結果顯示，99mTc-MIBI SPECT/CT 對腎嗜酸細胞腺瘤的診斷靈敏度為87.5%。Tzortzakakis 等[14]研究了99mTc-MIBI SPECT/CT 在腎腫瘤顯像中的表現(xiàn)，在研究納入的12 例腎嗜酸細胞腺瘤患者中，有11 例為顯像陽性，1 例為假陰性；在惡性腫瘤中，除1 例乳頭狀腎癌呈假陽性外，其余11 例腎癌均為陰性。

3 腎移植

腎移植是終末期腎病的最終治療方法，移植成功可顯著提高患者生存率。術前為供腎者進行腎動態(tài)顯像評估的臨床意義有：①術前判斷供者腎功能狀況，如果發(fā)現(xiàn)腎臟的血液灌注和實質功能下降，則不應該手術；②術后評估余腎功能，即供者捐獻一側腎臟后，剩余腎仍能否維持機體代謝需要；③指導手術方案的指定，當腎功能差異較大時，選擇供腎，再以腎臟的血管結構作為標準，保留功能較好的腎臟以滿足供腎的需要[4]。腎移植術后的并發(fā)癥有排斥反應、急性腎小管壞死、環(huán)孢菌素毒性、腎周液體積聚、泌尿系梗阻、血管并發(fā)癥（腎動脈狹窄、腎動靜脈血栓）等[15]。通過無創(chuàng)的檢查手段判斷移植腎的功能狀態(tài)、功能損傷原因及嚴重程度是臨床治療的關鍵。核素腎動態(tài)顯像有助于將需要手術處理的疾?。ɡ缪懿l(fā)癥或輸尿管阻塞）與可以保守治療或通過藥物治療的并發(fā)癥（例如急性腎小管壞死或急性排斥反應）區(qū)分開來。移植腎功能障礙的常見臨床表現(xiàn)是肌酐水平升高，尿量減少或兩者兼有。出現(xiàn)急性排斥反應時可能會出現(xiàn)發(fā)燒、疼痛和腫脹癥狀。移植后的初始核素腎顯像檢查很有價值，從顯像清晰程度可以發(fā)現(xiàn)缺血性損傷并預測移植物功能下降的持續(xù)時間以及短期和長期移植物預后情況。殷艷海等[16]研究結果證實99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像及GFR、K/A 數(shù)值，在判斷移植腎排斥反應的過程中有應用價值，可作為判斷移植腎狀態(tài)的靈敏度指標。Yazici 等[17]研究顯示術后48 h 內獲得的抵抗指數(shù)（resistance index，RI）和核素腎顯像可以預測早期移植物功能障礙，雖然可以使用腎顯像診斷急性排斥反應，但是區(qū)分排斥反應和急性腎小管壞死仍然很困難。發(fā)病的時機也有助于區(qū)分這兩種并發(fā)癥：急性排斥反應通常發(fā)生在移植后1 周到幾個月，而急性腎小管壞死通常發(fā)生在移植后的前幾天，并在接下來的幾天或幾周內自發(fā)消退。在血管并發(fā)癥的診斷方面，腎顯像是侵入性手術檢查的替代方法。腎盂輸尿管或膀胱輸尿管術后早期可能出現(xiàn)漏尿，在核素腎顯像上表現(xiàn)為尿路外出現(xiàn)放射性聚集。綜上，核素腎動態(tài)顯像可以對移植腎功能進行隨訪、監(jiān)測，并預測長期移植腎功能水平。

4 在腎血管性高血壓患者中的應用

在高血壓患者中，有1%～5%的患者患有腎血管性高血壓（renal vascular hypertension，RVH）。動脈硬化或纖維肌發(fā)育不良可引起腎動脈主干或主干分支狹窄。動脈粥樣硬化病變通常累及近端腎動脈，而纖維肌發(fā)育不良常累及遠端和腎段動脈。由于MR 血管造影及多普勒超聲檢查僅對腎主動脈及近端腎動脈顯示較好，所以在懷疑有纖維肌發(fā)育不良的患者中價值較小。在常規(guī)血管造影和腎血運重建之前用無創(chuàng)的檢查方法對患者進行篩選至關重要。腎閃爍顯像對診斷腎血管性高血壓很敏感，但在雙側腎動脈狹窄和腎衰竭的患者中有一定的局限性。多普勒超聲可以直接觀察腎動脈及血流頻譜進行分析，但檢查的準確性依賴于操作者。增強磁共振血管造影是傳統(tǒng)血管造影的一種極好的替代方法，該技術的主要局限性是不能充分顯示腎段動脈和副腎動脈，以及在部分患者中會高估狹窄程度。由于常規(guī)血管造影檢查成本高、操作復雜，因此核素腎顯像和多普勒超聲成為篩查腎血管性高血壓的主要方法[18]。但是，在具有顯著腎動脈狹窄的患者中，只有30%的患者在血運重建后顯示高血壓改善，而27%～80%的患者顯示腎功能改善或穩(wěn)定。此外，事實證明，RVH 的藥物治療效果不如經(jīng)皮或外科血運重建術。因此，懷疑患有RVH 的患者應進行適當?shù)暮Y查，以明確是否有血流動力學意義。卡托普利介入腎動態(tài)顯像是一種成熟的腎血管性高血壓的無創(chuàng)篩查方法，其目的在于確定腎動脈狹窄是否是導致高血壓的原因，預測患者血管成形術后獲益的可能性。此外，在腎血管性高血壓腎衰患者中使用該技術可以避免不必要的診斷性血管造影。雖然卡托普利介入試驗對檢測腎血管性高血壓很敏感，但在雙側腎動脈狹窄和腎功能衰竭的患者中仍有局限性[19]。

5 小結

放射性核素腎動態(tài)顯像是一種無創(chuàng)、簡單、準確的泌尿系統(tǒng)疾病診斷技術。與其他影像學技術相比，它可以提供分腎血供、腎實質功能、上尿路引流等方面的信息。對定量腎功能、尿路梗阻的鑒別診斷、移植腎功能監(jiān)測、腎血管性高血壓的診斷等方面具有很重要的臨床價值。