張?chǎng)析?/p>

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

近年來，由于意外事故的發(fā)生，顱、面部創(chuàng)傷是急診中發(fā)病率較高的疾病之一，顱底因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷以后通常不推薦患者進(jìn)行顱底平片檢查，且因影像重疊，即便是進(jìn)行平片檢查漏診率也較高。和平片相比，常規(guī)CT掃查效果有所提升，但難以清晰的呈現(xiàn)出細(xì)微骨折。高分辨率CT掃描技術(shù)應(yīng)用薄層、高毫安秒進(jìn)行掃查，基于骨算法實(shí)現(xiàn)重建，故而能較明顯的減少容積效應(yīng)，并且還能對(duì)骨折邊緣影像進(jìn)行銳化處理，這是其能更為清晰的呈現(xiàn)微小組織結(jié)構(gòu)及骨折線的主要原因之一[1]。高分辨率CT掃描技術(shù)應(yīng)用薄層、高毫安秒進(jìn)行掃描，配合骨算法重建科技，能十分顯著的減少局部容積效應(yīng)，并且還有對(duì)邊緣進(jìn)行銳化處理的特殊功能，故而其能更加清楚、全面的呈現(xiàn)出微小的組織結(jié)構(gòu)與骨折線。但當(dāng)下國(guó)內(nèi)臨床多采用高分辨率CT掃描檢查肺部，在顱底骨折方面的應(yīng)用報(bào)道較為少見[2]。本次研究通過比較高分辨率CT、常規(guī)CT掃查對(duì)顱底骨折的診斷情況，證實(shí)高分辨率CT掃描技術(shù)在顱底骨折患者臨床診斷檢查實(shí)踐中體現(xiàn)的價(jià)值，分析了高分辨率CT掃描在顱底不同部位骨折的差異表現(xiàn)，并為后期臨床診斷治療顱骨骨折疾病提供更可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)選擇2018年4月-2019年12月前來我院進(jìn)行檢查、治療的60例外傷患者為研究對(duì)象，內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年4月-2019年12月前來我院進(jìn)行檢查、治療的60例外傷患者為研究對(duì)象，其中男性41例，女性19例；年齡取值范圍為18-72歲，平均為(46.25±5.36)歲。致傷原因：車禍傷者32例(53.33%)，摔傷者12例(20.00%)，刀刺傷者8例(13.33%)，拳擊傷者4例(6.67%)，爆炸傷者3例(5.00%)，重物砸擊傷者1例(1.67%)。臨床表現(xiàn)：失明者32例(53.33%)，復(fù)視者16例(26.67%)，上瞼下垂者10例(16.67%)，鼻竇或乳突蜂房積血者8例(13.33%)，顱內(nèi)積氣者12例(20.00%)，面癱者12例(20.00%)，聽力降低者7例(11.67%)，眼球摘除者1例(1.67%)。CT檢查時(shí)間距受傷時(shí)間為35分鐘-3天，經(jīng)患者及家屬同意后，將以上入選患者分為如下2組：I組：有顱底骨折臨床癥狀者45例(75.00%)；II組：無顱底骨折臨床癥狀者共計(jì)15例(25.00%)，2組在一般資料上看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：該組患者都進(jìn)行常規(guī)CT掃描檢查確定為腦外傷患者。本次研究是在征得患者及其家屬同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行的。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎疾病患者；傳染病患者；依從性差者。

2 掃描方法：本試驗(yàn)研究活動(dòng)推行階段，選用的影像學(xué)儀器為GE Revolution螺旋CT機(jī)。在傳統(tǒng)顱CT掃描的基礎(chǔ)上，于顱底層面上依次規(guī)范化進(jìn)行薄層CT以及高分辨率CT掃描。薄層CT掃描參數(shù)：層厚為3mm，層距2cm，DFOV 20cm，電壓120kV，電流90mAs，采用標(biāo)準(zhǔn)算法完成。高分辨率CT掃描參數(shù)如下：層厚1mm，層距3cm，DFOV 20cm，電壓300kV，電流450mAs，骨算法重建。以上2種影像學(xué)檢查方法應(yīng)用階段圖像都使用骨窗位攝片，窗寬窗位值統(tǒng)一。高分辨率CT掃描距離受傷事件最短者是受傷當(dāng)天，最長(zhǎng)者是傷后6年。邀請(qǐng)3位CT副主任醫(yī)生獨(dú)立審閱CT片，各自做出相應(yīng)診斷，對(duì)2組不同檢查診斷方法的優(yōu)劣勢(shì)做出客觀判斷。

3 觀察指標(biāo)：由2名CT專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立閱片，分別作出診斷，同時(shí)對(duì)2種掃描方式做出判斷，若有異議，則指派第3位醫(yī)師做出診斷。統(tǒng)計(jì)2組診斷率差情況。

5 結(jié)果

5.1 2組的診斷情況統(tǒng)計(jì)比較：在II組中，5例患者經(jīng)常規(guī)CT、高分辨率CT掃描均沒有發(fā)現(xiàn)顱底骨折，7例患者常規(guī)CT檢查未見顱底骨折，高分辨率CT掃描發(fā)現(xiàn)共計(jì)10處；傳統(tǒng)CT掃查出42處顱底骨折線，高分辨率CT掃查共發(fā)現(xiàn)59處顱底骨折。2組掃描方式檢出率數(shù)值經(jīng)比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組的診斷率比較：I組檢出額竇內(nèi)壁線形、乳突線形、篩板凹陷性骨折分別有0例、3例、0例，II組分別檢出3例、8例、2例。高分辨率CT掃描對(duì)以上3類骨折的診斷率顯著高于傳統(tǒng)CT掃描，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

顱底是由前向后的顱前窩、顱中窩和顱后窩呈從高至低的階梯樣，因凹凸不平、大小不等的骨孔與裂隙容納了顱神經(jīng)與血管，故而顱底骨折時(shí)患者容易出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀與體征。當(dāng)有外力擠壓作用在頭部，并且使顱骨發(fā)生普遍變形時(shí)，就可能會(huì)導(dǎo)致顱底骨折，當(dāng)然外力直接擊打在顱低水平上也容易引起顱底骨折。篩板、眶板均是顱前窩骨折的好發(fā)部位，顱中窩骨折患者可能會(huì)出現(xiàn)海綿竇綜合征、鼓膜破裂及面聽神經(jīng)損傷等情況；頸靜脈孔綜合征是顱后窩骨折患者常見的癥狀表現(xiàn)[4]。顱底骨折為神經(jīng)外科中一種發(fā)病率較高的疾病，在顱骨骨折患者樣本總量中所占比例達(dá)到了19.0%-21.0%，本病的臨床特點(diǎn)主要包括：(1)有明確的外傷史；(2)臨近軟組織發(fā)生遲發(fā)性瘀斑；(3)相鄰的五官出血及不同程度的腦脊液漏；(4)臨近的顱神經(jīng)受損等。失明或者視力減退是顱底骨折患者的常見癥狀表現(xiàn)之一，蝶骨小翼與蝶骨體的交界位置有視神經(jīng)管分布，其內(nèi)側(cè)有視神經(jīng)走行，一旦視神經(jīng)管骨折時(shí)，輕則壓迫視神經(jīng)，重則導(dǎo)致切斷，進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)失明或者視力降低的表現(xiàn)[5]?，F(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，外傷后導(dǎo)致視力減退或者失明的原因較多，比如眶下壁骨折塌陷造成眼球向下方移位、視神經(jīng)挫傷等，而視神經(jīng)管骨折僅作為其中的一個(gè)因素。本次研究中32例(53.33%)患者有不同程度的失明表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢查后確認(rèn)24例發(fā)生了視神經(jīng)損傷情況。聽力降低與面癱，主要是由于穎骨縱行骨折對(duì)鼓室與外耳道黏膜造成不同程度的損傷，很多患者有中耳出血癥狀，進(jìn)而容易引發(fā)短暫傳導(dǎo)性耳聾。本次研究中，聽力降低的7例(11.67%)患者，有4例伴有中耳出血。臨床上通常把橫行骨折分成如下2種類型：(1)內(nèi)側(cè)型。骨折線主要通過內(nèi)耳道，通常不會(huì)傷及骨迷路，聽力通常未見異常；(2)外側(cè)型。骨折線累及骨迷路，包括前庭、耳蝸以及諸多半規(guī)管，造成全聾。約20%縱行骨折患者伴有面神經(jīng)損傷，發(fā)生在迷路部的橫向骨折容易損傷面神經(jīng)管迷路段，經(jīng)常會(huì)引起永久性面癱。臨床針對(duì)顱腦外疝后發(fā)生聽力降低者，在排除耳損傷的可能性后，要考慮是顳骨骨折[6]。

針對(duì)單純的顱底骨折，臨床無需進(jìn)行任何特殊處理；針對(duì)并發(fā)腦脊液鼻漏的患者，不予以手術(shù)治療，患者制動(dòng)臥床約3周也能痊愈；但是針對(duì)一些復(fù)雜度較高的顱底骨折，比如并發(fā)嚴(yán)重粉碎性骨折、腦脊漏液等，其病死率較高[7]。當(dāng)下，臨床醫(yī)師多結(jié)合患者遲發(fā)性瘀斑、顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏等臨床表現(xiàn)對(duì)顱底骨折做出診斷，并且輔助使用X線檢查與CT掃描。但是因顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)厚薄程度不一，血管及神經(jīng)等密集分布，外力作用很容易損傷菲薄的骨壁、錯(cuò)綜繁雜的顱骨縫，或者引起錯(cuò)位情況。和顱蓋骨骨折的臨床診斷之間存在差異，顱底骨折主要依靠以上典型的臨床癥狀與體征做出診斷，鼻咽后部軟組織厚度的檢測(cè)結(jié)果可以作為參考值，而影像學(xué)檢查時(shí)探查到顱內(nèi)積氣時(shí)可以作為診斷顱底骨折的一項(xiàng)重要證據(jù)[8]。傳統(tǒng)X線檢查階段受到來自角度、解剖結(jié)構(gòu)等因素的約束，拍攝的影像圖像容易出現(xiàn)重疊，難以精確探查出顱骨骨折。而常規(guī)CT掃描過程中，因?yàn)轱B底不同組織結(jié)構(gòu)密度值有較大懸殊性，骨質(zhì)的CT達(dá)到+1000HU，肌肉、血液及脂肪CT值約為+100HU，而鼻竇腔及乳突氣房的CT檢出值偏低，為-1000HU，CT圖像形成較為明顯的偽影，并且因?yàn)閽呙鑼用孑^厚，誘導(dǎo)骨性結(jié)構(gòu)重疊，部分容積效應(yīng)形成的影響偏大，難以精確的辨識(shí)出顱底出現(xiàn)的微小骨折，很可能增加臨床漏診率。結(jié)合國(guó)內(nèi)既往文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)薄層CT掃描對(duì)顱底骨折的檢出率為77.0%-87.0%[9]。高分辨率CT掃描技術(shù)應(yīng)用1.0mm層厚，1.5-2.0倍常規(guī)掃描的毫安秒，聯(lián)合使用骨算法重建技術(shù)，明顯的減少了容積效應(yīng)，并且還能對(duì)邊緣進(jìn)行銳化處理，故而能更為清晰的呈現(xiàn)出微小的組織結(jié)構(gòu)與纖細(xì)的骨折線。針對(duì)高分辨率CT掃描技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以做出如下表述：其能清晰且直觀的呈現(xiàn)出骨折線分布狀況：部分容積效應(yīng)會(huì)對(duì)常規(guī)CT薄層掃描技術(shù)應(yīng)用過程及效果均形成不同程度的負(fù)面影響，以致無法清晰的顯現(xiàn)出骨折線，臨床為對(duì)一些患者做出明確需邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的CT專業(yè)醫(yī)師反復(fù)閱片。而高分辨率CT掃描技術(shù)應(yīng)用過程中能有效的解除部分容積效應(yīng)，清晰而直觀的呈現(xiàn)出骨折線的走形、范疇、寬度等，明顯降低了臨床的漏診率。骨算法重建包括了冠狀面、矢狀面及任意角度斜位圖像，由于能夠進(jìn)行容積掃描且經(jīng)小間隔重建處理，說獲得的多平面圖像是常規(guī)CT掃描圖像不能相比較的，甚至可以和MRI的矢狀面、冠狀面等圖像相提并論。傳統(tǒng)的CT圖像僅能提供三維平面信息，臨床醫(yī)生在使用時(shí)，需要空間思維綜合過程構(gòu)建起聯(lián)想內(nèi)的三維立體圖像，即便是對(duì)于一位臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的醫(yī)生也是非常困難的。而骨算法重建時(shí)精簡(jiǎn)了臨床診斷醫(yī)生的大腦思維活動(dòng)過程，協(xié)助他們更直觀的了解顱底病變?cè)谌S立體空間內(nèi)的真實(shí)大小、形狀、所處解剖位置及周邊組織分布的立體關(guān)系。骨算法重建后還能立體重現(xiàn)顱骨的整個(gè)面貌，醫(yī)生可以結(jié)合主觀需求通過任意角度的旋轉(zhuǎn)及切割處理，進(jìn)而更清晰的多方位、多角度觀察圖像，在檢查診斷骨折疾病時(shí)，其能呈現(xiàn)出骨折類型、骨折線的走行及移位程度，尤其是在面對(duì)粉碎性骨折患者時(shí)，其能更清晰的呈現(xiàn)出骨碎片和周邊骨結(jié)構(gòu)兩者的關(guān)系。骨算法重建是以二維CT為基礎(chǔ)發(fā)展起來的重建技術(shù)，盡管能輔助臨床醫(yī)生檢查診斷疾病，但是至今其依然不能完全將二維CT圖像取而代之，自身還具有著一定局限性。比如在編輯圖像時(shí)，要選擇合適的閾值，實(shí)質(zhì)上就是骨算法重建擬成像組織CT值界限。若CT值偏高，則很難包括骨質(zhì)較薄的部位，容易出現(xiàn)假孔或者無規(guī)則裂隙；CT值過低時(shí)會(huì)強(qiáng)化軟組織重疊影，此時(shí)就很難清晰顯示骨折線，造成細(xì)微的骨質(zhì)出現(xiàn)不同程度的變化，不容易精準(zhǔn)的辨識(shí)出移位以及骨折發(fā)生情況。故而，在骨算法重建時(shí)，是否能科學(xué)選擇閾值直接影響最后成像質(zhì)量及臨床醫(yī)生對(duì)疾病診斷的精準(zhǔn)度。和傳統(tǒng)二維CT相比較，高分辨率CT掃描下進(jìn)行三維立體重建不僅能能更為清晰的提供具體病變的解剖部位，還能較為明顯的提升空間定位的精準(zhǔn)性，分辨率很高[10]。在本次研究中，傳統(tǒng)CT掃查出42處顱底骨折線，高分辨率CT掃查共發(fā)現(xiàn)59處顱底骨折，高分辨率CT技術(shù)可以清楚的顯現(xiàn)出含氣竇腔骨壁狀態(tài)，便于臨床醫(yī)師快速、精確的做出是否發(fā)生骨折的判斷。而針對(duì)副鼻竇及中耳乳突部位，因?yàn)闅怏w和骨質(zhì)兩者密度值差異較大，故而薄層CT掃描時(shí)局部溶劑效應(yīng)更為顯著，很難發(fā)現(xiàn)微小、纖細(xì)的骨折線，而高分辨率CT掃描過程中聯(lián)合使用了骨算法重建形式，針對(duì)密度值存在較大差異的組織交匯處行銳化處理，故而能清晰的呈現(xiàn)出微小的骨折。納入本次研究的60例外傷患者中，額竇內(nèi)壁線形、乳突線形、篩板凹陷性骨折分別有3例、8例、2例，采用高分辨率CT掃描技術(shù)均能清晰的呈現(xiàn)出骨折真實(shí)狀況[5]。頜面部的骨骼與周圍肌肉神經(jīng)微小、形成的孔道較多，常規(guī)CT檢查難以清晰的呈現(xiàn)出來，而通過高分辨率CT掃描能清晰的呈現(xiàn)出這些細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是能呈現(xiàn)出顳骨的耳蝸、前庭、各個(gè)半規(guī)管、面神經(jīng)管各段等。能夠清晰的呈現(xiàn)出以上多個(gè)結(jié)構(gòu)在病理性上發(fā)生的改變，進(jìn)而為臨床醫(yī)師做出定性、定位診斷提供可靠依據(jù)。綜合全文，我們可以初步認(rèn)為，和傳統(tǒng)CT掃描相比較，高分辨率CT掃描技術(shù)能更為清楚、準(zhǔn)確、直觀的顯現(xiàn)出顱底骨折的存在情況、具體位置及范疇等。如下本文筆者分析高分辨率CT在現(xiàn)實(shí)顱底不同部位骨折的差異：(1)顱前窩骨折。橫斷面圖像和顱前窩走行一致，骨算法重建的冠狀面與矢狀面能十分清楚的顯示出顱前窩骨折及骨折斷端移位狀況，特別是對(duì)于篩板骨折，冠狀面重建顯現(xiàn)出特有優(yōu)勢(shì)。由于篩板及乳突蜂房等區(qū)域中存有部分氣體，其對(duì)應(yīng)的CT值在所選擇的閾值以下，以致重建后的圖像于該區(qū)域內(nèi)容易存在著諸多假孔，勢(shì)必會(huì)影響篩板骨折的呈現(xiàn)效果。鑒于以上情況，臨床醫(yī)生在面對(duì)疑似顱前窩骨折患者時(shí)，首先要考慮使用骨算法重建，一方面能較清晰的呈現(xiàn)出骨折樣貌，另一方面也規(guī)避了局部微小骨折遺漏的問題。(2)顱中窩骨折。因?yàn)榈谴笠砉潜谙鄬?duì)較薄、凹凸不平并且呈水平走行，故而這在很大程度上增加了橫斷面圖像呈現(xiàn)蝶骨大翼骨折情況的難度，而采用高分辨率CT掃描技術(shù)后以上問題將會(huì)逐一化解。蝶骨體是一個(gè)立方形骨塊，內(nèi)部中空是蝶竇，很橫斷面成像相比較，高分辨率CT掃描后能更好的呈現(xiàn)出蝶竇壁骨折的冠狀面及矢狀面。納入本次研究的病例中，7例橫斷面圖像呈現(xiàn)為蝶竇壁骨折，且都是側(cè)壁骨折，而高分辨率CT掃描發(fā)現(xiàn)13例患者發(fā)生了蝶竇壁骨折，其中上壁與下壁骨折有6例，側(cè)壁骨折4例，二者同時(shí)存在3例，提示高分辨率CT掃描不僅能呈現(xiàn)出蝶竇上壁與下壁的骨折發(fā)生情況，且還能較清晰的呈現(xiàn)出對(duì)側(cè)壁骨折線。對(duì)其成因進(jìn)行分析，主要是由于蝶竇側(cè)壁與水平面都不是直角走行，這樣骨折線與冠狀面及矢狀面之間便會(huì)形成一定角度，為影像檢查、顯示創(chuàng)造了便利條件。視神經(jīng)管處于骨小翼與蝶骨體的交界處，解剖位置相對(duì)較隱蔽，因高分辨率CT掃描層厚偏薄，不管是橫斷面成像還是冠狀面重建，均能十分清晰的顯現(xiàn)出視神經(jīng)管骨折及變形等情況。顳骨骨折同樣是顱中窩骨折的常見類型之一，既往臨床醫(yī)生結(jié)合骨折線和巖錐長(zhǎng)軸兩者的關(guān)系把其分成縱行、橫行、混合型及不典型骨折4種類型。在臨床上，縱行骨折患者較為常見，所占比例大概為70%，骨折線和顳骨長(zhǎng)軸大體平行。橫行骨折患者并不多見，可能發(fā)生在乳突部位，骨折線和顳骨長(zhǎng)軸兩者成角90°。橫斷面圖像最大的特點(diǎn)就是能清晰的顯現(xiàn)出骨折走行情況，通過冠狀、矢狀位重建能幫助臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確的了解骨折疾病累及位置及范疇。(3)顱后窩骨折。枕骨和顏骨巖部后面是顱后窩的主要構(gòu)成。納入本次課題研究的的患者中有2例發(fā)生了斜坡骨折，具體是由顱前、中窩骨折延續(xù)而來的，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)骨折線在縱向貫穿于顱前、中、后窩。由于斜坡與顱底平面成一定角度走行，故而通過高分辨率CT掃描能較好的呈現(xiàn)出斜坡骨折的中央裂隙。身為一名合格的骨外科醫(yī)生，應(yīng)明確骨折間接征象對(duì)顱底骨折疾病臨床診斷的價(jià)值：(1)顱內(nèi)積氣。在正常的生理狀態(tài)下顱內(nèi)沒有氣體滯留，如果出現(xiàn)顱內(nèi)及其情況，就意味著發(fā)生了顱內(nèi)骨折，但此時(shí)應(yīng)著重區(qū)分是顱蓋骨折還是顱底骨折。在CT圖像上顱內(nèi)積氣表現(xiàn)的是圓形或者類圓形邊界清晰的低密度影，蛛網(wǎng)膜下腔、腦裂腦溝內(nèi)是其集中分布的位置。本次研究中有12例患者存在著顱內(nèi)積氣情況，占比20.00%(12/60)，影像學(xué)檢查時(shí)均能觀察到十分顯著的骨折情況，且不僅能看到類圓形低密度影，部分冠狀面及矢狀面重建圖像上還能觀察到有部分氣體由骨折位置通行。針對(duì)僅發(fā)現(xiàn)的12例顱內(nèi)積氣病患，筆者認(rèn)為其可能和患者CT掃描和受傷時(shí)間相距較長(zhǎng)、多數(shù)氣體被吸收等情況相關(guān)；(2)鼻竇或乳突蜂房積血：這是局部骨折維持出血積聚引起的，故而當(dāng)發(fā)生這種征象時(shí)臨床醫(yī)生可以初步判斷該處發(fā)生了骨折，其CT圖像呈現(xiàn)出高密度影，是否能觀察到液平情況。既往有資料記載，90%左右的蝶竇雞血和顱底骨折疾病的發(fā)生、發(fā)展存在著關(guān)聯(lián)性，本次研究發(fā)現(xiàn)了8例(13.33%)蝶竇積血患者，且高分辨率CT掃描均顯示為發(fā)生了骨折，提示這種間接性征象對(duì)顱底骨折疾病臨床診斷具有較高的輔助價(jià)值。

故而，臨床診斷顱腦外傷患者，經(jīng)臨床檢查或者常規(guī)CT疑似顱底骨折者，在條件許可時(shí)采用高分辨率CT掃描，有益于提升疾病診斷的準(zhǔn)確性，可以清楚的顯示骨折部位，協(xié)助臨床醫(yī)師擬定最適宜的治療方案，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間，并且更好地改善患者預(yù)后。