夏 夢，肖曉光，郭 偉，王曉楠

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗科，遼寧 大連 116011；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 院感辦，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，55歲，于2018年9月30日以“發(fā)現(xiàn)蛋白尿10余年，肌酐升高8年，腹透液混濁伴腹瀉1 d”為主訴入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊?0余年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，于我院對癥治療。8年前查肌酐480 μmol/L，尿素27.55 mmol/L，尿酸722 μmol/L，診斷為慢性腎臟病5期，5年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達180/100 mmHg。2016年05月10日行腹膜透析置管術(shù)并開始規(guī)律腹膜透析，2天前出現(xiàn)排便費勁，1天前發(fā)現(xiàn)腹透液混濁，呈乳糜樣，自行使用頭孢哌酮舒巴坦1.5 g灌腹留腹后出現(xiàn)腹瀉，為稀水樣便，感下腹部不適。目前腹透方案為：1.5%腹透液2 000 mL+2.5%腹透液2 000 mL灌腹、留腹，近2日超濾量約600 mL，尿量200 mL/d，血壓升高，為求進一步診治入院。既往甲型肝炎已愈。冠心病2年，糖尿病5年，痛風(fēng)4年。1998年因右腎透明細胞癌行右腎切除術(shù)。痔瘡、肛周膿腫術(shù)后12年，肛裂5年。右后腰部帶狀皰疹2周，目前行針灸治療中，病情已明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫37.2 ℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓160/80 mmHg。一般狀況可，心肺未見明顯異常，腹壁膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢輕度腫脹。入院查血常規(guī)：白細胞6.05×109/L，紅細胞3.16×1012/L，血小板170.00×109/L，血紅蛋白92.00 g/L。腎功：尿素14.27 mmol/L，肌酐1 097 μmol/L，尿酸381 μmol/L。腹水常規(guī)：比重1.007，外觀淡黃微濁，蛋白陰性，有核細胞數(shù)1 239/μL，中性粒細胞比例66%。降鈣素原2.62 ng/mL。經(jīng)驗性使用頭孢一代(頭孢硫脒)+頭孢三代(頭孢唑肟)局部留腹10 h及全身性應(yīng)用針對球菌的廣譜抗生素莫西沙星靜點抗感染治療，總療程10天后腹透液轉(zhuǎn)清，患者及家屬要求出院。出院情況：患者腹透液轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹水常規(guī)：比重1.008，外觀無色透明，蛋白陰性，有核細胞數(shù)7/μL。出院后患者于門診規(guī)律維持性腹膜透析治療，狀況良好。留取患者腹透液于BD血培養(yǎng)瓶(需氧厭氧雙瓶)中，放置Bactec 9240全自動血培養(yǎng)分析儀中培養(yǎng)2天后，厭氧血培養(yǎng)瓶報陽，直接涂片革蘭染色可見革蘭陽性球菌。轉(zhuǎn)種血瓊脂平板和中國藍平板放入?yún)捬醮?5 ℃培養(yǎng)48 h后，血瓊脂平板上長出半透明小菌落，培養(yǎng)5 d需氧瓶報陰。取厭氧培養(yǎng)后血平板上菌落經(jīng)Clin-ToF-Ⅱ飛行時間質(zhì)譜系統(tǒng)(毅新博創(chuàng)，北京，中國)鑒定為活潑瘤胃球菌，質(zhì)譜鑒定重復(fù)2次，結(jié)果一致。

2 討 論

活潑瘤胃球菌是專性厭氧的革蘭陽性球菌，革蘭染色呈雙球或短鏈狀，有鞭毛，屬于厚壁菌門的梭菌綱類。 研究發(fā)現(xiàn)活潑瘤胃球菌是人類腸道菌群的一部分，也存在于牛，綿羊和山羊等動物的瘤胃中[1]，通常被認為極少引起人類感染。Simmon等[2]在一項研究中首次從厭氧菌血癥患者中分離出活潑瘤胃球菌，但我們無法從此病例中獲得任何臨床細節(jié)。然而越來越多證據(jù)表明，活潑瘤胃球菌可能是一種條件致病菌。Hansen和Kim等[3-4]報道了3例由活潑瘤胃球菌引起的菌血癥患者，前2例有憩室炎病史，后1例伴有膽囊穿孔和膽囊炎?；顫娏鑫盖蚓欠駬碛芯唧w的致病特性或這些病例中的菌血癥是否僅僅是其從腸道轉(zhuǎn)移到血液的結(jié)果，尚需進一步的確證。Titécat等[5]首次報道了活潑瘤胃球菌導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎的病例，認為其所致關(guān)節(jié)炎可能是由胃腸道瘺引起的。法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)1例活潑瘤胃球菌導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的患者，該患者在髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作前幾周有潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作病史[6]。研究表明，活潑瘤胃球菌在炎癥性腸病患者的腸道中豐度增加，其在調(diào)節(jié)腸道炎癥反應(yīng)中有重要作用[7]。上述病例中的患者都患有胃腸道疾病，所引起的感染可能與活潑瘤胃球菌從腸道移位有關(guān)。而Fernández-Caso等[8]描述了1例由活潑瘤胃球菌引起的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍組織的感染，該患者沒有腸道病史和癥狀，其認為活潑瘤胃球菌可能是關(guān)節(jié)假體感染的潛在原因。另有一假體關(guān)節(jié)感染的病例，患者無相關(guān)消化系統(tǒng)疾病，證明了活潑瘤胃球菌可能引起任何類型的感染[9]。

目前國內(nèi)外尚未有關(guān)于活潑瘤胃球菌導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis, PDRP)的報道，本病例為首次報道該菌引起腹膜炎病例，值得臨床重視。本例患者慢性腎臟病5期，規(guī)律腹膜透析2年，合并糖尿病和冠心病，考慮其機體免疫力低下，腸道微環(huán)境發(fā)生改變，通透性增加，腸道正常菌群可能發(fā)生移位，造成感染。有研究提出，活潑瘤胃球菌在慢性腎臟疾病患者中的含量顯著增加，許多與慢性腎臟疾病有關(guān)的因素可導(dǎo)致細菌移位和微生物生態(tài)失調(diào)[10]。但目前尚不清楚是否因活潑瘤胃球菌移位而造成感染還是其具有特定的致病性質(zhì)，需要進一步的研究來確定。國內(nèi)外尚未有治療活潑瘤胃球菌引起的腹膜炎感染案例，且國內(nèi)臨床實驗室條件有限，并未開展罕見菌的藥敏試驗，因此臨床醫(yī)師經(jīng)驗性用藥進行抗感染治療。治療厭氧菌感染一般首選甲硝唑。Hansen等[3]報道2例活潑瘤胃球菌均對甲硝唑敏感，但對青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、克林霉素、莫西沙星的敏感性差異較大。Fernández-Caso等[8]發(fā)現(xiàn)活潑瘤胃球菌對青霉素和萬古霉素敏感。Titécat等[5]使用頭孢噻肟治療該菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎。Kim和Arnáez等[4，9]使用哌拉西林/他唑巴坦作為經(jīng)驗性藥物治療該菌引起的血流感染和假體關(guān)節(jié)感染，取得良好療效。

基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS)用于臨床實驗室細菌感染的常規(guī)診斷已得到改善并促進對厭氧菌的準確鑒定[11]。本病例應(yīng)用國產(chǎn)質(zhì)譜儀Clin-ToF-Ⅱ飛行時間質(zhì)譜系統(tǒng)對病原體進行鑒定，可信度高。Fontanals等[12]運用MALDI-TOF MS直接從陽性血培養(yǎng)液中鑒定出活潑瘤胃球菌，Lin等[13]通過比較MALDI-TOF MS和常規(guī)細菌鑒定方法，證明了在PDRP患者中使用MALDI-TOF MS直接對腹透液進行病原體鑒定的臨床效果，為此病例的快速準確鑒定提供新思路。隨著數(shù)據(jù)庫的不斷擴展和MALDI-TOF MS技術(shù)的成熟，厭氧菌的常規(guī)鑒定已不再困難。相信隨著臨床實驗室鑒定方法的進步，我們會從臨床標本中更頻繁地鑒定出活潑瘤胃球菌和其他罕見病原體。