紀東華

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 介入治療科，遼寧 大連 116011)

由于特殊的解剖位置，腘動脈需要承受著巨大的機械性應(yīng)力，從而其狹窄閉塞性病變的腔內(nèi)治療策略和療效一直有異于下肢動脈其他部位[1-7]。Poulson等[2]通過對14名志愿者28條下肢模擬站立位(180°)、行走狀態(tài)(110°)、坐位(90°)和園藝位(60°)四種不同姿勢下的股腘動脈薄層CT增強掃描結(jié)果進行匯總分析后指出,腘動脈在所有姿勢下受到的軸壓明顯大于股淺動脈近端和股淺動脈內(nèi)收肌裂孔段。而腘動脈段受壓較大主要是因為膝關(guān)節(jié)屈伸活動的影響，導致此部位要植入的支架時刻面臨著金屬疲勞后的斷裂及急性血栓閉塞的風險，這也使得血管介入醫(yī)生對腘動脈病變的腔內(nèi)治療一直很謹慎[3-7]。

近十余年來，下肢動脈缺血性疾病的腔內(nèi)治療日新月異，關(guān)于腘動脈腔內(nèi)治療的臨床研究也不斷開展，其中一些研究的結(jié)果使得我們對腘動脈狹窄閉塞性病變的腔內(nèi)治療漸有信心。

1 普通球囊擴張

Rastan等[8]在2013年發(fā)表了第一個關(guān)于腘動脈腔內(nèi)處理的前瞻性多中心隨機對照研究ETAP (Endovascular Treatment of Atherosclerotic Popliteal Artery Lesions-Balloon Angioplasty Versus Primary Stenting)結(jié)果：腘動脈一期植入支架組對比普通球囊擴張結(jié)合補救支架組的12個月一期通暢率為67.4%和65.7%，推薦腘動脈狹窄及閉塞性病變的治療首選普通球囊擴張結(jié)合補救支架(即球囊擴張后如果存在>30%的殘余狹窄或限制血流的夾層則植入支架)。隨后的IPAD(Incidence and Endovascular Treatment of Isolated Atherosclerotic Popliteal Artery Disease，IPAD)研究[9]回顧性分析了多中心的臨床數(shù)據(jù)，平均隨訪期為(32.6 ± 25.6)個月，結(jié)果進一步支持孤立性腘動脈病變可選擇普通球囊擴張結(jié)合補救性支架作為一線治療。

Elens等[10]2019年報道的一組腘動脈慢性完全性閉塞(chronic total occlusion, CTO)的單純普通球囊擴張治療和普通球囊擴張結(jié)合補救支架隨訪對照研究，結(jié)果顯示單純普通球囊擴張組對比普通球囊擴張結(jié)合補救支架組的12個月一期通暢率為65.8%和58.7%，此研究結(jié)果進一步證實腘動脈的CTO病變的腔內(nèi)治療還是首選普通球囊擴張，如果出現(xiàn)>30%的殘余狹窄或限制血流的夾層則選擇補救性支架植入。

2 藥物涂層球囊

近十余年來，藥物涂層球囊(drug coated balloon, DCB)成為了下肢動脈缺血性疾病腔內(nèi)治療的新寵。DCBs應(yīng)用于股腘動脈病變腔內(nèi)治療的大量隨機對照研究(randomized controlled study, RCT)都獲得了較好的臨床結(jié)果[11-15]。雖然獲得較好臨床結(jié)果的研究如PACIFIER[11]、LEVANT Ⅰ[12]、DEBELLUM[13]和IN.PACT SFA[14]等國際性RCT研究為股腘動脈病變的DCB臨床應(yīng)用研究，但是所有納入的病例均為累及近端腘動脈的股腘動脈狹窄閉塞性病變，而無單純腘動脈病變的病例納入。國際上至今為止沒有一項是關(guān)于腘動脈孤立性病變單純應(yīng)用DCB治療的RCT研究，考慮這應(yīng)該是臨床中嘗試單純應(yīng)用DCB處理腘動脈病變并未獲得較好的臨床結(jié)果所致。

3 冷凍球囊

孤立性腘動脈病變冷凍球囊處理的單中心前瞻隨機性研究COLD(compare cryoplasty versus conventional angioplasty in the popliteal artery,COLD)結(jié)果顯示：冷凍球囊治療組對比普通球囊組9個月的一期通暢率為(79.3±7.5)%和(66.7±8.1)%，兩者在統(tǒng)計學上無顯著差異[16]。冷凍球囊在腘動脈病變治療中無更多的臨床應(yīng)用報道。

4 定向旋切治療

Semaan等[17]2010年報道了應(yīng)用定向旋切(directional atherectomy，DA)裝置Silverhawk(Medtronic公司)對腘動脈病變進行減容治療后結(jié)果顯示，DA治療組對比普通球囊擴張治療組12個月的一期通暢率為75%和73%。此結(jié)果顯示腘動脈病變的單純DA治療并未能較普通球囊擴張獲得更好的臨床療效。另外一項關(guān)于DA治療股腘動脈狹窄的前瞻性多中心研究DEFINITIVE LE[18]的結(jié)果顯示：DA治療在間歇性跛行的腘動脈病變組12個月的一期通暢率為78.2%，而在重度肢體缺血的腘動脈病變組12個月的一期通暢率僅為67.5%。因此單純的DA治療并不能顯著提高股腘動脈腔內(nèi)治療后12個月的一期通暢率。

5 定向旋切結(jié)合藥物涂層球囊

DA結(jié)合DCB治療(directional atherectomy with anti-restenotic therapy, DAART)應(yīng)用于腘動脈病變的研究近些年較受關(guān)注。其中Stavroulakis等[19]報道的一項單臂的前瞻性DAART處理腘動脈病變研究結(jié)果顯示：DAART治療后12個月和18個月的一期通暢率可達95%和90%，二期通暢率更是高達100%。雖然這組病例僅為21例，但是其結(jié)果還是很振奮人心的。隨后，Stavroulakis等[20]又報道了一組72例DAART(n=41)對比DCB(n=31)的臨床研究結(jié)果： DAART組12個月的一期通暢率為82%，DCB組12個月的一期通暢率為65%；兩組12個月的二期通暢率均為96%?？梢钥闯鰡渭僁CB治療腘動脈病變的12個月一期通暢率與以往研究中普通球囊擴張的療效并無明顯差異?？紤]這個臨床結(jié)果應(yīng)該是上文中提及的國際上至今沒有腘動脈病變單純應(yīng)用DCB治療之研究的可能原因(即對于腘動脈病變單純的DCB處理較普通球囊無顯著的臨床優(yōu)勢)。

6 新型支架的應(yīng)用

基于傳統(tǒng)的金屬裸支架植入腘動脈后均面臨著斷裂的風險，Tamashiro等[21]通過相關(guān)的機械力學研究指出，應(yīng)用于腘動脈的支架應(yīng)考慮到腘動脈的特殊受力情況，應(yīng)具有更好的徑向支撐力和抗折性等特點。

新一代的仿生支架Supera(Abbott公司)由于其獨特的螺旋編制結(jié)構(gòu)，使得其徑向支撐力增強，斷裂率極低。近些年國際上一些中心將Supera支架用于腘動脈病變的臨床研究陸續(xù)報道[22-26]，發(fā)現(xiàn)Supera支架用于腘動脈植入后12個月的一期通暢率為68.4%～88%，支架斷裂率為0。這些臨床研究中僅SUPERB研究[23]為多中心前瞻性單臂器械臨床應(yīng)用研究，但是其納入的病例為合并近端腘動脈的股腘動脈病變而非單純腘動脈病變；其他的研究[24-26]雖然是Supera支架應(yīng)用于腘動脈病變的臨床研究，但均為單中心的回顧性研究。這些研究中有Supera支架植入后12個月一期通暢率為88%的結(jié)果，但是因為整體的臨床證據(jù)等級均不高，使得我們在臨床工作中尚不能首選Supera支架植入作為一線治療。

TIGRIS支架(Gore公司)是新一代薄壁、柔順性佳且斷裂率低的金屬支架。應(yīng)用TIGRIS支架用于腘動脈的研究結(jié)果顯示：12個月的一期通暢率為85.5%[27]?？梢娦乱淮腡IGRIS支架用于腘動脈可以獲得較以往的金屬裸支架更好的一期通暢率。但是，TIGRIS支架于腘動脈的應(yīng)用需要更多臨床證據(jù)等級高的RCT研究。

7 腘動脈狹窄閉塞性病變臨床處理推薦

基于以上眾多關(guān)于腘動脈狹窄閉塞性病變腔內(nèi)治療的臨床研究，筆者總結(jié)了如下的臨床處理選擇供參考：(1)導絲為真腔內(nèi)通過，則首選定向旋切裝置結(jié)合藥物球囊治療(DAART)；如果需要補救性支架，可選擇Supera支架或者TIGRIS支架(局部鈣化較重的病變推薦Supera支架)。(2)內(nèi)膜下開通或者無法確定是否為真腔開通，可以選擇普通球囊擴張或藥物球囊擴張結(jié)合補救性支架(Supera或TIGRIS支架)，對于局部鈣化較重的病變推薦Supera支架。