文/黃春艷

一般多發(fā)傷患者常伴隨不同程度的休克，以明顯外傷或者隱蔽性創(chuàng)傷為主要表現(xiàn)，全身機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)情況不容樂(lè)觀；隨著多發(fā)傷相關(guān)病理改變的不斷發(fā)展，低體溫、凝血機(jī)制受損、酸中毒3大典型癥狀會(huì)誘發(fā)不可逆的病理性損傷，而合理糾正以上“死亡三聯(lián)征”即是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[1-2]。作為救治的輔助措施，多發(fā)傷急救護(hù)理一定程度上會(huì)影響急診搶救效果，為探討各類(lèi)護(hù)理措施的有效性，現(xiàn)就多發(fā)傷急診搶救期的臨床護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 多發(fā)傷急診搶救期護(hù)理措施

1.1 準(zhǔn)確評(píng)估損傷情況

國(guó)內(nèi)外在多發(fā)傷情評(píng)估方面均制定了相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括生理學(xué)、解剖學(xué)、復(fù)合評(píng)分等多個(gè)類(lèi)型，有學(xué)者就院前指數(shù)評(píng)分（Pre-hospital index，PHI）、簡(jiǎn)明損傷評(píng)分與損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Abbreviated injury scale-injury severity score，AIS-ISS）等創(chuàng)傷評(píng)分的適用范圍進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)[3-4]，PHI能夠考慮到患者脈搏、呼吸、血壓、神志等生理表現(xiàn)的變化，與AIS-ISS相比操作較為簡(jiǎn)便；而AIS-ISS需要參考影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)整體損傷最嚴(yán)重的3個(gè)部位進(jìn)行傷情評(píng)估，其在院前揀傷分類(lèi)中實(shí)用性較低。國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組專(zhuān)家委員會(huì)基于目前國(guó)情對(duì)多發(fā)傷制定了獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中提到多發(fā)傷診斷應(yīng)包含損傷部位、性質(zhì)及并發(fā)損傷方面的判定[5]。根據(jù)客觀的創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定搶救策略，是避免傳統(tǒng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)限制搶救護(hù)理科學(xué)性發(fā)展的必要舉措，有學(xué)者從基于創(chuàng)傷評(píng)估的分級(jí)護(hù)理入手探討此種護(hù)理模式在急診創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用價(jià)值發(fā)現(xiàn)[6]，單行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組重傷評(píng)估正確率僅達(dá)到57.14%，而基于創(chuàng)傷評(píng)估分級(jí)進(jìn)行護(hù)理的觀察組重傷評(píng)估正確率達(dá)到95.45%（組間對(duì)比P=0.01），提示客觀性傷情評(píng)估有助于護(hù)理人員對(duì)患者傷情進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化評(píng)估，進(jìn)而確保患者在科學(xué)化護(hù)理干預(yù)下得到有效急救。

1.2 維持呼吸循環(huán)穩(wěn)態(tài)

多發(fā)傷所致大量出血癥狀會(huì)加劇機(jī)體微循環(huán)紊亂，或?qū)е禄颊呃^發(fā)肺損傷、難治性低氧血癥、肺水腫等呼吸系統(tǒng)功能障礙性疾病，及時(shí)糾正呼吸循環(huán)失衡癥狀、改善機(jī)體氧合并調(diào)控呼吸做功，是抑制多發(fā)傷并發(fā)急性呼吸功能損傷發(fā)展的關(guān)鍵[7-8]。有學(xué)者就低體溫、呼吸系統(tǒng)感染、損傷部位數(shù)量等因素對(duì)急診多發(fā)傷患者生存質(zhì)量的影響進(jìn)行分析后得出[9]，損傷部位數(shù)量、呼吸系統(tǒng)感染分別占據(jù)影響力排名的前兩名，而及時(shí)采取吸痰、體溫檢測(cè)、生理鹽水輸注等措施能夠合理濕化氣道以避免痰液成痂、損傷氣道黏膜。針對(duì)多發(fā)傷所致呼吸功能不全，相關(guān)護(hù)理研究指出[10]，早期機(jī)械通氣可起到改善肺血管通透性、改善氧合的效果，同時(shí)保證呼吸道通暢、改善腦組織缺氧情況。除輔助性通氣措施外，綜合考慮患者呼吸頻率、痰液性狀，密切關(guān)注患者呼吸音粗糙、痰鳴音、嗆咳等生理反射出現(xiàn)頻率均可提高呼吸功能評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1.3 積極處理并控制損傷

多發(fā)傷是指身體2處以上解剖部位出現(xiàn)創(chuàng)傷，至少包含1處危重傷；針對(duì)該病情，及時(shí)控制危重傷并避免其他部位繼發(fā)危重創(chuàng)傷是有效控制多發(fā)傷進(jìn)展的必要手段。損傷控制外科理念是以穩(wěn)定血流、糾正生理機(jī)能代謝紊亂為原則的階段性護(hù)理理念，根據(jù)院前、入院后的止血、急救要求施以護(hù)理；有學(xué)者基于此理念開(kāi)展研究后得出[11]，基于損傷控制外科理念進(jìn)行搶救的患者ICU停留時(shí)間與單行常規(guī)護(hù)理的患者相比較短，提示積極的損傷控制措施在多發(fā)傷急診搶救期具有顯著應(yīng)用價(jià)值。控制損傷期間，應(yīng)考慮到顱腦、腹腔、四肢等部位血運(yùn)類(lèi)型的差異，合理調(diào)節(jié)氯化鈉、羥乙基淀粉等體液補(bǔ)充量，通過(guò)液體復(fù)蘇措施恢復(fù)多發(fā)傷患者血管內(nèi)容量，打破凝血功能障礙與酸堿失衡、體液丟失之間的惡性循環(huán)，糾正機(jī)體內(nèi)循環(huán)紊亂的同時(shí)維持酸堿平衡[12]。

1.4 密切監(jiān)測(cè)生命體征

于多發(fā)傷患者搶救期間配合以上動(dòng)態(tài)研判措施揭示患者實(shí)時(shí)生理、病理性變化是改善多發(fā)傷患者預(yù)后的重要手段；鑒于多發(fā)傷患者發(fā)病過(guò)程中的血液、心臟氧供及各器官功能狀態(tài)根據(jù)病情的不同會(huì)呈現(xiàn)出一定差異，尤其多發(fā)傷合并肺損傷患者組織灌注、血壓均會(huì)在短期內(nèi)呈現(xiàn)劇烈波動(dòng)進(jìn)而影響其生存質(zhì)量，因此，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行監(jiān)測(cè)能夠?yàn)榧本鹊暮侠黹_(kāi)展提供依據(jù)[13]。脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量、動(dòng)脈波形心輸出等微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠?qū)颊哽o脈、肺部生理變化或者心臟搏動(dòng)指數(shù)、外周血管指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，多普勒超聲、胸電生物阻抗（Thoracic electrical bioimpedance，TEB）等無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在肺動(dòng)脈血流、血管血液流速監(jiān)測(cè)等方面均有應(yīng)用；由于以上監(jiān)測(cè)手段會(huì)受到檢測(cè)部位、藥物所致血管張力變化、環(huán)境濕度等因素影響，多發(fā)傷患者早期急救期間應(yīng)根據(jù)其損傷部位選擇合適的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段[14-15]。有學(xué)者就多發(fā)傷患者血乳酸水平以及休克指數(shù)（Shock index，SI）與患者短期預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行研究后指出[16]，高反向休克指數(shù)多發(fā)傷患者28d死亡率為3.20%，低于低反向休克指數(shù)患者的33.20%，而患者初始血乳酸值在多發(fā)傷預(yù)后預(yù)測(cè)中的敏感度達(dá)到71.43%，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)可通過(guò)血乳酸水平反映機(jī)體灌注量以及細(xì)胞氧供情況，通過(guò)SI預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 同步實(shí)行心理干預(yù)

多發(fā)傷所導(dǎo)致的局部組織破壞會(huì)誘發(fā)不同程度的自覺(jué)疼痛癥狀，加上大量出血所產(chǎn)生的視覺(jué)刺激會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)異常興奮，進(jìn)而影響其睡眠質(zhì)量[17-18]。有學(xué)者就心理護(hù)理于外科創(chuàng)傷性患者護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[19]，單行常規(guī)護(hù)理的患者干預(yù)后抑郁自評(píng)量表（Selfrating depression scale，SDS）評(píng)分為（41.35±5.24）分，而采取心理護(hù)理的患者干預(yù)后SDS評(píng)分低至（21.21±2.11）分，提示心理護(hù)理可減輕創(chuàng)傷患者抑郁情緒。有效的心理護(hù)理能夠阻斷情緒與疾病之間的交互作用機(jī)制，減輕負(fù)性情緒對(duì)人體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[20]。

2 小結(jié)

多發(fā)傷急診搶救期的工作內(nèi)容較復(fù)雜，而合理的呼吸循環(huán)支持、生命體征監(jiān)測(cè)等護(hù)理措施均能夠?yàn)榧本忍峁┮欢ǖ妮o助，為急救護(hù)理技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生推動(dòng)作用。