張 原 陳 泉 董 方 鄭麗娟 雷康卿 張登瀟 石潮海 翟少博 崔 奇

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

3甘肅省人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730000

腸系膜上靜脈血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis，SMVT）是一種罕見的潛伏性疾病，因其臨床表現(xiàn)與許多其他疾病的臨床表現(xiàn)重疊，易致診斷和治療的顯著延遲，具有潛在致命性。SMVT經(jīng)常發(fā)生于肝硬化患者，但也可能與腹部感染、炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)和高凝狀態(tài)等有關(guān)[1]。目前，對(duì)于SMVT，在無禁忌證的情況下，治療SMVT的主要方法是采用普通肝素或低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）進(jìn)行抗凝治療[1-4]。臨床上，其他治療方法通常也需要輔助抗凝治療，以幫助緩解治療前的疾病進(jìn)展或防止疾病復(fù)發(fā)和改善預(yù)后。然而，急性廣泛性SMVT伴有嚴(yán)重的腹膜炎、腸梗阻或穿孔的患者多采用外科手術(shù)，但其病死率為39%～50%[1,5]。近年來，腔內(nèi)治療方案越來越引起重視，如經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管直接取栓、溶栓或經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管溶栓術(shù)和機(jī)械血栓切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于急性SMVT患者，從而實(shí)現(xiàn)血管再通[3,6-9]。本研究旨在評(píng)估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）途徑AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療急性SMVT患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年9月于甘肅省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的SMVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過多普勒超聲（Doppler ultrasound，DU）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA）觀察到明顯的SMVT；（2）2周內(nèi)出現(xiàn)的急性血栓，經(jīng)保守抗凝治療無效，仍伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾??；（2）既往有TIPS或溶栓治療后SMVT史；（3）肝移植后的SMVT；（4）惡性腫瘤或其他疾病預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；（5）存在嚴(yán)重的頸靜脈、下腔靜脈閉鎖；（6）出現(xiàn)過腦出血等抗凝治療的禁忌證；（7）拒絕介入治療或隨訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入19例急性SMVT患者，其中，男性13例，女性6例；年齡30～82歲，平均（53.6±13.8）歲；體重指數(shù)18.0～29.1 kg/m2，平均（23.1±3.4）kg/m2；存在腹膜刺激征12例；肝硬化失代償期14例，腹部感染3例，高同型半胱氨酸血癥1例，不明原因1例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)13例，C級(jí)4例；肝功能Child-Pugh評(píng)分為（8.0±1.8）分，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分為（8.6±5.7）分；SMVT血栓分級(jí)：1級(jí)2例，2級(jí)12例，3級(jí)5例；伴隨門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）14例，脾靜脈血栓形成（ splenic veinthrombosis，SVT）8例。

1.2 SMVT評(píng)估診斷

通過DU、CTA或MRA評(píng)估SMVT的位置和嚴(yán)重程度。SMVT的嚴(yán)重程度分為4級(jí)：0級(jí)（血栓缺乏）、1級(jí)（SMVT＜50%）、2級(jí)（SMVT 50%～95%）和3級(jí)（SMVT＞95%或海綿體轉(zhuǎn)化）。

1.3 血栓溶栓及清除技術(shù)

全部患者的手術(shù)均經(jīng)頸靜脈入路。行局部麻醉后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F血管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影，間接地觀察腸系膜上靜脈（superior mesenteric venous，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）、脾靜脈 （splenic vein，SV）的顯影情況。穿刺右側(cè)頸靜脈，穿刺成功后置入180 cm超滑導(dǎo)絲送至下腔靜脈遠(yuǎn)端，送入RUPS-100型經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺系統(tǒng)，重塑頭端角度，囑患者閉氣后穿刺向門靜脈左支，深度為3～5 cm，順利回抽見血后，即通過透視下造影證實(shí)為PV。置入并調(diào)整超滑導(dǎo)絲至SV、SMV，并引入Cobra導(dǎo)管直接行造影檢查，顯示血栓形成的程度。在0.035英寸硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將AngioJet溶栓導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)端，自血栓遠(yuǎn)端至近端噴射溶栓藥物（25萬U尿激酶溶于100 ml的0.9%氯化鈉溶液），同時(shí)進(jìn)行堿化治療，即靜脈滴注碳酸氫鈉注射液堿化尿液（2 mmol/kg）至手術(shù)結(jié)束；等待15 min后，血栓抽吸導(dǎo)管自血栓遠(yuǎn)端（或近端）向另一端以1 mm/s的速度抽吸血栓，可重復(fù)該過程，直至SMV和PV的大部分血栓被清除，交換多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管于SMV，根據(jù)血栓清除情況，選擇大劑量尿激酶（100 000單位/小時(shí)）進(jìn)行溶栓治療。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能和纖維蛋白原水平，并相應(yīng)調(diào)整尿激酶劑量。

住院期間，根據(jù)患者體重皮下注射低分子肝素鈣（100 IU/kg），監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)和凝血功能。出院后，口服利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，至少6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

（1）通過DU和（或）CTA對(duì)全部患者SMV通暢狀態(tài)的變化情況進(jìn)行評(píng)估：再通，即血栓完全消失，腸系膜上靜脈的血流恢復(fù)；改善，即腸系膜上靜脈逐漸通暢，血栓等級(jí)降低；穩(wěn)定，即腸系膜上靜脈血栓較前無顯著變化；惡化，即腸系膜上靜脈的通暢度降低，血栓等級(jí)增高或向腸系膜上靜脈海綿樣變進(jìn)展。（2）出院前及出院后第3、6和12個(gè)月，復(fù)查DU和（或）CTA，比較患者SMV的通暢狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

19例急性SMVT患者中，14例患者存在不同程度的PVT，在最初的計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）中，其中1例患者的CT表現(xiàn)為門靜脈海綿狀血管樣變；8例患者的SV也受到影響，伴有不同程度的SVT。

19例患者全部經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)，植入支架、球囊擴(kuò)張作為輔助治療。出院時(shí)，SMVT血栓1級(jí)9例，2級(jí)3例，3級(jí)1例，SMVT血栓分級(jí)情況較出院前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝4.016，P＜0.01）；出院時(shí)，PVT患者5例，較出院前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）；出院時(shí)，SVT患者3例，與出院前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.151）。

2.2 SMV通暢狀態(tài)

19例急性SMVT患者均取得技術(shù)成功。出院后3、6、12個(gè)月，再通患者分別為6、4、4例，改善患者分別為11、11、9例，穩(wěn)定患者分別為0、1和3例，惡化患者分別為2、3和3例。出院后3、6、12個(gè)月的SMV通暢狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生存及并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)全部患者隨訪12個(gè)月，總生存率為94.7%（18/19）。輕微并發(fā)癥包括血腫、血尿。術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)2例患者發(fā)生肝包膜血腫（厚度＜3 cm），出院時(shí)縮小。治療后，發(fā)生血紅蛋白尿12例，均于1～3 d內(nèi)恢復(fù)正常。本研究中死亡或轉(zhuǎn)開放手術(shù)均定義為惡化。2例患者于住院期間進(jìn)行了部分腸切除術(shù)，其中1例患者行AngioJet吸栓治療后8 h因腸梗死而行部分腸切除術(shù)，術(shù)后16 d出院；另1例患者術(shù)后第2天因腸梗死、彌漫性腹膜炎而行部分腸切除術(shù)，26 d后出院。1例患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)大量腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎、胸腔積液、重度貧血、發(fā)燒、肺部感染再次入院，治療過程中，建議患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，患者及其家屬拒絕轉(zhuǎn)科及于血管外科行進(jìn)一步治療，要求出院，后隨訪得知患者死亡。

3 討論

19例急性SMVT患者中，大部分SMVT是由于肝硬化導(dǎo)致的，其中一些患者伴有PVT和SVT，這是一種常見的現(xiàn)象，是SMV和SV合并形成門靜脈的結(jié)果。肝硬化門脈高壓使門靜脈系統(tǒng)處于相對(duì)高阻力、高流量、低流速的瘀滯狀態(tài)，易形成血栓，從小血管發(fā)展為大血管，累及SMV或PV[4]。SMVT會(huì)引起對(duì)應(yīng)引流腸段的淤血性缺血，隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腸黏膜脫落、腸壞死、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終危及生命，是一類極兇險(xiǎn)的腸缺血壞死性疾病[10]。

目前，SMVT較少見，可了解的文獻(xiàn)報(bào)道均來自單中心的小系列或案例報(bào)告，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于SMVT的最佳治療策略尚未達(dá)成一致。一經(jīng)確診，治療的首要目標(biāo)通過血管再通和阻止血栓的進(jìn)一步進(jìn)展從而避免跨壁梗死、穿孔和嚴(yán)重腹膜炎的發(fā)生。初始立即開始給予低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，臨床上大部分患者經(jīng)過抗凝治療后可以得到良好的恢復(fù)[4]，但Abu-Daff等[11]發(fā)現(xiàn)30%～40%單獨(dú)抗凝的患者可能會(huì)發(fā)生血栓復(fù)發(fā)。當(dāng)保守的抗凝療法不能阻止病情的進(jìn)展，或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎、腸梗阻或穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)行開放手術(shù)[6]。手術(shù)的難點(diǎn)是缺血，但仍存在有活力的腸管，過度切除會(huì)引起短腸綜合征，切除過少可能會(huì)再次壞死，也存在其他并發(fā)癥，如傷口感染、敗血癥、肺栓塞和消化道出血等[4,12]。但即使診斷及時(shí)，采用保守抗凝療法和開放手術(shù)的SMVT患者30 d病死率也為13%～50%[13]。

全身性溶栓治療需要的藥物劑量大，溶栓后顱內(nèi)或消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可能不會(huì)快速直接消除血栓形成引起的梗阻[14-15]。腔內(nèi)技術(shù)能夠快速清除血栓，從而盡快重建血流，減少腸缺血、腸壞死等并發(fā)癥，降低全身性溶栓藥物使用劑量，在治療SMVT方面具有較大的前景，主要包括經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸靜脈途徑導(dǎo)管直接溶栓或機(jī)械清除、抽吸血栓。在兩項(xiàng)小樣本的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療可以減少溶栓劑的劑量和輸注時(shí)間[16-17]。Liu等[18]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓的效果優(yōu)于間接溶栓，可顯著提高局部藥物濃度，減少全身溶栓藥物使用劑量，降低顱內(nèi)或消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。Wang等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究、共667例患者的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療的療效優(yōu)于手術(shù)治療；但與抗凝治療比較，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，這可能是由于數(shù)據(jù)缺乏和完整性差的結(jié)果，需要進(jìn)一步的研究。

目前，關(guān)于經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)用于治療SMVT的研究報(bào)道較少，僅有部分案例報(bào)道提示這一治療方案是可行的[12]。部分研究報(bào)道了經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療PVT，發(fā)現(xiàn)其對(duì)急性PVT的血栓清除和癥狀緩解具有較好的近期效果，認(rèn)為經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療SMVT可能是可行的[2,19-22]。PV的側(cè)支代償能力較為強(qiáng)大，而SMV的側(cè)支循環(huán)和代償能力相對(duì)薄弱，SMVT產(chǎn)生的不良后果也較PVT更為嚴(yán)重，因此，在臨床工作中，對(duì)SMVT的處理更為緊迫。

本研究中，19例SMVT患者經(jīng)保守抗凝治療、臨床觀察24 h后無效，仍伴腹痛、腹脹等不適，甚至有12例患者是出現(xiàn)腹膜刺激征的急性重癥患者。腹膜刺激征并不是腸道壞死的判定標(biāo)準(zhǔn)，尤其是出現(xiàn)腹膜刺激征的早期，這可能只是腸黏膜局部壞死和局部炎性反應(yīng)的表現(xiàn)[10]。有研究將腹膜刺激征作為腔內(nèi)治療的禁忌證[23]。若及時(shí)清除SMV、門靜脈主干血管的血栓，重新恢復(fù)血流，可以阻斷腸道壞死的病理生理過程，進(jìn)而恢復(fù)壞死或炎性反應(yīng)的腸黏膜，保留腸管，避免手術(shù)切除，提高患者的生存質(zhì)量[10]。

本研究中，所有患者均取得技術(shù)成功，腔內(nèi)治療24 h后的SMVT分級(jí)明顯改善；隨訪12個(gè)月，總生存率為94.7%。提示經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)對(duì)急性SMVT具有良好的清除效果，安全且有效。對(duì)于并發(fā)門脈高壓癥的患者，認(rèn)為TIPS分流建立后，由于PV、SMV血流速度的增加，血流瘀滯狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有效降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的侵入性技術(shù)，根據(jù)伯努利原理，可以將溶栓藥物經(jīng)抽吸導(dǎo)管精確輸注至血栓部位，達(dá)到溶栓和抽吸血栓一體化，可快速開通阻塞的血管，并且對(duì)靜脈瓣膜功能的損傷較輕，具有創(chuàng)傷小、溶栓藥物用量低、溶栓無大出血等優(yōu)點(diǎn)[24]。本研究結(jié)果顯示，出院后，PVT的改善情況優(yōu)于出院前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SVT患者亦有所減少，但與出院前比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于TIPS分流建立后，SV血流狀態(tài)改善不如PV改善明顯；此外，對(duì)PVT進(jìn)行了AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療，對(duì)SVT未進(jìn)行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療。

Yang等[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管溶栓和抽吸取栓治療后，局部腸道切除率達(dá)50%。本研究中，2例患者經(jīng)腔內(nèi)治療后轉(zhuǎn)行開腹部分腸切除術(shù)。這可能是腔內(nèi)治療的一個(gè)缺點(diǎn)，無法評(píng)估患者的腸道狀態(tài)，無法肉眼檢查腸道是否存在缺血或壞死的跡象，若患者的病情未改善，可能需要行開腹手術(shù)，從而迫使患者接受第二次手術(shù)。兩例患者的SMV在腔內(nèi)治療后發(fā)生了腸壞死、嚴(yán)重腹膜炎，這可能與缺血再灌注損傷有關(guān)，行部分小腸切除術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。本研究中，僅1例患者于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔積液、肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等，出院后死亡，低于Wang等[4]系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中的總病死率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項(xiàng)回顧性分析，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，可能會(huì)帶來偏倚，影響實(shí)際結(jié)果；其次，由于該疾病的稀缺性，納入患者的數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，且未統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用等因素，數(shù)據(jù)不夠全面；然后，本研究中患者的病因多與肝硬化有關(guān)，其他原因較少，后續(xù)會(huì)進(jìn)一步收集、統(tǒng)計(jì)、分析肝硬化性患者的療效；最后，經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)不是急性SMVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，未與標(biāo)準(zhǔn)抗凝療法和手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比觀察。本研究的結(jié)果需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機(jī)械血栓清除手術(shù)治療急性SMVT安全有效，可以改善SMV血管通暢狀態(tài)，具有良好的清除血栓和緩解癥狀的作用。