周 密 谷涌泉

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科/首都醫(yī)科大學血管外科研究所/首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 100053

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）也稱為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，是由于髂靜脈受到腹主動脈-髂動脈與腰椎壓迫導致下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙，多發(fā)于左側，主要表現為下肢腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張、色素沉著和足靴區(qū)潰瘍，是下肢深靜脈血栓形成的重要誘因。IVCS合并髂動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）的報道相對少見，一項回顧性研究顯示，IVCS合并髂AVF發(fā)病率為0.65%[1]，其發(fā)病機制及手術治療選擇具有明顯的特殊性，本文通過總結文獻就IVCS合并髂AVF發(fā)病機制、臨床表現、手術治療等方面進行綜述，旨在提高IVCS合并髂AVF的診斷成功率及治療效果。

1 發(fā)病機制

1.1 IVCS與髂AVF形成先后的問題

目前，臨床判定IVCS與髂AVF形成先后的難點在于，IVCS是否是造成髂AVF形成的始動因素，或患者自身先天患有髂AVF畸形同時合并IVCS。IVCS可以引起下肢靜脈高壓，在靜脈高壓和炎性反應、缺氧等因素刺激下，誘發(fā)新生血管形成及AVF短路開放。而先天患有髂AVF畸形患者因IVCS導致下肢深靜脈血栓形成，且下肢靜脈壓力進一步增高，從而使原本處于“休眠狀態(tài)”的AVF短路開放，因此在血管造影時可以觀察到IVCS同時合并廣泛的髂AVF。日本一項動物實驗結果表示，在13.6%～23.1%靜脈高壓的動物模型中發(fā)現AVF形成[2]；另一項研究顯示，在動物模型中慢性靜脈高壓可以導致硬腦動脈或靜脈瘺形成[3]，這也表明靜脈高壓本身就可以導致髂AVF形成，而實際上這兩種情況在臨床診斷過程中很難區(qū)分，需要進行實驗動物建模及相應的組織學指標檢測來判斷。

1.2 髂AVF的形成機制

物理因素：生理狀態(tài)下，原本正常的動靜脈之間存在微小的動脈-靜脈短路及微動脈-微靜脈之間的吻合支[4]，這些吻合支及動靜脈短路的血管壁纖薄，可擴張性強，通常處于收縮狀態(tài)，即處于“休眠血管”狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成及血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）引起的下肢靜脈高壓導致靜脈血回流障礙甚至靜脈反流，過高的靜脈壓力導致靜脈壓力逆向傳導，從而促進動靜脈短路開放，而靜脈反流使原本處于“休眠狀態(tài)”下的微動脈-微靜脈吻合支管腔擴張，從而導致髂AVF形成。微小髂AVF形成進一步加重了下肢靜脈高壓，從而形成髂AVF與下肢靜脈高壓之間的互相促進和惡性循環(huán)，最終導致廣泛的髂AVF形成。

化學因素：生理條件下，新生血管的形成有血管新生和血管發(fā)生兩種形式。血管新生是成熟的內皮細胞以出芽的方式在原有血管基礎上遷移形成新血管，血管發(fā)生是血液中的內皮祖細胞（endothelial progenitor cell，EPC）分化為成熟內皮細胞從而形成新生血管的過程。有研究發(fā)現，將EPC移植入鼠下腔靜脈血栓模型后，發(fā)現大量毛細血管形成[5]，表明EPC在下腔靜脈血栓再通中發(fā)揮重要作用。下肢靜脈高壓可以引起單核和巨噬細胞在局部聚集，趨化因子和血管生成因子表達明顯增加，從而促進血管重塑，促進新生毛細血管形成。Lawton等[6]實驗發(fā)現，AVF形成不僅與靜脈高壓有關，而且與血管的增殖活性呈正相關，下肢深靜脈血栓形成可以上調血管內皮生長因子及血管內皮生長因子受體1和血管內皮生長因子受體2[7]，以及成纖維細胞生長因子、轉化生長因子-β[8]表達，同時Waltham等[9]研究發(fā)現，下肢靜脈高壓引起的缺氧也是促進血管內皮生長因子表達上調的因素之一。同時，在含有纖維蛋白、膠原蛋白和生長因子的基質中，EPC的增殖能力和血管形成能力明顯增強[10-11]，因此下肢深靜脈血栓形成后的纖維蛋白凝塊可以有效地促進血管生成和新血管形成。下肢深靜脈血栓形成后，局部的炎性因子也是參與細胞遷移、血管生成及組織修復的重要調節(jié)因子，其中基質金屬蛋白酶發(fā)揮重要作用，有研究發(fā)現基質金屬蛋白酶9與動脈硬化、動靜脈畸形狀態(tài)下的血管生成有關[12-13]，而動物實驗發(fā)現靜脈高壓可以上調基質金屬蛋白酶的表達，血管內皮生長因子可以與基質金屬蛋白酶發(fā)揮協同作用，促進新生血管形成，從而促進AVF形成[14]。郭長旭等[15]對下肢深靜脈血栓形成合并AVF患者進行超聲檢查發(fā)現，患者下肢血管血流動力學改變只存在于血管病變部位，部分患者靜脈內血栓內存在新生血管，直接參與AVF形成。因此，下肢深靜脈血栓形成后導致的缺氧、炎性反應等因素是血管新生、血管重塑的重要調節(jié)因素。

1.3 IVCS合并髂AVF的形成機制

多數急性深靜脈血栓形成及PTS患者發(fā)生在左下肢，而IVCS是引起深靜脈血栓形成和PTS的重要誘因，因此深靜脈血栓形成或PTS患者在確診前，通常長期處在下肢靜脈高壓狀態(tài)，長期的靜脈高壓可以形成很多無法察覺的微小AVF，這些微小AVF通常處于低流量狀態(tài)，即“休眠狀態(tài)”，AVF形成后會同時加重下肢靜脈高壓，靜脈高壓引起的靜脈血反流促進了動靜脈短路和微小動脈-靜脈吻合支的開放及炎性反應、缺氧等，這些因素可以引起新生血管形成進一步促進AVF形成，因此下肢靜脈高壓與AVF之間形成互相促進的惡性循環(huán)。患者在手術治療深靜脈血栓形成或PTS時發(fā)現并存AVF，而AVF形成可能早于深靜脈血栓形成和PTS，而不是在出現深靜脈血栓形成和PTS后才逐漸形成。這些微小AVF從生理狀態(tài)逐漸增大至病理狀態(tài)需要很長時間，如郭長旭等[16]研究發(fā)現，IVCS合并髂AVF早期階段僅引起病變末端血管血流動力學局限性改變，而下肢廣泛性的靜脈血流動力學改變可能是造成IVCS合并髂AVF在老年人群中多見的原因之一。

2 臨床表現

IVCS合并髂AVF臨床表現主要為肢體腫脹疼痛、肌張力增高、淺表靜脈曲張、色素沉著和足靴區(qū)潰瘍等，但通常情況下腫脹部位以大腿腫脹為主，而肢體遠端則逐漸減輕；腫脹程度較單獨IVCS更重，皮膚張力更高，呈非凹陷性腫脹，同時有類似于淋巴性水腫的皮膚增厚表現；部分瘺口較低的IVCS合并髂AVF患者可觸及細小震顫，靜脈高壓癥狀在靜脈血栓溶解后出現先緩解后加重的現象。與有明確病因（創(chuàng)傷性、感染性和醫(yī)源性等）AVF表現不同的是，IVCS合并髂AVF無局部皮膚溫度增高，無可觸及的明顯震顫，同時也無高流量AVF表現，如心肌肥厚、心功能不全等癥狀。下肢靜脈造影可以觀察，IVCS合并髂AVF多為細小AVF，瘺口呈多發(fā)性[17]，部分成團霧狀，多位于深靜脈屬支匯合部位，AVF以近心端為主。郭長旭等[16]對下肢深靜脈血栓形成合并AVF患者超聲進行研究發(fā)現，深靜脈血栓形成后9 d便可檢測出AVF，肢體近端部位靜脈血栓形成更易出現AVF，但這類AVF通常瘺口較小，超聲無法明確瘺口大小僅可以觀察病變末端血管的血流動力學局限性改變。

3 治療選擇

IVCS合并髂AVF的治療選擇與有明確病因的AVF不同，采用單純栓塞AVF的方法治療IVCS合并髂AVF效果不佳，復發(fā)率高，而且部分患者沒有明確AVF的瘺口大小，超選栓塞非常困難。Yuan等[1]回顧性分析24例髂靜脈閉塞合并髂AVF患者顯示，6例經動脈栓塞患者中，4例出現復發(fā)，而重建髂靜脈（靜脈支架及股-股靜脈轉流）患者下肢腿圍明顯縮小，生活質量評分明顯高于單純靜脈壓力治療及栓塞治療患者。Gao等[18]研究顯示，單純栓塞AVF并不能促進靜脈潰瘍愈合；而Coelho等[19]對AVF進行栓塞治療，雖然取得了一定療效，但只有在植入靜脈支架、開通閉塞的髂靜脈后，下肢腫脹疼痛癥狀才獲得緩解，這表明IVCS合并髂AVF與有明確病因的AVF不同，IVCS合并髂AVF并沒有粗大動靜脈短路，因此單純栓塞AVF的瘺口對于有明確病因的AVF效果良好，而對于IVCS合并髂AVF患者，需要先開通閉塞的髂靜脈，然后AVF會逐漸減少或消失，下肢腫脹疼痛也會逐漸減輕、潰瘍緩慢愈合。因為治療IVCS合并髂AVF，需要開通髂靜脈后使髂靜脈內壓力降低，下肢靜脈高壓癥狀明顯緩解，降低AVF流速，內瘺縮小，后期可以根據造影結果決定是否需要栓塞AVF的瘺口。

綜上所述，IVCS合并髂AVF同原發(fā)性髂AVF因臨床表現的相似性容易出現漏診和誤診，下肢靜脈高壓、靜脈反流引起“休眠血管”開放，以及炎性、缺氧等因素引起血管新生是導致IVCS合并髂AVF形成的可能發(fā)病機制。在治療上，應首先一期開通狹窄或閉塞的髂靜脈，二期視造影情況決定是否栓塞AVF的粗大瘺口。IVCS合并髂AVF的發(fā)病機制研究尚不完善，亟需進一步通過動物建模和相關分子生物學檢測來驗證。