文 /周厚富

膽管結(jié)石產(chǎn)生的原因主要為膽汁排出不暢和膽道反復(fù)感染、膽道異物等導(dǎo)致膽管內(nèi)形成結(jié)石，很多患者因結(jié)石病程久，膽管的結(jié)石越來越多，行手術(shù)治療時(shí)，很難一次性全部取出，復(fù)查是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)膽管或多或少有結(jié)石殘留，為了取出殘余結(jié)石，硬性膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道殘余結(jié)石的方法是目前所有方法中比較好的，其優(yōu)點(diǎn)有取石快、出血少、取石干凈、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)長(zhǎng)短等[1]。我院2015年始采用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽管殘余結(jié)石,效果比較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月至2019年6月,選取膽石癥患者30例，所有患者均實(shí)施膽總管切開取石T管引流術(shù)，且患者術(shù)后5周，肝內(nèi)膽管存在殘石，需實(shí)施二期取石治療。其中男女比例13:17，平均年齡為（53.21±3.26）歲。本次研究納入患者均經(jīng)上腹部CT或T管造影診斷，證實(shí)存在膽道內(nèi)殘石。所有患者均為均為擇期手術(shù),排除實(shí)道形成不滿意者及需急診行膽道鏡探查、引流減壓者。

1.2 方法

（1）儀器設(shè)備:上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司的鈥激光設(shè)備；德國(guó)Wolf公司的微創(chuàng)型經(jīng)皮腎鏡(硬質(zhì)膽道鏡)及配套的成像系統(tǒng)；桐廬精銳醫(yī)療器械有限公司的灌注泵；國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管鞘。

（2）手術(shù)前準(zhǔn)備:每次膽道結(jié)石手術(shù)都需把T管放置在合適的位置，以備需第二次手術(shù)時(shí)方便行經(jīng)T管竇道膽道鏡下碎石術(shù)，一般情況都選擇把T管腹壁出口選擇在膽總管切口正前方偏下一點(diǎn)，不能偏太下，這樣選擇的目的是方便第二次手術(shù)時(shí)膽道鏡可進(jìn)肝內(nèi)膽管也可進(jìn)入膽總管下段，所有病例術(shù)前均行CT檢查詳細(xì)了解結(jié)石在膽管的分布位置。術(shù)前禁食12h、禁飲4h，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

（3）操作方法：采用持續(xù)腰硬麻醉或者全麻,患者平臥位。先術(shù)野用絡(luò)合碘消毒，鋪巾，拔除T管,根據(jù)T管直徑大小置入相應(yīng)大小的鞘管(14F、16F或18F),套人硬性膽道鏡，接上壓力泵輸水管，硬鏡進(jìn)入竇道后打開輸水管開關(guān)持續(xù)灌注生理鹽水使竇道及膽道充盈,保持視野清晰,直視下緩慢推進(jìn)硬鏡,銷管在硬鏡視野內(nèi)緩慢推進(jìn)。探查的順序?yàn)?膽總管上段-肝總管-右肝管-右肝內(nèi)各級(jí)膽管-左肝管-左肝內(nèi)各級(jí)膽管，最后探查膽總管下段。當(dāng)見到結(jié)石則推進(jìn)鞘管使盡量接近,鞘管內(nèi)徑大于結(jié)石時(shí)，則用鞘管套住結(jié)石，用水流將結(jié)石沖出體外，鞘管內(nèi)徑小于結(jié)石直徑時(shí)，則盡量用鞘管頂住固定結(jié)石，然后再伸入鈥激光光纖，使用鈥激光碎石系統(tǒng)或氣壓彈道碎石器碎石,粉碎結(jié)石，用較大水流將細(xì)小結(jié)石沖出。膽管狹窄的地方，則用小鞘管到大鞘管逐漸擴(kuò)張狹窄的地方，更狹窄的膽管直接用鏡身擴(kuò)張,然后進(jìn)去將殘石用鈥激光擊碎用水流沖出體外。

術(shù)畢放置一和竇道內(nèi)徑相當(dāng)?shù)哪z管到竇道里面引流膽汁。術(shù)后1至3天行T管造影及CT檢查，如無殘留，則拔除T管;如有殘留，則1至2周后再次取石。

2 結(jié)果

全部患者操作成功,偶爾有局部出血的，通過用鞘管局部壓迫止血后，全部無再出血，無T管竇道脹裂、膽管穿孔、急性膽管炎等并發(fā)癥。

30例患者共取石35次,手術(shù)時(shí)間30-180min,平均90min。取盡結(jié)石27例，少許結(jié)石殘留3例。其中一次手術(shù)取凈結(jié)石23例,4例由于局部結(jié)石膽管入口狹窄無法看到結(jié)石，后經(jīng)復(fù)查CT見結(jié)石殘留，經(jīng)2次手術(shù)取凈。

所有患者術(shù)后定期隨訪至今,均無發(fā)熱、腹痛、黃染等癥狀,復(fù)查肝功能基本正常。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余率高，有很多患者一次不能完全取出，需要再次手術(shù)取石。近年來，臨床為患者實(shí)施二期取石時(shí)，大多采用的是纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道實(shí)施取石，但是該方式在實(shí)際應(yīng)用過程中依然存在較多的不足之處，例如：（1）該手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者造成較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）在利用網(wǎng)籃進(jìn)行取石時(shí),并不能達(dá)到理想的取石效果；針對(duì)一些較大的結(jié)石或是過小的結(jié)石，取石難度較高；甚至有可能較大結(jié)石在被網(wǎng)籃套住之后，難以取出，如果強(qiáng)行將結(jié)石拖出，可能會(huì)對(duì)患者膽管造成損傷。（3）取石過程中容易引起T管竇道水腫,操作時(shí)間超過2小時(shí)則竇道顯著水腫明顯影響鏡身通過。（4）鏡管反復(fù)進(jìn)出膽管對(duì)膽道有磨損,大量沖洗液直接進(jìn)入患者腸道和沖洗液的吸收降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性,如腹脹、發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐等[2-3]。

硬質(zhì)膽道鏡能進(jìn)入肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管,進(jìn)行鈥激光碎石、氣壓彈道碎石，同時(shí)通過鞘管內(nèi)沖洗液沖出結(jié)石等取石技術(shù),取石效率比較高,針對(duì)膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石的治療效果更明顯,同時(shí)處理常見的膽道炎性梗阻狹窄效果亦顯著[4-5]。因硬性膽道鏡不能彎曲，在肝膽管內(nèi)不能任意彎曲地變換方向,可通過操作者手動(dòng)旋轉(zhuǎn)鏡身方向,順著膽管的走行,基本能滿意處理肝內(nèi)大部分膽管的結(jié)石;初次手術(shù)留置T管時(shí)應(yīng)與膽總管呈直角，這樣硬性膽道鏡既可以進(jìn)入肝內(nèi)碎石，又可以探查膽總管,既可以探查右側(cè)肝內(nèi)膽管又可以進(jìn)入到左肝內(nèi)膽管，減少硬鏡取石時(shí)的手術(shù)盲區(qū)。術(shù)中配合纖維膽道軟鏡可較全面取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，角度太大的膽管硬性膽道鏡進(jìn)不去，就用膽道軟鏡進(jìn)入碎石。

T管竇道的形成一般需要2周以上，時(shí)間越長(zhǎng)竇道越成熟，術(shù)后1個(gè)月后竇道壁基本非常成熟，基本能耐受二期取石手術(shù)。硬質(zhì)膽道鏡一般在鞘管內(nèi)工作，鞘管的材質(zhì)是塑料，壁薄，有一定的柔軟度,能適當(dāng)?shù)貜澢?其尖端不銳利,只要不是很暴力，對(duì)T管竇道、膽管均不造成明顯損傷。在選擇鞘管時(shí)，盡可能地選擇內(nèi)徑相對(duì)較大的，內(nèi)徑較大的鞘管能夠沖出體積較大的結(jié)石，有效縮短手術(shù)時(shí)間，將鞘管與T管竇道緊貼，直通到手術(shù)目標(biāo)膽管處，將外界與膽管殘石進(jìn)行連接，有助于成功實(shí)施手術(shù)治療。

（1）一般情況下，手術(shù)操作大多是在鞘管內(nèi)開展，在最大程度上避免鏡身反復(fù)進(jìn)出對(duì)患者膽管造成磨損；（2）鏡身能夠順著鞘管進(jìn)出，避免手術(shù)過程中每次進(jìn)鏡都需要重新尋找目標(biāo)膽管，這一優(yōu)勢(shì)能夠有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，并且在退鏡過程中，即使結(jié)石掉落，也是掉落在鞘管內(nèi)，能夠盡快再次將結(jié)石夾住。（3）通過鞘管，能夠?qū)⒋蟛糠值臎_洗液在最短時(shí)間內(nèi)排出體外，極大地減少?zèng)_洗液流進(jìn)入腸管內(nèi),減少病人出現(xiàn)腹脹腹痛腹瀉的情況，降低病人的手術(shù)并發(fā)癥，提高病人手術(shù)耐受性。（4）可通過增大沖洗液的流速,利用水流將小結(jié)石直接沖出體外[6-7]。

根據(jù)研究結(jié)果可以得出，相較于傳統(tǒng)的纖維膽道鏡，在碎石過程，采用硬質(zhì)膽道鏡能夠達(dá)到更為優(yōu)異的效果，但是由于人體肝膽系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且組織較為脆弱，膽管的走向具有彎曲多變的特征，在手術(shù)過程中，術(shù)者的操作視野并不大，實(shí)施手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，我們可以總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）硬鏡整條管身非常堅(jiān)硬、纖細(xì),易引起牽拉傷和撕脫傷導(dǎo)致膽道損傷出血,進(jìn)鏡時(shí)務(wù)必動(dòng)作輕柔,不能強(qiáng)行進(jìn)入，若出現(xiàn)膽道出血，可用鞘管末端頂住出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，一般都能止住，倘若術(shù)中出血較大不能止住則需急診行肝臟介入止血，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的，若用止血藥不能止住的，也可行肝臟介入止血，一般都能止住，萬一介入仍不能止住則需行開腹止血[8]。（2）在硬鏡操作過程中，患者會(huì)感受到明顯的疼痛感，需給予患者充分的麻醉，肌松充分，才能夠達(dá)到滿意的手術(shù)效果。（3）左肝管與膽總管之間存在的成角相對(duì)較小，硬鏡為筆直的鋼管，不會(huì)拐彎，想進(jìn)去左肝難度大，特別是S3肝段膽管，第一次實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能的為患者將左肝結(jié)石取完，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)結(jié)合殘石的分布情況，為患者合理設(shè)計(jì)T管在腹部皮膚的出口位置，在最大限度上減少硬鏡的盲區(qū)，為取石創(chuàng)造良好的條件。（4）實(shí)施手術(shù)人員必須要能夠熟練操作硬性膽道鏡，并且在膽道鏡進(jìn)入患者的病變膽管期間，術(shù)者必須要保持高度的耐心，不能太過用力，角度過大，否則可能會(huì)損傷膽管導(dǎo)致大出血。