宋媛媛

（北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100080）

引言：結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況可以發(fā)現(xiàn)，病案信息管理技術(shù)雖然作用較為顯著，但是長(zhǎng)期以來(lái)經(jīng)常被忽視，并未受到重視，發(fā)展相對(duì)滯后，沒有和醫(yī)療水平發(fā)展同步。在實(shí)際工作中，信息化系統(tǒng)應(yīng)用程度不高，從而降低了信息管理的科學(xué)性以及實(shí)效性。目前，計(jì)算機(jī)技術(shù)深入發(fā)展，帶動(dòng)了網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)等。實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化可以促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，效果十分顯著?，F(xiàn)如今，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審階段，擁有高水平的檔案信息管理能力被看作是一項(xiàng)重要指標(biāo)，在實(shí)際考核中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

一、病案信息管理的意義

針對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審階段廣泛運(yùn)用病案信息管理，可以獲得意想不到的效果，成效顯著。該技術(shù)的運(yùn)用具有重要意義，可以提升醫(yī)院管理能力，為醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)打好基礎(chǔ)。最近幾年，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大趨勢(shì)明顯，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)階段，會(huì)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這是醫(yī)院管理的難點(diǎn)，同時(shí)也是重點(diǎn)，為了更好迎接挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的手工處理信息方式已經(jīng)無(wú)法滿足處理大量信息數(shù)據(jù)的要求，因此要進(jìn)行革新[1]。在原有信息處理技術(shù)的基礎(chǔ)上，成立專業(yè)且全面的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)信息的高效率處理，并將病案信息和該系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，能夠最大限度減少人工處理誤差，確保信息的可靠和安全。例如：現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)院可以充分運(yùn)用信息管理技術(shù)，成立專門的信息管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)處理病案信息，通過數(shù)據(jù)庫(kù)可以快速檢索到患者的重要信息，像姓名、聯(lián)系方式等。還可以查閱患者相關(guān)病歷資料，了解患者過去的就診情況，在充分了解患者病情的基礎(chǔ)上與患者進(jìn)行討論，給出最理想的治療方案。同時(shí)，借助該系統(tǒng)還可以完成治療情況的后期追蹤，提高病案書寫質(zhì)量，通過一系列有效途徑，有效管理病案。

二、病案信息管理技術(shù)的具體應(yīng)用

（一）科學(xué)管理病案信息

想要提升病案管理能力，就要想方設(shè)法搭建病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)踐表明，應(yīng)用信息管理技術(shù)，具有積極作用，可以促進(jìn)醫(yī)院病案管理水平提升。在醫(yī)院的管理工作中，想要維持良好的秩序，提升醫(yī)療水平，首先的任務(wù)就是要科學(xué)管理病案信息，這是一切工作的前提，也是基礎(chǔ)內(nèi)容?，F(xiàn)實(shí)表明，病案管理技術(shù)的合理、充分運(yùn)用，可以大幅度提高病案管理水平，確保管理的實(shí)效性與科學(xué)性。實(shí)際工作中，可以采用電子病歷（EMR）或者是較為先進(jìn)的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，讓病案信息管理水平更高，合理性更強(qiáng)。信息管理技術(shù)的出現(xiàn)和運(yùn)用可以完善傳統(tǒng)管理模式，減少手工技術(shù)操作失誤，杜絕在病案管理階段有缺陷發(fā)生，病案管理質(zhì)量可以有效控制，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理階段的不足，進(jìn)行針對(duì)性的改善，確保實(shí)際工作效率。例如：進(jìn)行病案管理時(shí)，針對(duì)病案復(fù)印工作可以采用IT 技術(shù)，以此來(lái)提升工作效率，確保信息的精確與精細(xì)。

（二）提升病歷書寫質(zhì)量

在病歷書寫質(zhì)量改善方面，信息管理技術(shù)也發(fā)揮著關(guān)鍵作用，在現(xiàn)實(shí)工作中，無(wú)論是病歷書寫技術(shù)還是書寫質(zhì)量都屬于病案管理的核心任務(wù)之一，不容忽視。采用信息管理技術(shù)，在確保病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)其中的不足，進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化，最終實(shí)現(xiàn)病歷的精細(xì)化管理。通過信息管理技術(shù)引用，能夠減少病歷錯(cuò)誤內(nèi)容，避免垃圾內(nèi)容的出現(xiàn)，完善和進(jìn)一步改進(jìn)病歷書寫技術(shù)，確保病歷的可靠性，為今后評(píng)估患者病情提供依據(jù)[2]。病歷書寫水平的提升，可以讓醫(yī)院在評(píng)審過程中得到加分。與此同時(shí)，護(hù)理記錄質(zhì)量也同樣重要，屬于病案核心內(nèi)容，作為重要組成部分，在護(hù)理記錄書寫階段，必須要保證信息的全面與真實(shí)。但是現(xiàn)實(shí)中的護(hù)理記錄書寫難度較大，需要書寫的內(nèi)容很多，因此要花費(fèi)書寫人員較長(zhǎng)時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)差錯(cuò)的概率就越大。再加上，因?yàn)榛ㄙM(fèi)過多時(shí)間在護(hù)理記錄書寫上，導(dǎo)致護(hù)理的時(shí)間縮短，容易造成患者的不滿?；诖?，為了保證服務(wù)質(zhì)量，要合理控制書寫內(nèi)容，做到實(shí)事求是，明確護(hù)理記錄書寫規(guī)范。

結(jié)論：綜上所述，隨著醫(yī)療服務(wù)水平提升，醫(yī)院病案管理備受關(guān)注，對(duì)醫(yī)院管理質(zhì)量要求更高，病案管理是進(jìn)行客觀等級(jí)評(píng)價(jià)的依據(jù)，因此必須要重視該項(xiàng)工作。從病案的書寫入手，搭建完善的信息管理系統(tǒng)，采用電子病歷等先進(jìn)方式，同時(shí)健全病案管理制度，真正提升病案管理水平，為醫(yī)院的發(fā)展打好基礎(chǔ)。廣泛應(yīng)用DRGs-PPS 等先進(jìn)技術(shù)，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審助力的同時(shí)，提高病案管理質(zhì)量，為醫(yī)院的健康、平穩(wěn)、有序運(yùn)行提供保障。