鄭玲玲，劉榮嬌，陳茗菲，林曉峰

(1.中山大學(xué)中山眼科中心眼科急癥科，廣州 510000；2.中山大學(xué)中山眼科中心眼外傷科，廣州 510000；3.中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)務(wù)科，廣州 510060)

眼科?？漆t(yī)院中患者數(shù)量多，在人口老齡化的加劇及眼病流行病學(xué)特征影響下，老年患者比例逐漸增高，同時(shí)患者合并全身疾病較多[1]。部分檢查治療手段，刺激性強(qiáng)，導(dǎo)致患者應(yīng)激水平高[2]。多種因素下，眼病患者突發(fā)急癥風(fēng)險(xiǎn)較高。但不同于綜合性醫(yī)院，眼科?？漆t(yī)院病種相對(duì)單一，患者突發(fā)急癥事件發(fā)生率相對(duì)較低，眼科醫(yī)務(wù)人員處置突發(fā)急癥事件經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。因此，分析眼科專科醫(yī)院患者突發(fā)急癥現(xiàn)狀，并探討其管理、防控措施，對(duì)保障患者安全至關(guān)重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月1日至2018年12月31日中山大學(xué)中山眼科中心82例突發(fā)急癥事件的患者。其中2017年46例(56.1%)，2018年36例(43.9%)；男39例(48.8%)，女41例(51.2%)，2例不詳；年齡1～87(46.6±22.6)歲。

1.2 方法

通過檢索國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、查閱《中山眼科中心急危重患者搶救記錄》、《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告匯總表》，回顧性分析82例患者突發(fā)急癥事件中患者一般資料、病情及相關(guān)救治信息等內(nèi)容?；颊咄话l(fā)急癥危急程度采用改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，ME WS)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，ME WS對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、精神反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)指標(biāo)得分0～3分，總分15分，分值越高，患者病情越重，0～4分為輕度，5～9分為中度，10分以上為危重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采樣SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼科專科醫(yī)院患者突發(fā)急癥發(fā)生類型及分布情況

眼科?？漆t(yī)院患者突發(fā)急癥最常見類型為藥物不良反應(yīng)(38例，46.3%)，其后依次為一過性暈厥/眩暈(23例，28.0%)、心腦血管急癥(15例，18.3%)、意外事件(5例，6.1%)，1例記錄不詳(表1)。

表1 眼科?？漆t(yī)院患者突發(fā)急癥類型Table 1 Medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

眼科?？漆t(yī)院38 例藥物不良反應(yīng)相關(guān)突發(fā)急癥事件中，最常見的藥物是熒光素鈉注射液(16例，42.1%)，其次為球后神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)藥物(7例，18.4%)，其后依次為抗微生物類藥、止血藥、睫狀體麻痹劑、樟柳堿注射液(表2)。

表2 眼科專科醫(yī)院藥物不良反應(yīng)相關(guān)突發(fā)急癥事件Table 2 Adverse drug reaction related to medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

突發(fā)急癥最常發(fā)生的地點(diǎn)是門診(53 例，64.6%)，其中門診急診室3 例，造影室16 例，其后依次為住院病房(18例，22.0%)、手術(shù)室(9例，11.0%)、其他場(chǎng)所(2例，2.4%)，不同部門間突發(fā)急癥事件類型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。突急癥事件記錄中，能獲取發(fā)生時(shí)段的共81例，其中能獲得具體發(fā)生時(shí)間共66例，患者突發(fā)急癥事件班內(nèi)時(shí)段(8:00—18:00)共74例(91.3%)，班外時(shí)段(18:00—8:00)7例，其中藥物不良反應(yīng)、心腦血管急癥共6例(85.7%，圖1，表3)。

表3 眼科?？漆t(yī)院患者突發(fā)急癥部門及時(shí)間分布Table 3 Comparison of departments and timing of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

圖1 眼科?？漆t(yī)院患者突發(fā)急癥時(shí)間分布Figure 1 Timing of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

1.3 眼科專科醫(yī)院患者突發(fā)急癥程度及轉(zhuǎn)歸

眼科?？漆t(yī)院突發(fā)急癥患者中，76例(92.7%)病情處于輕度，中度、危重患者分別為4 例、2 例。28 例好轉(zhuǎn)離院(34.1%)，12 例本院留觀(14.6%)，41例需綜合醫(yī)院配合搶救或轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療(50.0%)，不同類型的突發(fā)急癥患者轉(zhuǎn)歸差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，表4)。

表4 患者突發(fā)急癥危急程度及轉(zhuǎn)歸Table 4 Comparison of the degree and prognosis of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

3 討論

眼科專科醫(yī)院中，近半數(shù)突發(fā)急癥事件為藥物不良反應(yīng)，臨床中最容易引起不良反應(yīng)的相關(guān)藥物是熒光素鈉注射液、球后麻醉藥物，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。藥物不良反應(yīng)可能與患者個(gè)人特征、現(xiàn)病史、既往史、過敏體質(zhì)等因素有關(guān)[5-6]。熒光素鈉注射液在眼底造影檢查中發(fā)揮重要作用，但臨床不良反應(yīng)高發(fā)。球后神經(jīng)阻滯麻醉是內(nèi)眼局部麻醉手術(shù)中重要方法[7]，臨床多采用2%利多卡因注射液與0.75%羅哌卡因注射液1:1混合使用，球后阻滯麻醉引起的突發(fā)急癥，源于局部麻醉藥物使用引起的中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，可能與藥物滲透性強(qiáng)、刺激迷走神經(jīng)或注射方法不當(dāng)有關(guān)[8]。由于這兩種藥物相對(duì)固定的使用場(chǎng)所，提示熒光造影室、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)成為眼科?？漆t(yī)院中突發(fā)急癥防范的重要部門。

突發(fā)急癥事件中一過性暈厥、意外共發(fā)生28例，達(dá)1/3，且絕大多數(shù)事件發(fā)生于門診?？赡芘c患者年齡大、候診時(shí)間相對(duì)較久，門診侵入性治療多，部分檢查治療刺激性強(qiáng)，患者應(yīng)激水平高，不同部門間奔波等因素有關(guān)。通過優(yōu)化門診診治流程，改善布局，進(jìn)一步縮短患者在院停留時(shí)間，降低突發(fā)急癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，兩年間急診發(fā)生3例眼外傷患者突發(fā)心腦血管急癥事件。因眼部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，車禍、鈍器傷等因素導(dǎo)致的眼外傷，易合并顱腦外傷，威脅患者生命安全[9]。提示對(duì)于眼外傷患者，心腦血管急癥防控與預(yù)警應(yīng)作為重點(diǎn)。

突發(fā)急癥事件發(fā)生時(shí)間分布來看，絕大多數(shù)突發(fā)急癥發(fā)生于班內(nèi)時(shí)段，與患者人流量分布及日間手術(shù)模式的實(shí)施等因素有關(guān)。班外時(shí)段突發(fā)急癥發(fā)生率雖低，但以心腦血管急癥、藥物不良反應(yīng)為主，相對(duì)緊急。提示眼科?？漆t(yī)院班外時(shí)段仍需配備充足的人力及搶救設(shè)備，提高預(yù)警意識(shí)，保障患者安全。

兩年間未發(fā)生患者突發(fā)急癥導(dǎo)致死亡事件，但仍有半數(shù)患者需要綜合醫(yī)院專業(yè)急救人員配合搶救或在得到初步搶救處置后，轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。因此，必要時(shí)如何獲取綜合醫(yī)院專業(yè)、及時(shí)、高效的急救服務(wù)成為保障患者生命安全的重中之重。

眼科?？漆t(yī)院中不同部門、不同崗位、不同時(shí)段患者突發(fā)急癥分布不同，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確自己所處崗位服務(wù)患者的特點(diǎn)及可能存在的急癥風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)警意識(shí)。降低突發(fā)急癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是保障患者安全的前提條件。

針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用及檢查治療操作，如熒光素鈉注射液、球后麻醉藥物，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)用藥、操作及急救培訓(xùn)，臨床使用時(shí)要求醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估患者病情及用藥史，嚴(yán)格遵守使用規(guī)范，并做好搶救準(zhǔn)備[6]。

針對(duì)門診患者，進(jìn)一步優(yōu)化流程，推廣網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診服務(wù)，增設(shè)夜診、周末門診等，縮短就診等候時(shí)間；將各?？圃\室、檢查室、治療室集中布局，減少患者奔波，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[10]。門診患者人流量大，檢查治療多，導(dǎo)診、分診人員應(yīng)做好患者分流、解釋及觀察巡視工作，避免患者由于候診、奔波、饑餓、乏力、緊張、情緒激動(dòng)等因素引發(fā)急癥[11]。在進(jìn)行刺激性較強(qiáng)的有創(chuàng)檢查、治療前，如角膜異物剔除術(shù)、眼底激光術(shù)等，應(yīng)做好充分的評(píng)估、解釋，過程中保持與患者的溝通，減少因過度緊張、疼痛應(yīng)等因素引發(fā)暈厥。對(duì)于急診眼外傷患者，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)評(píng)估外傷史，患者生命體征及意識(shí)，避免因顱腦外傷等因素引發(fā)心腦血管急癥，威脅患者生命安全。

對(duì)于住院患者，當(dāng)符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，日間手術(shù)模式可縮短患者住院時(shí)間[12-13]，避免因環(huán)境陌生、院內(nèi)奔波等因素引起急癥的發(fā)生。非日間手術(shù)患者，多年邁多病，心腦血管急癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，班外時(shí)段，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，提高預(yù)警意識(shí)。

提供快速、準(zhǔn)確、高效的救護(hù)，是保障突發(fā)急癥患者生命安全，改善患者結(jié)局的關(guān)鍵措施[14-15]。

院內(nèi)，通過系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)常見突發(fā)急癥應(yīng)急處理能力，尤其是急癥多發(fā)部門，如門診、造影室、急診室、手術(shù)室等部門，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到對(duì)眼科患者常見突發(fā)急癥的快速識(shí)別、準(zhǔn)確判斷及急救處置[16]。此外，發(fā)揮院內(nèi)麻醉師專業(yè)優(yōu)勢(shì)，建立突發(fā)急癥麻醉師會(huì)診制度，確保突發(fā)急癥事件時(shí)，患者能得迅速得到專業(yè)有效的搶救治療。

此外，為彌補(bǔ)眼科?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救處置能力的不足，與綜合醫(yī)院急診部門建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系至關(guān)重要。眼科?？漆t(yī)院可根據(jù)地理位置、合作優(yōu)勢(shì)等具體情況，與毗鄰的綜合醫(yī)院急診部門簽訂急救綠色通道協(xié)議，在患者突發(fā)急癥，需進(jìn)一步搶救治療時(shí)或轉(zhuǎn)院處置時(shí)，綜合醫(yī)院專業(yè)急救人員可第一時(shí)間參與到患者搶救處置中，為搶救生命爭(zhēng)取最寶貴的時(shí)間。

截止2018年，我院《急危重患者搶救記錄》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》報(bào)告形式仍為紙質(zhì)版，上報(bào)內(nèi)容以報(bào)告者開放式主觀記錄為主，部分突發(fā)急癥事件描述模糊，欠缺規(guī)范，可能導(dǎo)致信息缺失或結(jié)果偏倚的出現(xiàn)。利用信息化手段，獲取患者突發(fā)急癥事件發(fā)生情況，采用客觀、結(jié)構(gòu)式的記錄方式，有利于充分了解患者的病情及事件的經(jīng)過[17]。在此基礎(chǔ)上對(duì)事件深入分析，有助于不斷提升眼科專科醫(yī)院患者突發(fā)急癥的管理及防控水平，也利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、彌補(bǔ)安全隱患，進(jìn)一步保障患者安全[18]。

眼科?？漆t(yī)院中，藥物不良反應(yīng)為最高發(fā)的突發(fā)急癥事件類型，造影室、手術(shù)室是突發(fā)急癥防控的重點(diǎn)部門，班內(nèi)時(shí)段為突發(fā)急癥事件集中時(shí)段。通過優(yōu)化門診、住院流程，縮短患者在院時(shí)間；提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)警意識(shí)，明確潛在風(fēng)險(xiǎn)，降低突發(fā)急癥事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)揮麻醉師專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高急癥院內(nèi)處理能力，同時(shí)簽約定點(diǎn)綜合醫(yī)院急救服務(wù)，為患者提供快速、準(zhǔn)確、高效的救護(hù)，進(jìn)一步保障患者安全。此外，利用信息化手段獲取突發(fā)急癥事件發(fā)生情況，有助于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)、彌補(bǔ)安全隱患。共同致力于改善患者結(jié)局，保障患者生命安全。

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