莊金滿，李天潤，李 選，欒景源，王昌明，馮琦琛，韓金濤

(北京大學第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

急性下肢缺血的主要原因包括下肢動脈栓塞和下肢動脈狹窄基礎上繼發(fā)的急性血栓形成，其發(fā)病急、危害大，如診治不及時可導致17%～25%的截肢率和7%～21%的死亡率[1]，而且急性下肢缺血患者往往有高齡、合并疾病多、一般狀況差等情況[2]。因此，在治療方式的選擇方面不僅要考慮盡快重建患肢血運，還需要盡可能采用微創(chuàng)的方式以降低手術和麻醉的風險，增加患者對治療的耐受性。在這種需求的推動下，介入技術和器械不斷進步，經(jīng)皮機械性血栓切除逐漸應用于急性下肢缺血的治療[3]。本文通過對23例應用Rotarex旋切導管治療急性下肢缺血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討經(jīng)皮機械性血栓切除在急性下肢缺血治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年12月至2019年12月，北京大學第三醫(yī)院血管外科應用Rotarex旋切導管治療了23例急性下肢缺血患者，包括男性14例、女性9例，平均年齡(69.1±9.1)歲，病史6 h至14 d(中位時間7 d)，其中動脈栓塞8例，急性血栓形成15例(血栓閉塞性脈管炎1例，支架內再狹窄2例)。本組患者合并高血壓病18例、糖尿病7例、冠心病6例、高脂血癥9例、腦梗死7例，有吸煙史者10例。病變位于腹股溝以上者5例，腹股溝以下者16例，同時累及腹股溝上下者2例。根據(jù)下肢急性缺血的臨床分級，Ⅰ級、Ⅱa級和Ⅱb級患者分別為3例、13例和7例?；贾纂胖笖?shù)(ankle-brachial index，ABI)平均值為0.25±0.10。

1.2 治療方法

當病變未累及股總動脈及股淺動脈近端時選擇同側股動脈入路，反之選擇對側股動脈入路或肱動脈入路。穿刺成功后留置4F穿刺鞘，并置入4F造影導管(Cordis公司，美國)。造影確認病變具體位置及長度后，根據(jù)患者體質量予3 000～4 000 IU肝素全身肝素化，并換入8F長鞘(COOK公司，美國)。以4F單彎導管(Cordis公司，美國)配合超滑導絲(Terumo 公司，日本)通過動脈閉塞段，確定導管位于真腔后換入Rotarex系統(tǒng)(Straub公司，瑞士)專用導絲(0.018 in，1 in=2.54 cm)，根據(jù)病變部位動脈直徑選擇6F或8F Rotarex旋切導管。對病變全程反復減容2次后復查造影觀察下肢動脈血運通暢情況，如殘余狹窄大于50%，再次減容1～2次。對脛腓干開口遠端的血栓采用8F或6F導引導管抽吸取栓。減容結束后，對殘余狹窄仍大于50%的病變根據(jù)血管直徑選擇相應型號的球囊行動脈腔內成形術，擴張后殘余狹窄大于30%或出現(xiàn)限流性夾層者植入支架。以縫合器(Proglide，Abbott公司，美國)縫合股動脈穿刺點，肱動脈穿刺點采用外科手術縫合。術后對血肌酸激酶和肌紅蛋白升高的患者給予水化、利尿和堿化尿液治療，對于小腿張力明顯增高的患者行骨筋膜室切開減壓。肝素抗凝24 h，期間控制活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)在70～90 s。對動脈狹窄基礎上繼發(fā)血栓形成的患者給予口服阿司匹林(每次100 mg，每天1次)和西洛他唑(每次100 mg，每天2次)治療，對動脈栓塞的患者應用華法林鈉抗凝，將國際標準化比值(international normalized ratio，INR)控制在2～3。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分數(shù))描述，采用配對t檢驗分析治療前后ABI的變化。所有檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

23例患者中22例血運重建成功，1例失敗(該患者原發(fā)病為血栓閉塞性脈管炎)，平均手術時間(68.2±15.6)min，其中18例患者行經(jīng)皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)。7例患者植入支架，包括3例髂動脈支架，4例股淺動脈支架。手術相關并發(fā)癥3例，包括：動脈壁損傷、造影劑外溢1例(失敗病例)，以球囊貼附后無造影劑外溢；遠端栓塞1例，為髂動脈栓子脫落至膝下腘動脈，以8F導引導管抽吸的方法取出栓子；1例髂動脈支架閉塞患者術后發(fā)生支架內急性閉塞，急診行股動脈切開取栓術，術中取出較多新舊混雜血栓，術后恢復良好。11例患者出現(xiàn)不同程度的血肌酸激酶和肌紅蛋白升高，經(jīng)水化、利尿和堿化尿液治療均好轉，未出現(xiàn)需切開減壓的患者。

本組患者平均住院時間(3.6±1.7)d，出院時平均ABI較術前明顯改善(0.85±0.16vs.0.25±0.10,t=12.901，P<0.001)。隨訪4～28個月，中位隨訪時間12個月。隨訪期間1例患者因自行停用抗血小板藥物，術后2個月時下肢缺血癥狀復發(fā)，超聲及計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)提示靶病變急性血栓形成，再次行減容及動脈腔內成形重建血運；1例術后3個月行膝上截肢(失敗病例)；1例術后8個月死于心衰。2例患者隨訪期間超聲提示靶病變再狹窄大于50%，因癥狀不明顯，未再次手術治療。

3 討論

急性下肢缺血是血管外科的常見病，具有起病急、癥狀重、危害大等特點[4]，多需要急診手術重建患肢血運以挽救患肢和生命。股動脈切開取栓是治療急性下肢缺血的傳統(tǒng)方法，能夠快速有效地重建患肢血運，但其受到的限制較多：第一，部分患者高齡、全身狀況較差，難以耐受手術；第二，對于動脈狹窄繼發(fā)的急性血栓形成和膝下三分支的血栓，沒有透視指引的切開取栓往往效果不佳，多需要同時掌握外科手術技術和介入技術的醫(yī)生進行復合手術，對醫(yī)院硬件和手術醫(yī)生的能力要求均較高；第三，切開取栓有較高的血栓殘留率和復發(fā)率[5]，而手術切口的存在一定程度上限制了術后溶栓的應用；第四，手術瘢痕會增加再次手術的難度和風險。相比之下，導管溶栓和大腔導管吸栓具有微創(chuàng)和可重復性好的優(yōu)勢，且有文獻報道，導管溶栓治療急性下肢缺血的保肢率和死亡率與切開取栓相比均無顯著差異[6-7]，但導管溶栓亦有一定的局限性。首先，通過溶栓重建患肢血運需要的時間較長，因此對于肢體缺血嚴重、瀕臨壞死的患者并不適宜；其次，導管溶栓出血性并發(fā)癥高于切開取栓[7]，因此，對于有消化性潰瘍和有腦出血病史等高危因素的患者，其應用受到限制；最后，導管溶栓有發(fā)生腦梗塞的危險[7]，對于有房顫病史的患者應慎用。大腔導管吸栓對于小塊的新鮮血栓效果良好，亦不增加出血風險，但對于大塊的、較陳舊的血栓往往效率較低，效果不佳。

隨著介入技術和器材的改進，經(jīng)皮機械性血栓切除逐漸應用于急性下肢缺血的治療，并取得了較好的結果[8]。本組23例患者均應用Rotarex旋切導管進行經(jīng)皮機械性血栓切除，平均手術時間約68 min，與文獻報道[8]相近，達到了快速重建患肢血運的目的，在重建患肢血運速度方面優(yōu)于導管溶栓[9]，雖然略長于手術取栓的時間[10]，但考慮到本組患者在取栓的同時還對大部分患者的動脈基礎病變進行了腔內治療，因此，單純取栓時間應該是相近的。在有效性方面，本組患者手術成功率95.7%(22/23)，保肢率95.7%，優(yōu)于文獻報道或與之相近[8,11]，而且局部麻醉下經(jīng)皮穿刺的微創(chuàng)操作對于大部分患者均可耐受，充分實現(xiàn)了為絕大多數(shù)患者重建患肢血運和挽救患肢的目的。不僅如此，本組患者平均住院時間僅約3.8 d，明顯少于傳統(tǒng)手術和導管溶栓[12]，一方面是由于該方法能夠快速、有效地重建患肢血運，另一方面也證明了該方法創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。從安全性方面來看，本組無圍術期死亡病例，優(yōu)于文獻報道[8,11]，除了因經(jīng)皮機械性血栓切除創(chuàng)傷小、對患者影響小外，亦可能與本組病例數(shù)較少，存在選擇偏倚有關。本組共發(fā)生手術相關并發(fā)癥3例，發(fā)生率13.0%，與傳統(tǒng)手術和溶栓相當[6]，但本組沒有溶栓導致的出血相關并發(fā)癥和傷口感染、淋巴漏等切口相關并發(fā)癥。此外，遠端栓塞和血管壁損傷的患者分別通過大腔導管抽吸和球囊貼附的方式在術中即刻解決，均未造成不良后果，亦未增加住院時間，因此，總體來說經(jīng)皮機械性血栓切除是比較安全的。從中遠期療效來看，本組共有3例患者出現(xiàn)術后再狹窄，均為動脈狹窄基礎上繼發(fā)血栓形成的患者，對于這類患者來說，去除血栓可以充分暴露基礎病變，盡量減少動脈支架的植入。而對于基礎病變腔內治療后中遠期的再狹窄問題屬于下肢慢性缺血的范疇，在此不做深入討論。

治療中我們也發(fā)現(xiàn)了Rotarex旋切導管的一些局限性。首先，在髂動脈急性閉塞中效果欠佳，主要有以下幾點原因：(1)髂動脈與股淺動脈相比相對較迂曲，而Rotarex旋切導管只能沿著導絲進行減容，沒有方向性，對于動脈迂曲處大彎側接觸不到；(2)髂動脈直徑相對較大，因此，Rotarex旋切導管能接觸到的血栓相對較少；(3)Rotarex旋切導管對于相對較陳舊的血栓減容效果欠佳，新鮮的血栓即使接觸不到旋切導管也會因導管造成的負壓導致破碎而被吸入導管，而相對陳舊的血栓多需要在接觸的情況下才可能實現(xiàn)減容，否則就會造成減容不徹底，導致殘余血栓向遠端脫落，栓塞遠端動脈，或是殘余狹窄經(jīng)球囊擴張后短期內明顯彈性回縮。本組病例遠端栓塞的并發(fā)癥和支架內急性閉塞的并發(fā)癥就是因此造成的，另外還有2例髂動脈支架植入也是因為減容不徹底而放置的。其次，Rotarex旋切導管有可能造成血管壁的損傷，本組中有1例動脈壁損傷的并發(fā)癥，文獻中亦有相關的報道[8]，不同的是本組中發(fā)生動脈壁損傷的患者原發(fā)病為血栓閉塞性脈管炎，這也是本組唯一一例手術失敗最終截肢的病例。關于機械取栓裝置在脈管炎患者中的應用尚無大宗病例報道，因此是否可以將機械取栓裝置應用于脈管炎患者尚需進一步研究。再次，Rotarex因為直徑的限制，不能在腘動脈的分支中應用，還需與其他的取栓方法相結合。本組病例對于該處的血栓采用大腔導管抽吸的方式，均取得了良好的效果。

總之，對于急性下肢缺血，采用Rotarex旋切導管行經(jīng)皮機械性血栓切除是一種安全、有效的治療方法，一方面能夠快速重建患肢血運，另一方面具有微創(chuàng)和可重復性好的特點，適宜在臨床推廣應用。