翟 翌，季 菲

（北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 北京 100009）

月經(jīng)后期指月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行[1]。本病首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，稱“至期不來”，后亦有稱“月經(jīng)延后”“經(jīng)遲”等。王文友教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都國醫(yī)名師。在治療月經(jīng)后期方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將王教授治療月經(jīng)后期的經(jīng)驗(yàn)列舉如下。

1.辨治特色

1.1 注重調(diào)理肝氣

王教授臨證非常重視肝的作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，表明腎氣充足對(duì)女子月經(jīng)來潮有重要作用。而“肝腎同源”，即肝藏血、腎藏精，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，而腎精的充盛亦有賴于肝血的滋養(yǎng)。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天”，提出肝對(duì)女子的重要性。肝主疏泄和藏血，肝的疏泄失常，則氣機(jī)郁滯，血行不利，甚至形成血瘀、癥瘕，在女子可致月經(jīng)后期、痛經(jīng)等；肝的藏血功能異常，如肝血不足或肝不藏血，可致月經(jīng)不調(diào)，甚至崩漏。王教授治療月經(jīng)后期，注重疏肝養(yǎng)肝，通過疏肝理氣達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)期的目的。

1.2 強(qiáng)調(diào)清利濕熱

隨著人們生活水平提高，多食肥甘厚味，又思慮過度，久致脾胃耗傷，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)。王老認(rèn)為“月經(jīng)提前多因熱，月經(jīng)錯(cuò)后多因寒”。跟據(jù)經(jīng)色、經(jīng)量辨別，經(jīng)色淡而質(zhì)清稀者多因寒，經(jīng)量少者多因虛。但濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血不通，亦可導(dǎo)致月經(jīng)錯(cuò)后，伴月經(jīng)色紅，陰癢，帶下量多黃稠，氣味臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治療時(shí)兼顧清利濕熱，使氣機(jī)調(diào)暢，脾胃升降功能恢復(fù)，水谷精微運(yùn)化正常，氣血順暢，月經(jīng)方可正常。

2.用藥特色

王教授臨證常用柴胡宣暢樞機(jī)、疏利肝膽，如肝郁氣滯所致脅肋脹痛、乳脹、痛經(jīng)等；配伍香附，取其性平，善疏肝解郁、行氣止痛[2]；帶下量多黃稠、陰癢者，配伍黃芩，取小柴胡湯意，以疏肝利膽、清熱解郁。口苦、小便不利者，用金錢草清肝膽濕熱。瘀血所致痛經(jīng)、腰腹痛者，用澤蘭、坤草活血祛瘀止痛。帶下黃稠者，用萹蓄、瞿麥清利下焦?jié)駸帷Ｍ怅庰W者，用土茯苓、百部除濕止癢。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，柴胡有免疫調(diào)節(jié)、抗抑郁、保肝、抗炎等作用[3]；其中所含柴胡皂苷d在小鼠體內(nèi)具有類雌激素樣活性[4]。香附作用于中樞神經(jīng)、心腦血管及消化系統(tǒng)，能夠松弛子宮平滑肌，具有雌激素樣作用，并可抗抑郁、抗炎抗菌[5]。

3.病案舉隅

病案1

王某，37歲，2014年10月14日初診。近半年月經(jīng)常錯(cuò)后30～45 d。末經(jīng)9月21日，帶經(jīng)5 d，色正有塊，痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，帶下量多黃稠，陰癢，腰痛晨起重，思涼口不渴，咽痰不利，小便黃，大便不凈，形體肥胖。舌苔黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弦。辨證：濕熱瘀阻。治法：清熱利濕，行氣活血。處方：柴胡25 g，生苡仁30 g，滑石30 g，生石膏30 g，知母15 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，澤蘭30 g，茜草10 g，坤草30 g，香附20 g，草決明60 g，金錢草50 g。14劑，日1劑分2次服。二診，2014年10月28日，末經(jīng)10月24日，錯(cuò)后3日，現(xiàn)未凈，腰腹痛、陰癢減輕，不思涼，舌下脈絡(luò)迂曲較前減輕。前方去滑石、生石膏、知母、茜草，加土茯苓30 g，百部20 g，熟地30 g，生白術(shù)30 g。繼服7劑。三診，2014年11月4日，無陰癢，有汗，仍腰痛。前方去百部、熟地，加生地30 g，鹿角膠10 g，雞血藤30 g，生白術(shù)加量至50 g。繼服14劑。12月隨訪，訴末經(jīng)11月24日，經(jīng)色、經(jīng)量可，無痛經(jīng)。

按：患者素體脾虛痰濕，形體肥胖，因肝郁氣結(jié)，氣郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，充斥上焦，故思涼不渴、咽痰不利；充斥下焦，故帶下黃稠、小便黃、大便黏滯不凈；傷及胞脈與沖任氣血，致帶脈失約，任脈不固，故帶下量多；濕阻沖任致血行不暢，故經(jīng)血有塊、痛經(jīng)；濕熱血瘀壅滯，脈絡(luò)不通，故腰痛晨起重。治以柴胡三仁湯加減。用柴胡疏肝利膽；生苡仁利濕健脾清熱；石膏、知母清熱瀉火，滋陰除煩；滑石配伍萹蓄、瞿麥清熱利濕，使邪從小便出；澤蘭、茜草、坤草合用以活血祛瘀；金錢草清利肝膽濕熱；香附疏肝行滯，調(diào)和氣血；草決明清肝潤腸通便。數(shù)次復(fù)診，帶下陰癢等癥逐漸好轉(zhuǎn)，王老據(jù)標(biāo)本緩急之法，隨證減少清熱利濕之品，逐漸加地黃、鹿角膠等滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎藥物。

病案2

王某，36歲，2014年10月10日初診。間斷月經(jīng)錯(cuò)后，8月時(shí)錯(cuò)后10 d。末經(jīng)9月29日，帶經(jīng)7 d。經(jīng)色可，痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，陰癢，帶黃，呈豆渣樣，咽痛口苦，有痰難咯，小便黃，大便調(diào)。舌胖大，苔黃白，齒痕明顯，脈弦稍數(shù)。辨證：濕熱下注。治法：清熱利濕，利水通絡(luò)。處方：柴胡20 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，土茯苓30 g，苦參6 g，百部30 g，路路通20 g，桔葉12 g，澤蘭20 g，坤草20 g，金錢草50 g，土白術(shù)30 g，赤芍10 g，合歡花10 g。14劑，日1劑分2次服。二診，2014年10月24日，帶下黃減，小腹脹，足涼怕冷，舌下脈絡(luò)迂曲。前方去澤蘭、坤草，加沒藥6 g，炒靈脂10 g，蒲黃炭10 g，川芎10 g。繼服14劑。隨訪2個(gè)月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)色、經(jīng)量可，無痛經(jīng)。

按：患者工作壓力較大，情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，氣機(jī)郁滯，故經(jīng)前乳房脹痛、痛經(jīng)；肝郁化熱，脾虛夾濕，濕熱下注，故陰癢、白帶異常；濕熱循經(jīng)上犯，故咽痰不利；肝氣郁結(jié)，郁而化熱，故口苦咽痛。治以自擬清利活血湯。用柴胡宣暢樞機(jī)，疏利肝膽；萹蓄、瞿麥清利下焦?jié)駸幔畛龓拢煌淋蜍?、百部治陰癢帶下；澤蘭、坤草活血祛瘀止痛；金錢草清肝膽濕熱；苦參清熱燥濕；路路通活血通絡(luò)；土白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水；赤芍涼血祛瘀止痛；桔葉、合歡花舒肝解郁安神。

病案3

翟某，43歲，2010年2月5日初診。月經(jīng)不調(diào)十余年，平素月經(jīng)提前3～4 d，近3次推遲20 d。末經(jīng)1月28日，帶經(jīng)10余日，量多色深有塊，經(jīng)前腰腹痛，帶多色黃，時(shí)陰癢，口渴思涼，入睡難，醒后口干苦，小便黃，大便可。苔根薄黃，脈弦細(xì)。既往黃褐斑病史。辨證：肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法夏12 g，川樸10 g，金錢草30 g，瓜蔞30 g，扁蓄20 g，瞿麥20 g，沒藥6 g，生龍牡先各30 g，合歡花15 g，生地20 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，玫瑰花10 g。6劑，日1劑分2次服。二診，2010年2月12日，藥后經(jīng)凈，睡眠好轉(zhuǎn)，無口苦，大便略稀，日1次，帶下量中色黃，自覺胃涼、腰涼，肩膝痛。前方去金錢草、瓜蔞、沒藥、炒梔子，柴胡減至10 g，加威靈仙10 g，桑枝20 g，羌活10 g，生姜3片。繼服14劑。三診，2010年2月26日，末經(jīng)2月24日，提前4 d，色紅有塊，量可，肩膝痛減，眠差，大便日一行。苔薄白，脈弦細(xì)。前方去威靈仙、桑枝、羌活、生姜，加炒梔子10 g，郁金10 g。繼服7劑。

按：患者多年月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)血色深有塊，為瘀血阻絡(luò)之征，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，故經(jīng)前腰腹痛、面部生斑；肝失條達(dá)，氣郁不舒，郁而化熱，故失眠、口渴思涼，醒后口干苦。治以小柴胡湯加減。用柴胡、黃芩疏利肝膽郁熱；半夏、厚樸辛開苦降，行氣化濕；金錢草清肝膽濕熱；瓜蔞利氣寬胸；萹蓄、瞿麥清利下焦?jié)駸幔畛龓?；生龍骨、生牡蠣平肝潛陽；合歡花、玫瑰花疏肝理氣，安神解郁；炒梔子清利肝膽濕熱，解郁除煩；生地、丹皮清熱涼血，加沒藥以助散血化瘀。二診見胃、腰發(fā)涼，大便質(zhì)稀，遂去金錢草、瓜蔞、梔子等寒涼之品，減柴胡用量，加生姜溫中，防止中焦受損；伴肩膝痛，去沒藥，改予威靈仙、桑枝、羌活祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。三診月經(jīng)稍提前，經(jīng)色由暗轉(zhuǎn)紅，肩膝痛減，仍眠差，為郁熱之象，隨證去威靈仙、桑枝、羌活、生姜，加梔子、郁金以疏肝清熱解郁。

病案4

苑某，25歲，2015年3月31日初診。反復(fù)月經(jīng)錯(cuò)后半年，常錯(cuò)后10～20 d。末經(jīng)3月7日，帶經(jīng)4 d，經(jīng)量不多，伴少腹脹滿，腰痛。平素性急，時(shí)有胸悶氣短，手足厥冷，畏寒，口渴思涼，眠差多夢(mèng)，大便干，2～3日一行。舌苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。辨證：瘀血阻絡(luò)。治法：活血祛瘀，疏肝理氣。處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，川樸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，沒藥5 g，炒靈脂10 g，生內(nèi)金15 g，香附20 g，生地30 g，牛膝10 g，柴胡20 g，枳實(shí)15 g，瓜蔞30 g。7劑，日1劑分2次服。二診，2015年4月7日，訴藥后月經(jīng)來潮，乳脹及頭痛較前減輕，故停藥。后續(xù)服前方7劑。

隨訪2個(gè)月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)色、經(jīng)量可。

按：患者青年女性，平素性急，肝郁不舒，氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，故胸悶氣短、腰痛腹脹；氣機(jī)不暢，沖任瘀阻，故月經(jīng)當(dāng)至不至；氣郁化火，耗傷津液，故思涼、便干；陽郁于內(nèi)，不能外達(dá)，故手足厥冷、畏寒。治以血府逐瘀湯加減。用桃紅四物湯活血化瘀養(yǎng)血；四逆散疏肝行氣和血；牛膝通利血脈，引血下行；改枳殼為枳實(shí)以破氣；厚樸破氣消滯；香附疏肝理氣；沒藥、靈脂活血化瘀；內(nèi)金助脾健運(yùn)；瓜蔞利氣寬胸。諸藥配合，使血活氣行，瘀化熱消而肝郁得舒，諸癥自愈。