戴東華，萬冬冬

江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院急診外科，江蘇南通226100

脾臟屬于腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地較脆且血供豐富，會由于暴力打擊及交通意外導(dǎo)致創(chuàng)傷性脾破裂。創(chuàng)傷性脾破裂患者多伴有大出血癥狀，血液進(jìn)入腹腔會造成腹膜炎，增加治療難度，脾切除術(shù)為該病治療的常用方法，但手術(shù)風(fēng)險高且術(shù)后存在兇險性感染的可能，臨床應(yīng)用具有一定局限性[1-2]。脾臟具有造血、儲血及免疫等功能，故近年來臨床多主張?jiān)诒Ｕ匣颊呱踩那疤嵯卤Ａ羝⑴K[3-4]。脾動脈介入栓塞作為微創(chuàng)治療方法，隨著栓塞技術(shù)及材料的進(jìn)步，已在脾破裂治療中不斷應(yīng)用[5-6]。鑒于此，該研究選取了該院2016年8月—2020年8月治療的129例創(chuàng)傷性脾破裂患者，探討脾動脈介入栓塞與脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂的臨床療效，以優(yōu)化創(chuàng)傷性脾破裂治療方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院治療的129例創(chuàng)傷性脾破裂患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為兩組，將接受脾動脈介入栓塞治療的42例患者納入介入組，將接受脾切除術(shù)治療的87例患者納入手術(shù)組。介入組：男24例，女18例；年齡22～67歲，平均（43.19±4.53）歲；受傷至入院時間1～5 h，平均（2.47±0.31）h；脾損傷分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各有10例、20例、12例。手術(shù)組：男47例，女40例；年齡21～68歲，平均（43.23±4.50）歲；受傷至入院時間1～6 h，平均（2.51±0.29）h；脾損傷分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各有24例、35例、28例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。該研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確外傷史者；②患者經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；③具有脾動脈介入栓塞、脾切除術(shù)治療適應(yīng)證者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并致命性創(chuàng)傷者；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④嚴(yán)重肝、腎功能損傷者。

1.3 方法

1.3.1 介入組采用脾動脈介入栓塞治療 采用2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H13022313；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下，選取改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺，采用Cobra導(dǎo)管（規(guī)格：4F或5F）插管至脾動脈主干，確定脾動脈破裂損傷位置，隨后行超選擇插管至出血脾動脈分支，完成栓塞治療，采用明膠海綿條、明膠海綿顆?；虿讳P鋼彈簧圈作為栓塞劑，再次造影檢查確定止血效果，其中第二級分支主干顯影、分支未顯影則栓塞成功，導(dǎo)管拔除，加壓止血包扎，制動右下肢24 h。

1.3.2 手術(shù)組采用脾切除術(shù)治療 采用全身麻醉，依據(jù)脾臟病情及大小采用左上腹直肌切口及左上腹弧形切口，進(jìn)腹后探查腹內(nèi)臟器，發(fā)現(xiàn)脾臟破裂，準(zhǔn)確快速止血，探查血塊最多部位，將腹腔積血吸盡，捫查脾臟，阻斷脾動靜脈血流，依據(jù)脾臟損傷程度確定手術(shù)方案，脾蒂控制后腹腔內(nèi)仍有出血，全面探查腹腔；向內(nèi)側(cè)牽拉胃部，打開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，暴露脾門及胰腺體尾部，脾動脈分離并結(jié)扎，注意保護(hù)脾靜脈，結(jié)扎并切斷胃脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極后，將脾由外下方翻向內(nèi)前側(cè)，暴露脾腎韌帶，脾臟翻向內(nèi)側(cè)，于脾蒂后方將胰尾推開，脾臟翻向左側(cè)，采用血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗的內(nèi)側(cè)切斷，移除脾臟，對脾蒂殘端采用粗絲線結(jié)扎，中號絲線貫穿縫扎，止血并證實(shí)無出血后，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：操作時間、術(shù)中輸血量、排氣時間、下床活動時間及住院時間。②血常規(guī)：術(shù)后7 d時采集兩組外周靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀（7100型，日本日立公司提供）測定RBC、WBC及PLT水平。③免疫功能：術(shù)后30 d、90 d時采集兩組外周靜脈血4～6 mL，采用流式細(xì)胞儀（EPICS XL/XL-MCL型，美國貝克曼庫爾特公司提供）測定CD4+、CD8+。④并發(fā)癥：腹痛、發(fā)熱及腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

介入組操作時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間短于手術(shù)組，術(shù)中輸血量少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比

介入組術(shù)后WBC及PLT水平低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RBC對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比（±s）

表2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比（±s）

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2.3 兩組患者CD4+、CD8+對比

介入組術(shù)后30、90 d時CD4+高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CD8+對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者CD4+、CD8+對比[（±s），%]

表3 兩組患者CD4+、CD8+對比[（±s），%]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

介入組并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

脾臟作為全身最大的免疫器官，由于脾臟的功能及解剖特點(diǎn)，外傷很容易造成脾臟破裂，脾破裂發(fā)病緊急，會導(dǎo)致失血性休克，具有較高的致殘率及病死率[7]。既往臨床多認(rèn)為脾臟屬于非生命必需器官，故針對外傷性脾破裂患者可以采取脾切除術(shù)治以達(dá)到快速止血的效果，并能夠?qū)Ω骨黄渌K器進(jìn)行探查，降低患者病死率，但該術(shù)式損傷大，會誘發(fā)血小板升高及兇險性感染[8-10]。

近年來有研究指出，脾臟具有合成凝血因子、調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤等多種功能，故在挽救創(chuàng)傷性脾破裂患者生命的前提下，應(yīng)盡可能保留患者脾臟功能[11-12]。在20世紀(jì)70年代，經(jīng)導(dǎo)管栓塞脾動脈已被用于脾功能亢進(jìn)的治療中，近年來脾動脈栓塞治療技術(shù)獲得了快速發(fā)展，已在脾破裂治療中日益開展[13-14]。脾動脈介入栓塞治療創(chuàng)傷小、操作簡便，能夠依據(jù)脾破裂程度及部位，超選擇栓塞脾破裂部位供血血管，能夠減輕對正常脾臟的損傷，發(fā)揮止血效果[15-16]。明膠海綿及彈簧圈為脾破裂栓塞中常用的栓塞材料，其中針對損傷范圍廣、程度較重及破裂血管內(nèi)徑較大的患者而言，通過彈簧圈能夠獲得滿意的栓塞效果，而針對小動脈破裂所致的損傷，采用明膠海綿顆粒或明膠海綿條進(jìn)行栓塞[17-19]。該研究結(jié)果顯示，介入組操作時間（0.59±0.20）h、排氣時間（27.12±4.38）h、下床活動時間（23.59±4.37）h及住院時間（8.13±1.59）d短于手術(shù)組，術(shù)中輸血量（286.34±22.69）mL、并發(fā)癥總發(fā)生率（11.90%）少于手術(shù)組（P＜0.05），介入組術(shù)后WBC（12.35±3.15）×109/L及PLT（238.42±69.34）×109/L低于手術(shù)組（P＜0.05），介入組術(shù)后30、90 d時CD4+（31.06±3.11）%、（35.81±4.02）%高于手術(shù)組（P＜0.05）。盧駿等[20]研究中指出，觀察組（給予脾動脈介入栓塞治療）手術(shù)時間（69.62±14.27）min、術(shù)后肛門排氣時間 （23.45±4.81）h、術(shù)后下床活動時間（21.67±4.11）h及術(shù)后住院時間（8.05±2.84）d短于對照組（給予脾臟切除術(shù)治療），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組，觀察組術(shù)后14 d與術(shù)后1個月時CD4+（32.05±3.24）%、（36.75±3.81）%高于對照組 （P＜0.05），與該次研究結(jié)果較為相似。提示出與脾切除術(shù)相比，脾動脈介入栓塞治療損傷小且并發(fā)癥少，有利于保留患者脾功能，滿足患者早期下床活動，促進(jìn)WBC及PLT的恢復(fù)，加快患者胃腸道功能及免疫功能的恢復(fù)。分析原因可能為脾動脈介入栓塞治療中無需開腹，有利于減輕對患者損傷，縮短操作時間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；同時通過脾動脈造影明確診斷脾破裂，并對脾破裂程度及位置、供血動脈進(jìn)行評估、判斷，進(jìn)行針對性栓塞供血動脈，有利于保留患者部分脾臟功能[21-22]。雖然脾動脈介入栓塞治療效果確切且安全性較高，但臨床實(shí)際操作中需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，其中患者脾臟本身應(yīng)無病理改變、脾蒂大血管無損傷，脾臟無廣泛的粉碎性損傷，脾臟血運(yùn)良好；同時患者生命體征平穩(wěn)，全身狀況良好，無嚴(yán)重腹腔感染或腹腔臟器損傷。

綜上所述，脾動脈介入栓塞用于創(chuàng)傷性脾破裂治療中療效確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全可靠。