腫瘤患者需要反復(fù)化療，為避免反復(fù)靜脈穿刺、安全輸入刺激性或毒性反應(yīng)藥物，臨床上常采用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)[1]。PICC 使用安全，操作便捷，便于長期留置，是腫瘤患者化療期間靜脈給藥的首選途徑，但PICC 使用過程中容易引發(fā)各種并發(fā)癥，其中 PICC 堵管在臨床上最常見[2]。為了更加全面地了解PICC 堵管的相關(guān)因素及防治對策，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 PICC 堵管概述

1.1 PICC 堵管發(fā)生率

PICC 堵管是指各種風(fēng)險(xiǎn)因素引起的PICC 導(dǎo)管部分或完全堵塞的狀態(tài)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道PICC 堵管發(fā)生率為7.3%-35.2%[4-5]。一旦發(fā)生堵管，不僅會(huì)影響患者的后續(xù)治療，增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，若不及時(shí)處理，還會(huì)導(dǎo)致拔管后再置管，增加護(hù)士的工作量，降低患者的滿意度。

1.2 堵管標(biāo)準(zhǔn)

采用Jacquelyn[6]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，部分阻塞：能注入液體，但是不能回抽到血液；完全阻塞:不能注入液體及回抽血液。

2 堵管的原因

PICC 堵管按堵塞物的性質(zhì)分機(jī)械性堵管、藥物性堵管和血栓性堵管，其中血栓性堵管占多數(shù)[7]。

2.1 機(jī)械性堵管

常見原因?yàn)閷?dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管移位、體外導(dǎo)管打折等。理論認(rèn)為異位PICC 引起血流動(dòng)力學(xué)緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時(shí)間延長，損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血管壁黏膜損傷或易導(dǎo)致血栓形成[1]。Tian 等[8]報(bào)道為了修正PICC 的錯(cuò)誤位置，應(yīng)及時(shí)照胸片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈中下段。導(dǎo)管外露部分由于固定不妥，或者患者活動(dòng)不時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲、打折引起的導(dǎo)管堵塞[9]，只要固定牢固，解除扭曲打折即可解除堵塞。

2.2 藥物性堵管

輸注有配伍禁忌的藥物產(chǎn)生沉淀易致堵管；輸注脂肪乳或血制品等黏滯性藥物后，藥物彌散速度較慢，易黏附在導(dǎo)管內(nèi)，隨著深靜脈置管時(shí)間的延長而逐漸引起深靜脈置管管腔的部分或完全堵塞。中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，易導(dǎo)致藥液沉淀[10]。

2.3 血栓性堵管

血栓性堵管是PICC 堵管的最主要因素。

主要原因有：

（1）高凝狀態(tài)：腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對組織、血管的損傷可以激活凝血和血小板系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[7]，是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管血栓形成的重要原因。

（2）置管技術(shù)：操作過程中，沒有掌握好進(jìn)針的角度及速度、送管時(shí)機(jī)和退針芯手法等技術(shù)要點(diǎn)，用力粗暴或穿刺時(shí)過多地來回移動(dòng)等，使血管內(nèi)膜損傷、血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集血栓形成，可造成堵管。

（3）上腔靜脈壓力增高：患者在化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，或頻繁咳嗽這些易引起胸腹腔壓力增高的動(dòng)作時(shí)，血液反流至導(dǎo)管內(nèi)血液凝固導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[7-11]。

（4）導(dǎo)管類型：前端開口式導(dǎo)管更容易導(dǎo)致血液反流，若未得到及時(shí)沖管，附著在導(dǎo)管壁的血液也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[11]。三向瓣膜式PICC在用藥時(shí)瓣膜向內(nèi)開放，不使用時(shí)導(dǎo)管瓣膜自動(dòng)關(guān)閉，可以有效防止血液反流[12]。雙腔耐高壓PICC 較單腔PICC 更易發(fā)生堵管。韓娟等[13]報(bào)道雙腔耐高壓PICC 堵管發(fā)生率為23%。

（5）沖、封管方法及時(shí)機(jī):沖管及封管方法不正確、不及時(shí)，是導(dǎo)致PICC 堵塞的主要原因之一。研究表明[4]，沖封管方法不正確、不到位占堵管總數(shù)的26%。

（6）間歇期未及時(shí)換藥:腫瘤患者治療間歇期多在家休息，需要每周按時(shí)換藥，給予沖、封管。若患者不夠重視，抱有僥幸心理沒有及時(shí)換藥時(shí)容易發(fā)生堵管。有數(shù)據(jù)顯示居家護(hù)理的導(dǎo)管堵塞率為住院護(hù)理的3 倍左右[14]。

3 堵管處理方法

3.1 導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)

PICC 堵管常用的溶栓劑包括尿激酶、肝素、阿替普酶等，其中尿激酶最常用，建議濃度一般為5000U/ml[15]。方法：連接三通，利用負(fù)壓使溶栓劑藥液自動(dòng)吸入PICC 導(dǎo)管內(nèi)，保留一段時(shí)間，發(fā)揮溶栓作用，再反復(fù)抽吸，同時(shí)可以配合捏搓導(dǎo)管，如見回血，抽回血3-5ml 棄去，再用20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素正壓封管。如未見回血，繼續(xù)重復(fù)上述操作，抽吸時(shí)注意不可強(qiáng)行推注，以免造成導(dǎo)管破裂，或?qū)⒀ㄗ⑷塍w內(nèi)[16]。溶栓劑藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留的時(shí)間沒有統(tǒng)一規(guī)定，一般停留15min-2h 不等，袁麗等[15]報(bào)道增加回抽次數(shù)，即縮短尿激酶停留時(shí)間，能顯著縮短溶通時(shí)長。

3.2 末端剪管法

此法適用于可以看見導(dǎo)管末端有紅色血栓，而導(dǎo)管其余部無堵塞情況下，或采用尿激酶/肝素溶栓方法溶栓無效時(shí)使用[17]。每次拉出導(dǎo)管并剪掉2-3cm,每剪一次即試抽吸沖管,直至再通成功后抽回血3-5ml 棄去,再?zèng)_管封管。但若剪管達(dá)15cm 以上仍無法再通,則應(yīng)予以拔管。陳海紅等[16]對無法使肝素鈉沖管及尿激酶溶栓再通的8 例患者，采取末端剪管加吸沖管法，6 例獲得再通，成功率為75%。

4 預(yù)防措施

4.1 加強(qiáng)專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)

置管需要由取得PICC ?？瀑Y格認(rèn)證的護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，盡可能選擇三向瓣膜式導(dǎo)管，可以有效防止血液反流凝固導(dǎo)致PICC堵塞。目前國內(nèi)部分醫(yī)院已開設(shè)PICC 門診，都采用專職PICC 護(hù)士，進(jìn)行定期培訓(xùn)，包括置管、換藥及并發(fā)癥的處理等。PICC 管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)專職化管理模式，使PICC 置管護(hù)理更加程序化、規(guī)范化，保證置管安全和成功率，提高護(hù)理質(zhì)量。章春芝等[18]研究表明,成立專業(yè)維護(hù)小組，培訓(xùn)專業(yè)知識以及規(guī)范操作可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。

4.2 掌握正確的沖、封管方法

準(zhǔn)確的沖洗方法在沖管和封管時(shí)均遵循SASH 原則[19]（S 指生理鹽水，A 指藥物注射，H 指肝素鹽水）。脈沖式?jīng)_管：使用10ml 以上注射器沖管，邊沖邊停頓，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥液沖洗干凈。正壓封管技術(shù)：脈沖式推注封管液剩0.5-1ml 時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液[7]。臨床上使用的封管溶液種類繁多，2016 INS 指南[20]推薦使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行封管。沖封管方法是PICC 最基礎(chǔ)的維護(hù)方法，需要全體護(hù)士掌握并規(guī)范化操作。對于轉(zhuǎn)科及新入職護(hù)士進(jìn)行一帶一培訓(xùn)并考核通過。

4.3 熟知藥物之間配伍原則

掌握科室常用藥物的配伍原則、藥物間相互作用、藥物PH值及濃度，可以有效避免沖管次數(shù)不夠或藥物混合后造成結(jié)晶及沉淀導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。輸注白蛋白、丙球、血制品等黏滯性藥物后，立即給予脈沖式?jīng)_管。輸注脂肪乳時(shí)，每4h 沖管一次。合理安排輸注液體的順序，注意應(yīng)先輸入乳劑再輸入晶體液或等滲液體，起到?jīng)_管作用，盡量不將高營養(yǎng)液體放在最后一組[9]。吳娟等[21]通過查閱ICU 常用藥物配伍禁忌表、合理調(diào)整輸液順序，對未知是否有配伍禁忌的藥物輸注之間加用10-20ml 生理鹽水沖管,有效降低了PICC 導(dǎo)管7d 以后的堵管發(fā)生率。

4.4 保持導(dǎo)管通暢

加強(qiáng)巡視病房，關(guān)注患者靜脈通路有無打折、彎曲，接頭有無松動(dòng)等情況，及時(shí)給予處理。盡量保持輸液的連續(xù)性，及時(shí)更換補(bǔ)液，輸液泵報(bào)警及時(shí)給予消除，防止輸液中斷引起血液反流導(dǎo)致管路堵塞。用輸液泵以大于3ml/h 的速度均勻輸注，最好是24h 維持補(bǔ)液，否則每8h 需用肝素鹽水封管1 次[22]。使用輸液泵時(shí)懸掛輸液巡視卡，至少每小時(shí)巡視一次，觀察輸液泵各項(xiàng)參數(shù)是否正確，靜脈通路是否通暢。每日輸液時(shí)記錄PICC 滴速，若滴速較前一日明顯減慢，及時(shí)查明原因并增加脈沖式?jīng)_管次數(shù)[1]。

4.5 提高患者及家屬的自我管理意識

置管后加強(qiáng)對患者及家屬的宣教，以提高其對PICC 導(dǎo)管的自我管理意識。指導(dǎo)患者活動(dòng)方法，告知避免長時(shí)間增加腹壓的活動(dòng)，避免長時(shí)間抬高患肢（如引體向上），避免穿刺側(cè)肢體測血壓，睡覺時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管肢體，避免自PICC 導(dǎo)管采血和推注高壓造影劑。教會(huì)患者導(dǎo)管自我護(hù)理方法，觀察導(dǎo)管有無回血，輸液速度是否變慢，防止導(dǎo)管扭曲、打折、受壓。指導(dǎo)患者在治療間歇期按時(shí)至 PICC 門診維護(hù),應(yīng)每周更換敷料及沖管。而對于外地甚至是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的患者，責(zé)任護(hù)士在患者出院前應(yīng)充分了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有無置管維護(hù)[14]，并提前幫助聯(lián)系好當(dāng)?shù)鼐S護(hù)護(hù)士。同時(shí)應(yīng)該充分發(fā)揮家屬的作用，通過患者-家屬-護(hù)士共同參與，對居家護(hù)理的患者家屬進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，使之熟練掌握維護(hù)技術(shù)，提高帶管患者PICC 護(hù)理質(zhì)量。

5 小結(jié)

PICC 導(dǎo)管使用日趨廣泛，越來越多的患者選擇接受和使用PICC，通過規(guī)范PICC 置管及維護(hù)流程，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，重視患者及家屬相關(guān)健康宣教，達(dá)到患者-家屬-護(hù)士共同參與，可以減少導(dǎo)管堵管發(fā)生率，使PICC 的作用最大限度得到發(fā)揮，提高患者生活質(zhì)量。