張媛媛，徐衛(wèi)國*，孫樹田，孟 翔，張 彬

(1. 天津市天津醫(yī)院 天津 300211；2. 天津開發(fā)區(qū)先特網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有限公司 天津 300072)

我國是人口大國，社會老齡化趨勢明顯。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，全國60歲及以上人口占比為18.70%，天津市60歲及以上人口占比為21.66%。老齡化是骨質(zhì)疏松患病人數(shù)增多的重要因素，老年人骨質(zhì)疏松加之低暴力損傷容易發(fā)生骨折，即老年骨質(zhì)疏松性骨折，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果[1-2]。老年患者一般身體狀況復(fù)雜，髖部骨折發(fā)生后很容易造成原有疾病的加重和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。髖部骨折后1年，40%的患者不能獨立行走，60%需要輔助，33%完全依賴，致死率達15%～33%[4-5]。因此，髖部骨折嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量并威脅他們的生命安全，這給個人、社會和國家造成了巨大損失。天津市天津醫(yī)院按照國際標(biāo)準(zhǔn)指南在髖關(guān)節(jié)病房開展了48小時內(nèi)快速手術(shù)的綠色通道，手術(shù)患者平均住院日為4～ 5d，絕大多數(shù)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練回歸家庭進行，大部分患者很難得到長期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，這對于患者的功能恢復(fù)和手術(shù)效果都具有不可彌補的損失。

2018年以來，我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”領(lǐng)域政策密集出臺，如《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》等，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的健康發(fā)展。隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算和大數(shù)據(jù)等技術(shù)的迅速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為新興的醫(yī)療服務(wù)模式，在一定程度上緩解了看病難、就醫(yī)難的問題，為遠(yuǎn)程康復(fù)提供了新思路。遠(yuǎn)程康復(fù)是指以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和通信技術(shù)為傳輸媒介，遠(yuǎn)距離提供康復(fù)服務(wù)，包括遠(yuǎn)程康復(fù)評估、遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)控等，保證了患者從醫(yī)院到家庭康復(fù)治療的連續(xù)性[6]。

自2019年12月以來，各國相繼發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)病例，隨后新冠肺炎疫情迅速籠罩了全世界。在此背景下，遠(yuǎn)程康復(fù)的獨特優(yōu)勢更為凸顯，它可以實現(xiàn)無接觸交流互動，利于患者早期出院并在家得到專業(yè)的康復(fù)治療，這對于新冠肺炎疫情防控下減少外出活動、避免醫(yī)院病房交叉感染尤為重要。疫情給“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”帶來了更多機遇，加速了相關(guān)政策的出臺與落實，積極推動了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，保障患者的就醫(yī)需求和就醫(yī)安全[7]。因此，本研究以“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)為基礎(chǔ)，采用“技術(shù)集成應(yīng)用、模塊快速組合”的方式，逐步建立一個整合醫(yī)院與患者及其家屬的家庭康復(fù)治療平臺，通過服務(wù)資源的規(guī)劃與管理，使老年髖部骨折術(shù)后患者可以在醫(yī)院的指導(dǎo)下進行家庭康復(fù)治療，以獲得良好的康復(fù)治療效果，實現(xiàn)醫(yī)院、患者家庭的雙贏，為構(gòu)建和諧社會貢獻力量。

1 平臺的搭建

1.1 平臺搭建的基本思路

面向家庭的老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)管理系統(tǒng)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的理念，為醫(yī)院與患者搭建信息溝通與共享平臺，采用信息化手段實現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后家庭康復(fù)治療的科學(xué)化管理。本系統(tǒng)平臺的根本是為患者家庭康復(fù)治療提供相應(yīng)服務(wù)，隨著信息化水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，未來需要對服務(wù)進行相應(yīng)的擴展，因此要求平臺架構(gòu)具有較強的伸縮能力和擴展性，實現(xiàn)平臺的搭建可以滿足服務(wù)的增加與調(diào)整。

1.1.1 整合多類服務(wù)對象

平臺的適用對象包含醫(yī)院的醫(yī)師、護士等人員以及髖部骨折術(shù)后患者及其家屬等，將相關(guān)使用人員利用平臺整合在一起，共同為患者的康復(fù)治療提供服務(wù)。

1.1.2 多類終端使用

為了便于醫(yī)院、患者及其家屬使用平臺獲取相關(guān)服務(wù)，切實做到醫(yī)院和患者之間可以不受時間、地理區(qū)域的限制，實現(xiàn)隨時隨地進行家庭康復(fù)指導(dǎo)。平臺在使用載體上面提供多種方式，包括個人計算機(PC)、手機等智能設(shè)備，針對不方便的患者可以提供專用終端設(shè)備來獲取服務(wù)或進行求助等。平臺主要分為2個終端：醫(yī)生端和患者端(客戶端)，醫(yī)生端是一個網(wǎng)站平臺，患者端是一款軟件程序(APP)。

1.1.3 多類信息服務(wù)

平臺為患者及其家屬提供的服務(wù)包括術(shù)后康復(fù)治療的具體內(nèi)容、醫(yī)生指導(dǎo)意見、康復(fù)治療注意事項、針對患者的康復(fù)治療提醒等。為了使醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者的康復(fù)治療現(xiàn)狀，平臺不僅提供傳統(tǒng)文字、語音溝通交流方式，還提供遠(yuǎn)程視頻互動方式。

1.1.4 患者生命體征監(jiān)測

為了保證患者家庭康復(fù)治療效果，平臺提供生命體征監(jiān)測服務(wù)，患者或其家屬可在家中使用家庭康復(fù)工具箱(設(shè)備包括紅外溫度計、血壓心率測量儀、血糖儀等)，基于物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段，實時將患者的生命體征傳輸?shù)结t(yī)院，醫(yī)師、護士等可以實時監(jiān)測跟蹤患者的健康狀況，便于掌握患者的術(shù)后康復(fù)情況，為下一步康復(fù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

1.1.5 數(shù)據(jù)開放與統(tǒng)計分析

目前醫(yī)院都已經(jīng)建設(shè)應(yīng)用了HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)。平臺采用開放式架構(gòu)，利用其自身積累的數(shù)據(jù)并通過相應(yīng)的數(shù)據(jù)服務(wù)接口整合醫(yī)院其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以及外部數(shù)據(jù)，為患者家庭康復(fù)治療的綜合業(yè)務(wù)管理提供決策支持，為制定患者的家庭康復(fù)治療方案提供依據(jù)。平臺還可為醫(yī)院其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)，其他業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)可以在此基礎(chǔ)上，對數(shù)據(jù)進行進一步的統(tǒng)計分析與挖掘，從而完善業(yè)務(wù)功能，做到數(shù)據(jù)充分利用，發(fā)揮更大的價值。

1.2 平臺技術(shù)支撐

1.2.1 系統(tǒng)功能架構(gòu)

本系統(tǒng)建設(shè)功能由院方建設(shè)云平臺，搭建起連接患者與院方線上溝通的診療平臺。采用線下終端設(shè)備與線上云平臺相結(jié)合的方式，使患者通過使用線下終端設(shè)備，在家即可完成規(guī)定范圍內(nèi)的體征監(jiān)測與康復(fù)情況采集，并通過視頻、問卷、聊天等形式傳輸至院方搭建的云平臺上，醫(yī)療團隊通過線上后臺系統(tǒng)，完成線上指導(dǎo)、病情追蹤等工作。系統(tǒng)整體功能組成框架如圖1所示。

患者終端設(shè)備使用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)將患者生命體征數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)生團隊，以方便醫(yī)生能夠遠(yuǎn)程監(jiān)測患者健康體征，從而協(xié)助醫(yī)生遠(yuǎn)程診療。系統(tǒng)平臺同時結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的引入，采用實時視頻、即時聊天等技術(shù)手段，實現(xiàn)患者與醫(yī)生團隊通過線上遠(yuǎn)程的方式進行溝通交流，并指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)治療。

1.2.2 視頻傳輸技術(shù)

患者與醫(yī)生團隊間實時視頻診療，通過網(wǎng)絡(luò)實時視頻聊天技術(shù)實現(xiàn)，其中基于WebRTC協(xié)議進行實時視頻資源與音頻資源傳輸。實時視頻傳輸方式如下：由播放端發(fā)送接入請求，通過HTTP發(fā)送AccessRequest，攜帶播放端URL與offer SDP，RTS接收接入請求后，記錄offerSDF和URL，并創(chuàng)建answerSDP，生成一次會話token，通過HTTP響應(yīng)發(fā)送給客戶端?？蛻舳送ㄟ^設(shè)置answerSDP，發(fā)送Binding Request請求。RTS接收到Binding Request，根據(jù)其中的token，找到對應(yīng)的HTTP請求相關(guān)信息，記錄用戶的IP與端口信息，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效傳輸。系統(tǒng)實時視頻診療的運行流程詳見圖2。

1.2.3 即時通信技術(shù)

本系統(tǒng)平臺基于時下主流成熟即時通信技術(shù)WebSocket協(xié)議，是一種雙向通信協(xié)議，在建立連接后，WebSocket服務(wù)器和客戶端都能主動向?qū)Ψ桨l(fā)送或接受數(shù)據(jù)，以此實現(xiàn)患者與醫(yī)生的即時通信功能?；赪ebSocket長連接的特性，患者在線詢問醫(yī)生，醫(yī)生能夠及時收到詢問信息，并將回答返至患者端。同時，院方通過搭設(shè)WebSocket服務(wù)器的方式，保證患者信息的安全性與傳輸數(shù)據(jù)的可追溯性，保障患者與醫(yī)生之間的數(shù)據(jù)安全。具體運行流程見圖3。

1.3 平臺的三大應(yīng)用

患者出院后，首先從醫(yī)院HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將患者的相關(guān)治療數(shù)據(jù)導(dǎo)入到平臺大數(shù)據(jù)中心。另外，平臺所需要的術(shù)后康復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)、各類服務(wù)資源通過人工、互聯(lián)網(wǎng)抓取等多種方式也可進入大數(shù)據(jù)中心庫。平臺主要包括以下三大應(yīng)用。

1.3.1 用于完成家庭康復(fù)治療

主要包括視頻溝通、患者有關(guān)數(shù)據(jù)上報、患者生命體征實時監(jiān)測與報警等，這些應(yīng)用一方面需要獲取大數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)，另一方面其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也要進入平臺的大數(shù)據(jù)中心。

1.3.2 用于為患者提供各類服務(wù)

平臺主要可以為患者提供信息服務(wù)、溫馨關(guān)懷服務(wù)、平安服務(wù)等，同樣這些應(yīng)用產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也要進入大數(shù)據(jù)中心。

JY酒店的內(nèi)部審計種類主要包括專項審計和例行審計兩種，專項審計主要有離任審計、績效審計、專案審計、審計調(diào)查等方面，而例行審計則是指經(jīng)營管理審計，主要包括與企業(yè)經(jīng)濟活動相關(guān)的審計事項。在內(nèi)部審計程序方面，JY酒店的董事局審計委員會有權(quán)對公司內(nèi)部審計部門擬定的年度內(nèi)審計劃、目標(biāo)及預(yù)算進行審核與批準(zhǔn)。內(nèi)審機構(gòu)制定的審計計劃須將營運風(fēng)險、審計資源等因素考慮其中，以便妥善執(zhí)行全年審計工作。具體而言，JY酒店的內(nèi)部審計工作程序為圖1所示。

1.3.3 大數(shù)據(jù)應(yīng)用類

包括平臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和預(yù)測等。系統(tǒng)整合患者的各類數(shù)據(jù)信息，并能及時更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、服務(wù)資源庫，采用多種分析模型及時全面地掌握患者的基本信息、健康信息、康復(fù)治療信息等數(shù)據(jù)。結(jié)合數(shù)據(jù)處理及分析結(jié)果，可對患者家庭康復(fù)治療狀況進行評估和預(yù)測，有針對性地優(yōu)選康復(fù)治療方案等，為醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)支持。

2 平臺的基本功能模塊

2.1 醫(yī)生端的主要功能

通過康復(fù)講堂、健康處方、隨訪問卷以及基于專業(yè)工具箱的生命體征監(jiān)測，全面獲取病人術(shù)后家庭康復(fù)治療情況，為醫(yī)生及時全面掌握病人情況、制定下一階段康復(fù)治療方案提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)生端主要功能欄包括：

①今日工作，用于醫(yī)生在登陸系統(tǒng)后進行今日工作提醒，清晰了解本日需要下發(fā)健康處方以及康復(fù)講堂的病人、隨訪問卷答卷情況等病人基礎(chǔ)信息。

②康復(fù)講堂，管理髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)知識庫，上傳相關(guān)康復(fù)視頻和健康知識并根據(jù)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進行自動下發(fā)或人工下發(fā)，包括健康飲食指導(dǎo)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后禁忌動作、呼吸功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、助行器及拐杖的使用、上下樓梯訓(xùn)練等相關(guān)內(nèi)容。由醫(yī)院有關(guān)人員來維護管理康復(fù)講堂內(nèi)容，進行內(nèi)容分類、內(nèi)容上載與審核。

③健康處方，管理髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)治療的健康處方，為患者制定個性化康復(fù)處方，并下發(fā)至患者端。

④生命體征監(jiān)測，基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，病人在家中實時監(jiān)測生命體征數(shù)據(jù)并實時上傳至醫(yī)生端以備 查看。

⑤咨詢預(yù)約與交流，醫(yī)生可以依據(jù)咨詢預(yù)約的配置發(fā)布上下午預(yù)約或全天預(yù)約，病人依據(jù)醫(yī)生發(fā)布的預(yù)約進行掛號，并且醫(yī)生可以進行加塞處理，到達掛號時間點醫(yī)生主動對病人發(fā)起咨詢聊天，可通過視頻、語音、文字、表情、圖片等多種交流形式與患者及家屬互動，視頻過程可以隨時截圖保存記錄。

2.2 患者端的主要功能

通過查看康復(fù)講堂和健康處方、錄入康復(fù)過程中的數(shù)據(jù)和指標(biāo)，以達到足不出戶便可在家中和醫(yī)生實時溝通互動，獲得個性化康復(fù)指導(dǎo)。

①康復(fù)講堂：查看醫(yī)生推送的康復(fù)資料，包括視頻、文檔、圖片等形式，學(xué)習(xí)康復(fù)知識，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法。

②健康處方：查看醫(yī)生推送的個性化康復(fù)處方，依照處方完成康復(fù)訓(xùn)練。

③咨詢預(yù)約：依據(jù)醫(yī)生發(fā)布的預(yù)約選擇合適時間進行預(yù)約。預(yù)約完成后到達該時間可以和醫(yī)生進行交流咨詢。如果情況有變，可以對不滿意的預(yù)約進行刪除。

④體征監(jiān)測：生命體征監(jiān)測實時上傳，醫(yī)生可以實時看到測量結(jié)果并提供一些建議。

⑤隨訪問卷：按時完成醫(yī)生定期下發(fā)的問卷。

⑥溫馨關(guān)懷：患者可以在此功能欄中設(shè)置康復(fù) 鍛練時間提醒、服藥時間提醒等，加強自我監(jiān)督和 管理。

3 平臺創(chuàng)新點

3.1 全面的數(shù)據(jù)獲取

面向家庭的老年髖部骨折術(shù)后管理平臺基于大數(shù)據(jù)架構(gòu)，全面整合有關(guān)數(shù)據(jù)，為患者家庭康復(fù)治療提供科學(xué)的決策支持。平臺數(shù)據(jù)不僅涵蓋了平臺自身產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，還通過數(shù)據(jù)交換、互聯(lián)網(wǎng)爬網(wǎng)等技術(shù)手段獲取醫(yī)院其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)，從而完成骨折術(shù)后家庭康復(fù)治療的完整數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)的全面性、權(quán)威性、準(zhǔn)確性保證了家庭康復(fù)治療方案的有效性。

3.2 采用一體化家庭健康數(shù)據(jù)監(jiān)測終端

患者的生命體征數(shù)據(jù)是家庭康復(fù)治療的重要參考數(shù)據(jù)。平臺采用一體化家庭健康數(shù)據(jù)監(jiān)測終端設(shè)備，將適用于指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)治療的生命體征監(jiān)測設(shè)備集成在一個工具箱中?；颊呖梢圆扇∽庥没蛸徺I的方式來使用這一工具箱采集和監(jiān)測自身生命體征數(shù)據(jù)。生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測基于藍(lán)牙技術(shù)，采用專屬設(shè)備將各類監(jiān)測設(shè)備實時采集的數(shù)據(jù)進行集成，并通過互聯(lián)網(wǎng)上傳到平臺的數(shù)據(jù)庫中，供醫(yī)院醫(yī)生、護士等有關(guān)人員實時監(jiān)測患者，并提供相應(yīng)報警功能。

4 討論

老年髖部骨折的術(shù)后康復(fù)不容忽視，由于院內(nèi)周轉(zhuǎn)快、平均住院日縮短、患者年齡大搬運不方便等多方面因素，大多數(shù)患者回家自行康復(fù)訓(xùn)練。由于我國家庭康復(fù)的發(fā)展還處在初級探索階段，仍以圍術(shù)期住院康復(fù)為主，無法確?？祻?fù)治療的連續(xù)性，患者在家中可能得不到專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)依從性低，最終影響功能恢復(fù)。遠(yuǎn)程康復(fù)治療利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和可穿戴設(shè)備為患者和醫(yī)療人員的溝通搭建了平臺，從而為患者提供更直觀且具體的康復(fù)服務(wù)[8]。

本研究積極響應(yīng)國家鼓勵發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的相關(guān)政策，為老年髖部骨折患者搭建了一個基于互聯(lián)網(wǎng)的新型家庭康復(fù)管理平臺，采用標(biāo)準(zhǔn)化、開放式技術(shù)平臺架構(gòu)，使平臺易于與醫(yī)院其他應(yīng)用系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)集成及數(shù)據(jù)交換與共享，為“大健康”平臺提供技術(shù)基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)的術(shù)后回訪、到醫(yī)院復(fù)查不同，本平臺打破時空局限，使醫(yī)生可隨時隨地了解患者的康復(fù)狀況并進行家庭康復(fù)指導(dǎo)，患者和家屬通過手機等智能設(shè)備隨時隨地進行咨詢并獲得多方面信息服務(wù)。天津醫(yī)院骨科為國家衛(wèi)計委評定的首批國家級臨床重點?？?，髖關(guān)節(jié)病房有72張床位，2020年全年天津醫(yī)院髖部骨折手術(shù)量達2000余例，高質(zhì)量的團隊合作為本平臺的搭建與應(yīng)用提供了堅實的技術(shù)保障。未來還需要在平臺的應(yīng)用和監(jiān)管方面投入大量時間和精力，強化多學(xué)科團隊合作，確保各環(huán)節(jié)科學(xué)安全的進行，使平臺發(fā)揮最大的臨床應(yīng)用價值，為新冠肺炎疫情常態(tài)化防控提供重要手段，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的可持續(xù)發(fā)展[9]。