張雪嬌，姜東林，儲國平，趙懿清

1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)，江蘇無錫 214041；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院辦公室，江蘇無錫 214041；3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，江蘇無錫 214041

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，且由于患者 逐步年輕化，病程長及慢性并發(fā)癥多，已成為慢性疾病中的代表性病種，廣泛影響患者的生活質(zhì)量。在國家持續(xù)推進(jìn)的分級診療工作中，糖尿病也是需要優(yōu)先關(guān)注的典型單病種，其病情控制的好壞與地區(qū)醫(yī)療水平及使用不同類別的藥物關(guān)聯(lián)度較小，而與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的管理和患者自我血糖管理能力有關(guān)，該病種極好地契合了分級診療所提倡的常見病診治下沉，實行上下聯(lián)動，雙向轉(zhuǎn)診的要求[1-2]。故成功的糖尿病管理，必然是基于分級診療要求，實現(xiàn)社區(qū)－醫(yī)院一體化的糖尿病防治模式[3-4]。該研究以信息化手段構(gòu)建覆蓋一定區(qū)域的立體化糖尿病防控網(wǎng)絡(luò)，關(guān)注患者的持續(xù)信息跟蹤，關(guān)注血糖規(guī)范管理，探討管理實效，選擇2017年7月—2018年6月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2型糖尿病治療出院及下轉(zhuǎn)患者240例作為研究對象，為糖尿病單病種分級診療的有效推進(jìn)提供借鑒。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院2型糖尿病治療出院及下轉(zhuǎn)患者240例，隨機(jī)分成糖尿病信息化管理組和對照組各120例。所有患者血糖、血壓、血脂及臨床癥狀穩(wěn)定，治療方案確定，符合糖尿病單病種出院與分級診療下轉(zhuǎn)要求。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO制定）；②無急/慢性并發(fā)癥及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③認(rèn)知與讀寫能力正常，能使用手機(jī)App，愿配合臨床觀察；④病程＜10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度軀體疾病；②運(yùn)動障礙；③存有精神疾患；④妊娠糖尿病。對于隨訪過程中患者符合以下條件的則按照糖尿病單病種分級診療要求實行上轉(zhuǎn)：①酮癥酸中毒；②非酮癥性高滲綜合征；③低血糖癥，經(jīng)處理無效；④合并嚴(yán)重的急/慢性并發(fā)癥，血糖控制困難、波動大，使用多種口服藥仍然無法達(dá)標(biāo)，降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象；⑤初次出現(xiàn)靶器官損害；⑥其他下級機(jī)構(gòu)無法有效處置的情況。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病信息化管理組的平臺管理 組建涵蓋該院糖尿病管理中心（中心醫(yī)院）、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)骨干的糖尿病服務(wù)團(tuán)隊，構(gòu)建區(qū)域性血糖信息管理平臺，平臺功能服務(wù)區(qū)包括中心醫(yī)院工作站、社區(qū)醫(yī)院客戶端和個人手機(jī)App，使用智能血糖儀采集血糖數(shù)據(jù)通過局域網(wǎng)技術(shù)上傳至區(qū)域性血糖管理平臺，實現(xiàn)全程管理。中心醫(yī)院工作站通過連接醫(yī)院HIS及LIS系統(tǒng)，導(dǎo)入患者就醫(yī)信息、代謝性指標(biāo)，自動分析患者的血糖數(shù)據(jù)，形成多種曲線、圖表，幫助分析統(tǒng)計，使得醫(yī)生快速掌握患者的血糖波動，同時開展健康教育、溝通反饋、知識傳送、網(wǎng)絡(luò)交流、人員與下轉(zhuǎn)管理等。社區(qū)醫(yī)院客戶端安裝于二級醫(yī)院及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，出院下轉(zhuǎn)的糖尿病信息化管理組患者均被責(zé)任醫(yī)生分與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，下轉(zhuǎn)住院信息，全科醫(yī)生和患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，提升主動服務(wù)，遠(yuǎn)程或當(dāng)面隨訪，系統(tǒng)內(nèi)查閱和監(jiān)控血糖波動，處置血糖報警，指導(dǎo)健康管理，制定個性化治療方案以及與上級醫(yī)院討論、上轉(zhuǎn)填報等。個人手機(jī)App作為患者自身血糖管理平臺，隨時上傳自身血糖數(shù)據(jù)，查閱分析既往血糖波動（含住院治療期），與醫(yī)生在線交流互動，實現(xiàn)醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)，以便幫助患者穩(wěn)定血糖達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥，從而在系統(tǒng)上實現(xiàn)對糖尿病患者的全病程跟蹤管理。區(qū)域性血糖管理平臺架構(gòu)見圖1。

圖1 區(qū)域性血糖管理平臺架構(gòu)

糖尿病信息化管理組患者的血糖康復(fù)管控。①患者住院期間信息被錄入?yún)^(qū)域性血糖管理平臺，記錄出院評估和個性化延續(xù)治療方案。②平臺內(nèi)錄入患者下轉(zhuǎn)后護(hù)理計劃、血糖監(jiān)測計劃及HbA1c的計劃目標(biāo)值，通過患者個人手機(jī)App及智能血糖儀回報監(jiān)控，糖尿病管理中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員及時響應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)的血糖監(jiān)控警示信息，主動與患者聯(lián)系，提供指導(dǎo)與調(diào)整治療方案。③醫(yī)師通過體質(zhì)分析和患者臨床特征制定可行的制度化運(yùn)動鍛煉，同時指導(dǎo)患者開展雙下肢血管檢查，做好足部管理；營養(yǎng)師通過評估患者營養(yǎng)狀況和勞動強(qiáng)度，制定個體飲食方案，督導(dǎo)落實。④患者通過手機(jī)App以文字、語音、圖片等形式與簽約醫(yī)師溝通，咨詢反饋，責(zé)任醫(yī)師給出針對性的輔導(dǎo)。⑤指導(dǎo)患者在手機(jī)App上查閱自己動態(tài)血糖數(shù)值，看懂系統(tǒng)中的血糖分布曲線、統(tǒng)計表、趨勢線、參考范圍與特征分析。⑥平臺內(nèi)推出糖尿病健康知識培訓(xùn)，開展運(yùn)動課堂、營養(yǎng)課堂、心理輔導(dǎo)、用藥知識閱讀等，同時推送醫(yī)院近期涉及糖尿病的活動安排，鼓勵患者積極參加。

1.2.2 對照組管理 由護(hù)理人員針對對照組患者開展糖尿病專病健康宣教，邀請患者參加醫(yī)院組織的糖尿病之友聯(lián)誼會，定期或不定期組織患者開展糖尿病康復(fù)宣講會。開展定期電話隨訪以及門診就診服務(wù)，了解患者的代謝性指標(biāo)狀況、用藥情況及生活方式等，同時給與指導(dǎo)與警示，必要時依據(jù)分級診療要求引導(dǎo)患者就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①所有患者均于入組及隨訪12個月時采集空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2 hPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等代謝指標(biāo)。②所有患者均于入組及隨訪12個月時以糖尿病自我管理能力量表-6（SDSCA-6）評估糖尿病自我管理能力，量表含健康飲食、體育活動、血糖檢測、血糖管理依從性、足部管理、用藥依從性、吸煙控制7個條目，除吸煙控制外，另外6個條目分?jǐn)?shù)體現(xiàn)為過去1周患者所能執(zhí)行該條目的天數(shù)，每條目滿分為7分，得分越高，說明患者自我管理能力越好。③隨訪12個月時采集患者服務(wù)性指標(biāo)，包括患者滿意度、漏訪率和分級診療上轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，對兩組定量獨立資料的比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗；對兩組各自隨訪前后的比較采用配對設(shè)計資料的t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，對計數(shù)資料的比較采用R×C表資料的卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病信息化管理組與對照組基線資料比較

糖尿病信息化管理組8例、對照組27例出現(xiàn)脫漏被剔除，最終糖尿病信息化管理組112例患者、對照組93例患者列入分析統(tǒng)計。兩組入組時基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 糖尿病信息化管理組與對照組患者基線數(shù)據(jù)比較

2.2 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月后代謝性指標(biāo)比較

兩組間比較，隨訪12個月時糖尿病信息化管理組患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、BMI均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月時代謝性指標(biāo)比較（x±s）

2.3 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月后自我管理能力指標(biāo)比較

在兩組間的比較上，隨訪12個月時糖尿病信息化管理組患者所有自我管理能力指標(biāo)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月時自我管理能力比較[（x±s），分]

2.4 糖尿病信息化管理組與對照組服務(wù)性指標(biāo)比較

糖尿病信息化管理組隨訪12個月后，漏訪率6.67%（8/120），低于對照組的22.50%（27/120），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.075，P<0.05）；上轉(zhuǎn)率3.57%（4/112），低于對照組的13.98%（13/93），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.236，P<0.05）；滿意度（97.19±2.69）%，高于對照組的(88.63±4.06)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.040，P<0.05）。

3 討論

糖尿病防治已被列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，是國家實施衛(wèi)生綜合防治管理策略的主要慢性病，也是推動分級診療工作的首發(fā)病種。糖尿病的分級診療管理工作各地均在摸索和推進(jìn)，也取得了階段性的成果[5-7]，但其帶動作用仍不明顯[8-9]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)，2019年1—2月三級醫(yī)院總診療達(dá)27 470.0萬人次，較去年同期增長5.1%，而比三級醫(yī)院數(shù)量多很多的社區(qū)服務(wù)中心僅為12 016.9萬人次，較去年同期也僅增長1.3%[10-12]，說明大量的常見病、慢性病依然涌入了中心醫(yī)院，分級診療工作任重道遠(yuǎn)。對于糖尿病單病種，仍需探尋一種能夠充分發(fā)揮分級診療優(yōu)勢的一體化管理模式[13-14]。

該研究依循分級診療思路，以該院糖尿病管理中心醫(yī)護(hù)人員為基礎(chǔ)，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二級醫(yī)院，組建糖尿病服務(wù)團(tuán)隊，團(tuán)隊內(nèi)完善專科醫(yī)師、?？谱o(hù)士、全科醫(yī)師、營養(yǎng)師等管理職責(zé)，構(gòu)建區(qū)域性血糖信息管理平臺，指導(dǎo)患者進(jìn)入信息化全病程管理[15-16]。結(jié)果顯示，信息化管理組患者代謝性指標(biāo)值均顯著低于對照組（P<0.05），糖尿病自我管理能力指標(biāo)得分均顯著高于對照組（P<0.05），說明以信息化手段推進(jìn)糖尿病分級診療工作能夠讓患者更好管控自己的病情，同時提升了自己的管理能力。該研究中，采取現(xiàn)行常規(guī)宣教與隨訪的對照組患者，其部分代謝性指標(biāo)值也有所降低，但這種降低是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，甚至部分指標(biāo)還出現(xiàn)升高趨勢，說明現(xiàn)行的游離于系統(tǒng)外的糖尿病管理效果有限，急需得到糾正[17-18]。糖尿病信息化管理組的漏訪率、上轉(zhuǎn)率均顯著低于對照組（P<0.05），而滿意度顯著高于對照組（P<0.05），說明區(qū)域信息化系統(tǒng)對糖尿病患者黏附力強(qiáng)，指導(dǎo)得當(dāng)，能夠更廣泛地促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)，使患者滿意。

綜上所述，建設(shè)區(qū)域性信息化血糖管理平臺，以信息化手段推進(jìn)糖尿病單病種分級診療，能夠更好地改善糖尿病患者的代謝性指標(biāo)和自我管理能力，同時提升服務(wù)實效。