吳曉旭

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院兒科，四川廣安 638000

糖尿病酮癥酸中毒屬于糖尿病相對嚴(yán)重且常見并發(fā)癥，可表現(xiàn)為惡心嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、腹痛等[1]，其誘導(dǎo)其他器官系統(tǒng)功能障礙概率較大，若未能得到及時(shí)處理甚至危及患者生命，尤其對于患兒，其預(yù)后多不理想[2]。目前針對小兒糖尿病酮癥酸中毒的處理上，多以持續(xù)給予胰島素以及時(shí)控制血糖，降低酮體水平，控制病情為主，另外還需要注意加強(qiáng)補(bǔ)液維持循環(huán)功能，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等[3]，同時(shí)還需要積極尋找疾病誘因，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到改善預(yù)后，降低患兒病死率的目的[4]。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒，臨床治療的基礎(chǔ)是胰島素，需要根據(jù)患兒體質(zhì)量、年齡、病情等基礎(chǔ)情況，選擇不同劑量，不同給藥時(shí)間的胰島素進(jìn)行治療[5]，且使用胰島素治療過程中需要較為謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)患兒腦水腫、低血糖等不良反應(yīng)，同時(shí)還需要關(guān)注電解質(zhì)平衡，避免血鉀水平的異常[6]。故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒患者，該研究選擇2020年1月—2021年4月該院收治的糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象，探討不同劑量胰島素進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷上以《實(shí)用兒科學(xué)》小兒糖尿病酮癥酸中毒標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，患兒臨床表現(xiàn)至少存在以下各項(xiàng)中的一種：惡心嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、腹痛、呼氣爛蘋果味等，神志清晰，精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肝、肺及腎臟功能障礙，存在糖尿病其他并發(fā)癥、嚴(yán)重機(jī)體感染、意識障礙、對使用藥物過敏等。

按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組：男25例，女15例；年齡1~8歲，平均（5.2±0.2）歲；糖尿病類型：1型者34例，2型者6例；糖尿病病程3個(gè)月~5年，平均(3.1±0.2)年；誘發(fā)酮癥酸中毒的原因:感染25例，多食者9例，未規(guī)律治療者6例。對照組：男26例，女14例；年齡1~8歲，平均（5.3±0.3）歲；糖尿病類型：1型者35例，2型者5例；糖尿病病程3個(gè)月~5年，平均（3.0±0.2）年；誘發(fā)酮癥酸中毒的原因:感染26例，多食者10例，未規(guī)律治療者4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患兒父母（或）監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署入組同意書。

1.2 方法

所有患兒入組后均實(shí)施臥床休息、鼻導(dǎo)管給藥、必要時(shí)呼吸支持治療、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等對癥支持處理，并由管床醫(yī)師對患兒病情進(jìn)行全面評估，留取相關(guān)標(biāo)本，檢測生化治療，明確酸中毒情況、脫水程度、水電解質(zhì)紊亂程度等，且注意每隔1 h對患兒血糖水平進(jìn)行測定，每隔4 h對入組患兒電解質(zhì)水平和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)血鉀水平變化，及時(shí)調(diào)整血鉀水平。胰島素使用上，觀察組使用小劑量胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字H10890001；規(guī)格:10 mL:400 IU）通過外周靜脈持續(xù)泵注給藥，并注意給藥劑量調(diào)整在0.05~0.10 U/（kg·h）。對照組則使用大劑量胰島素實(shí)施沖擊治療，劑量為0.1~0.2 U/（kg·h），所有患兒在治療過程中均注意給予補(bǔ)液，維持酸堿、電解質(zhì)平衡，根據(jù)患兒檢查結(jié)果，血糖、尿酮體達(dá)正常水平24 h后停止胰島素干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平變化，比較兩組干預(yù)前后電解質(zhì)（血鈉和血鉀）水平變化，統(tǒng)計(jì)兩組酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間及治療期間發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

糖化血紅蛋白正常值為4%~6%（糖化血紅蛋白親和色譜法）、空腹血糖正常值為<5.8 mmol/L（葡萄糖氧化酶法）、餐后2 h血糖正常值為4.4~7.8 mmol/L(葡萄糖氧化酶法)，血鈉水平135~145 mmol/L（離子選擇電極法）、血鉀水平3.5~5.5 mmol/L（離子選擇電極法）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，針對正態(tài)分布資料，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較

兩組干預(yù)前糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較（x±s）

2.2 兩組干預(yù)前后電解質(zhì)水平比較

兩組干預(yù)前血鈉水平和血鉀水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組血鈉水平高于干預(yù)前，血鉀水平低于干預(yù)前，且觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后電解質(zhì)水平比較[（x±s），mmol/L]

2.3 兩組酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

觀察組酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間均顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較[（x±s），h]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

小兒糖尿病多以1型糖尿病為主，小部分患兒則屬于2型糖尿病，其中1型糖尿病其多因遺傳，環(huán)境，自身免疫等多種因素影響[7]，導(dǎo)致胰島細(xì)胞被破壞，而出現(xiàn)胰島素分泌與合成水平的不足，引起血糖水平升高，并同時(shí)導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)等能量代謝功能紊亂[8]。針對1型糖尿病酮癥酸中毒的治療，則以加強(qiáng)補(bǔ)液、擴(kuò)容為基礎(chǔ)，做好器官功能的保護(hù)，提高組織灌注，維持微循環(huán)功能。其中胰島素為治療小兒糖尿病酮癥酸中毒的首選藥物，可有效地競爭性阻滯胰島β細(xì)胞功能[9]，達(dá)到降低血糖，促進(jìn)糖原合成，改善蛋白質(zhì)及脂肪轉(zhuǎn)化能力的目的[10]。小兒糖尿病酮癥酸中毒還容易導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)水平的紊亂，故需要加強(qiáng)電解質(zhì)水平調(diào)控，尤其是血鉀水平的調(diào)節(jié)，而且應(yīng)用胰島素治療亦容易導(dǎo)致血鉀水平紊亂[11]。以往針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療上多使用大劑量胰島素進(jìn)行沖擊治療，其雖可在短時(shí)間內(nèi)降低血糖、改善尿酮體，但容易誘發(fā)腦水平、低血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。

故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，觀察組給予小劑量胰島素靜脈泵注，對照組則使用大劑量胰島素治療，比較兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平發(fā)現(xiàn)，雖然干預(yù)后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均較干預(yù)前降低，但干預(yù)后觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，說明針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，能更有效地控制血糖穩(wěn)定。另外比較兩組干預(yù)前后電解質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，提示針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注過程中注意調(diào)節(jié)血鉀穩(wěn)定，能有效維持機(jī)體電解質(zhì)平衡。同時(shí)比較兩組酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組酸中毒糾正時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間均顯著早于對照組，證實(shí)小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，可更快恢復(fù)機(jī)體血糖及尿酮體代謝水平，促進(jìn)血糖和尿酮體水平的穩(wěn)定。最后統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，進(jìn)一步說明小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，并發(fā)癥少，安全性高。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療的目的在于維持血容量水平，改善機(jī)體代謝，實(shí)施胰島素靜脈泵注，能較快補(bǔ)充機(jī)體胰島素水平[13]，達(dá)到降低機(jī)體血糖水平，控制酮癥的目的[14]。以往多應(yīng)用大劑量的胰島素進(jìn)行沖擊治療，其雖能有效降低機(jī)體血糖水平，但在短時(shí)間內(nèi)會導(dǎo)致機(jī)體滲透壓降低，尤其是小兒患者，其容易誘發(fā)低血壓[15]、腦水腫[16]和低血糖[17]等嚴(yán)重并發(fā)癥，且存在低鉀血癥等可能[18]。故該研究采用小劑量胰島素持續(xù)泵注治療，其根據(jù)患兒體質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度等控制輸注速度為0.05~0.10 U/（kg·h），有效確保所輸注的胰島素充分與受體結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到提高抑制肝糖原分解，抑制酮體生成[19]，降低血糖水平的目的[20]，用于治療小兒糖尿病酮癥酸中毒能更好控制患兒臨床癥狀，降低血糖和酮體水平[21]，同時(shí)還能促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，一定程度上具有調(diào)節(jié)血鉀水平穩(wěn)定的作用[22]。其操作相對簡單，能根據(jù)患兒血糖、尿酮體變化及時(shí)調(diào)整胰島素用法、用量，顯著提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥的目的。

綜上所述，針對糖尿病酮癥酸中毒小兒，使用小劑量胰島素相對大劑量胰島素，其能更快控制血糖穩(wěn)定，促進(jìn)尿酮體轉(zhuǎn)陰，維持電解質(zhì)平穩(wěn)，且并發(fā)癥少，安全性高。