陳真，李婉卿

福建省泉州市第一醫(yī)院兒科，福建泉州 362002

作為目前危害公眾健康的慢性疾病之一，糖尿病患兒的數(shù)量逐年增加，從而對患兒的正常身心健康產(chǎn)生顯著的影響，其中包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA），該病狀是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[1-2]。作為引起DKA的主要因素，胰島素缺乏或胰島素抵抗往往導(dǎo)致患兒各種應(yīng)激激素的顯著增加，新陳代謝紊亂，甚至死亡[3]。上世紀(jì)80年代以來，我國兒童糖尿病發(fā)病率幾乎每10年翻一番。兒童和青少年糖尿病大多為1型，且常出現(xiàn)DKA癥狀，病情危急，嚴(yán)重危害兒童健康[4]。連續(xù)注射胰島素（CSII）作為加強(qiáng)糖尿病胰島素治療的主要手段，具有獨(dú)特的優(yōu)越性，并得到了廣泛的認(rèn)同與使用，但在實(shí)際治療過程中，常常使用多次靜脈注射低劑量胰島素（CVII），但這容易導(dǎo)致患兒經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，心絞痛，甚至心力衰竭[5-6]。這主要是由于長時間注射控制不準(zhǔn)確所致。因此該文主要研究該院2019年1月—2021年4月之間的DKA患兒共62例使用胰島素泵強(qiáng)化（CSII）進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的DKA患兒共62例，之后按照隨機(jī)法分為兩組，每組各31例，分別為一般組和研究組，其中一般組主要實(shí)施常規(guī)胰島素靜脈滴注治療，研究組則實(shí)施胰島素泵強(qiáng)化治療，一般組中男15例，女16例；平均年齡（6.61±1.02）歲。研究組中男17例，女14例；平均年齡（6.23±1.08）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)且所有患兒和家屬均知曉此次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡<10歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺等器官嚴(yán)重疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③依從性不高；④伴隨嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙。

1.2 方法

一般組主要實(shí)施常規(guī)胰島素靜脈滴注治療，即多次靜脈注射低劑量胰島素（CVII），主要方法是：使用由丹麥和諾德公司生產(chǎn)的普通的胰島素，規(guī)格為0.1 U/（kg·h），以及由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的型號為SUPESTEP的血糖儀，由希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)的UF-1000i全自動尿分析儀以及由美國IL公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x。①補(bǔ)液：嚴(yán)格遵循鹽和糖補(bǔ)充劑的原則以及快速和延遲的初始減速。補(bǔ)充血容量前，應(yīng)先給患兒補(bǔ)充1 000～2 000 mL的液體，然后根據(jù)患兒的身體指標(biāo)（心率、血壓、尿頻等）進(jìn)行控制輸注量和輸注速度。②小劑量胰島素治療：用生理鹽水稀釋的正常胰島素0.1 U/（kg·h），通過靜脈滴注每2小時監(jiān)測1次患兒血糖水平。當(dāng)?shù)脱浅掷m(xù)<30%時，靜脈注射0.2 U/（kg·h）胰島素，直到患兒血糖<13.9 mmol/L，然后將短效胰島素加入5%的葡萄糖和氯化鈉中，繼續(xù)滴注，直到患兒的尿酮呈陰性。③糾正電解質(zhì)和堿性補(bǔ)充劑。④進(jìn)行預(yù)防感染的抗生素治療。

研究組主要實(shí)施胰島素泵強(qiáng)化治療，即連續(xù)注射胰島素（CSII），主要方法是：使用由丹麥和諾德公司生產(chǎn)的普通的胰島素，規(guī)格為0.1 U/（kg·h），以及由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的型號為SUPESTEP的血糖儀，由希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)的UF-1000i全自動尿分析儀以及由美國IL公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x。不間斷地通過胰島素泵，進(jìn)行連續(xù)皮下輸注胰島素24 h，劑量為O.1 U/（kg·h），每小時使用血糖儀檢測血糖水平。當(dāng)患兒的pH恢復(fù)正常時，尿酮體呈陰性，患兒可以進(jìn)食，同時改變劑量為正常劑量（即總胰島素的50%）并在飯前負(fù)荷量（其余50%）繼續(xù)皮下持續(xù)輸注，其余治療與一般組相同。治療期間除血糖檢查外，應(yīng)該每4小時檢查1次血酮體和尿酮體，達(dá)到血糖標(biāo)準(zhǔn)后，血酮體和尿酮體呈陰性，應(yīng)該每天對患兒的電解質(zhì)和血?dú)膺M(jìn)行測試，與此同時，觀察患兒的肝、腎功能和心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒在進(jìn)行治療前后的空腹血糖（FPG）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）。

②觀察兩組患兒在治療之后的臨床效果。主要包括治愈、好轉(zhuǎn)和無效3個方面。其中治愈：患兒的臨床病狀消失，F(xiàn)PG<10.0 mmol/L，尿血酮體、血?dú)夥治龊虲O2CP恢復(fù)為正常標(biāo)準(zhǔn)；好轉(zhuǎn)：患兒的臨床病狀有明顯的改善，體征開始逐漸恢復(fù)，F(xiàn)PG<16.7 mmol/L，尿血酮體、血?dú)夥治龊虲O2CP開始改善;無效：患兒的臨床病狀以及體征、尿血酮體、血?dú)夥治龊虲O2CP沒有改善甚至加重，F(xiàn)PG>16.7 mmol/L。

③觀察兩組患兒治療后的血糖、pH恢復(fù)時間、尿酮體為陰性時間、用藥量。

④觀察兩組患兒發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括低血糖和感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后FPG和CO2CP指標(biāo)對比

兩組患兒在治療后的相關(guān)指標(biāo)均較治療前有顯著改善，但經(jīng)過比較，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒在治療前后FPG和CO2CP指標(biāo)對比[（x±s），mmol/L]

2.2 兩組患兒治療后臨床效果對比

研究組的總有效率明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療后臨床療效對比[n（%）]

2.3 兩組患兒治療后血糖達(dá)標(biāo)時間、pH恢復(fù)時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、胰島素用量對比

研究組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療后恢復(fù)時間以及胰島素用量對比（x±s）

2.4 兩組患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

糖尿病是目前上臨床上最常見的疾病之一，主要是因?yàn)槎喾N原因而引起的血糖代謝紊亂，長期血糖增高，會給機(jī)體帶來很大的危害，會引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以必須應(yīng)用有效的藥物，將血糖控制在正常范圍之內(nèi)，同時結(jié)合飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使血糖保持穩(wěn)定，減少重要臟器的損傷[7-8]。對糖尿病患兒健康的主要影響是長期高血糖引起的大、中、微血管損傷以及與糖尿病相關(guān)的心、腦、周圍神經(jīng)和系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。駱黎等[10]研究結(jié)果表明，DKA患兒的預(yù)后受12 h血糖、24 h意識障礙、發(fā)熱和胰島素劑量的影響。因此，DKA在發(fā)生后胰島素的使用、劑量及給藥途徑的選擇將直接影響患兒的預(yù)后。胰島素不足或胰高血糖素相對增加往往導(dǎo)致DKA患兒的糖原增加、血糖升高和患兒體內(nèi)大量酮體產(chǎn)生，最終導(dǎo)致酸中毒。是一種以發(fā)病快速、嚴(yán)重疾病和迅速惡化為特征的代謝性疾病。根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，在兒童糖尿病中，死亡原因最多的是DKA，其特點(diǎn)是起病快、病情重、變化快[11]。因此，應(yīng)在短時間內(nèi)選擇最有效的治療措施。傳統(tǒng)的方法是連續(xù)靜脈輸注少量胰島素，胰島素的用量主要是根據(jù)患兒的血糖水平來調(diào)整控制。但是這種治療會導(dǎo)致患兒的血糖變化較大，從而發(fā)生一系列的并發(fā)癥。胰島素泵是模擬人體胰島素生理分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)[12]，其可以使FPG維持在正常水平，明顯降低低血糖等各種并發(fā)癥，縮短血糖治愈時間，減少多次皮下注射造成的盲目性和患兒造成的痛苦，從而有效地糾正DKA。具有一定程度的準(zhǔn)確性和細(xì)致性[13-14]。

胰島素泵持續(xù)皮下輸注是糖尿病強(qiáng)化治療的重要途徑。同時也為DKA的糾正提供了一種方便的方法。CSII是一種由微型計(jì)算機(jī)控制的自動操作裝置。獨(dú)立的管道系統(tǒng)連接泵和皮下內(nèi)針[15]。一旦輸液完畢，微型計(jì)算機(jī)就會引導(dǎo)推桿將胰腺絕緣材料注入人體皮下組織。劑量方案可模擬胰腺的生理分泌和24 h連續(xù)動態(tài)補(bǔ)充胰島素。隨著醫(yī)療技術(shù)的改善，胰島素泵不僅有基本容量和餐前劑量，而且還有臨時的基礎(chǔ)率設(shè)置。血糖顯著升高后，可以根據(jù)血糖水平來調(diào)整胰島素的濃度。如果DKA為陽性，則改為基線加餐前劑量。胰島素泵經(jīng)過連續(xù)補(bǔ)充基本量的胰島素來防止糖原產(chǎn)量的增加，并促進(jìn)外周血糖的利用，從而有效地控制血糖達(dá)到最佳水平。胰島素泵還可以有效糾正游離脂肪酸代謝紊亂，防止酮體的產(chǎn)生，快速糾正DKA[16]。李媛媛[17]研究顯示，長期CSII治療可降低其發(fā)生率，顯著提高患兒的生活質(zhì)量。另外，使用胰島泵只能使用速效或短效胰島素穩(wěn)定吸收，避免意外低血糖的發(fā)生。一般來說，胰島素的總量相對較低。采用胰島素泵用于修復(fù)酮體，靜脈通路可用于容量擴(kuò)張、補(bǔ)液、酸中毒修復(fù)和抗感染。其中，補(bǔ)充液體的速度不受靜脈注射胰島素劑量的影響，避免常規(guī)小劑量胰島素在靜脈注射點(diǎn)連續(xù)調(diào)整胰島素葡萄糖比的需要，從而減少血糖變化，增加可操作性。

根據(jù)該文研究結(jié)果可知，兩組患兒的FPG和CO2CP指標(biāo)都有明顯的改善，這說明兩組患兒在治療中均能平穩(wěn)有效的吸收胰島素，這是控制以及恢復(fù)患兒血糖的有效措施。有研究顯示，胰島素泵可以經(jīng)過24 h輸注微量胰島素，起到調(diào)整用量的效果，可以更加有效的控制和恢復(fù)病狀。該研究結(jié)果所示，研究組的治療有效率明顯高于一般組（P<0.05），可證實(shí)以上結(jié)論。且用過上文研究結(jié)果可知，研究組的各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)時間均明顯短于一般組，用藥量也有所降低（P<0.05），分析原因可能是：和胰島素泵的給藥方式有密切聯(lián)系，因?yàn)橐葝u素泵可以通過調(diào)整胰島素的用藥量來降低患兒發(fā)生低血糖的概率。且臨床使用的藥量開始逐漸增加，還可能是因?yàn)橐葝u素泵的劑型均是短效或速效，所以在吸收方面效果比較好。且該研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯低于一般組（P<0.05），這說明使用胰島素泵對DKA患兒進(jìn)行治療，更符合患兒的生理和心理的狀態(tài)，避免血糖大幅度變化，保證患兒的生命安全。

早期孫雅軍等[18]認(rèn)為，DKA是由嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)障礙所引起的，由于受到皮下組織的血流的影響。所以不建議使用胰島素泵。但有相關(guān)研究顯示，患DKA的患兒，用CSll糾正酮癥酸中毒時，都取得良好的效果[18]。這是因?yàn)樵谥委烡KA時，胰島素通常在補(bǔ)液一小時后使用。尤其是在休克兒童中，只有在休克恢復(fù)并開始含鉀鹽水的補(bǔ)液后才能使用胰島素。這時，由于微循環(huán)障礙已經(jīng)基本消失，所以療效良好。所以，對于嚴(yán)重的DKA患兒或休克患兒在使用胰島素泵時，應(yīng)該掌握使用的最佳時機(jī)。

綜上所述，對于DKA的患兒進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療，可以更佳的經(jīng)過準(zhǔn)確、細(xì)致和有效的調(diào)整胰島素的用藥量，從而得到更好的治療效果，保證患兒的身體健康，大大的降低相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生概率，值得廣泛推廣使用。