王 科

（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科 四川 成都 610000）

傷口周圍皮膚的護理對于下肢靜脈潰瘍患者是很棘手的問題。皮膚的生理改變是由于靜脈循環(huán)的改變引起的。靜脈系統(tǒng)的高壓導(dǎo)致水腫，紅細胞和其他一些大分子漏出到血管外間隙。血紅蛋白鐵色素的釋放導(dǎo)致皮膚呈現(xiàn)褐色[1]。慢性靜脈潰瘍的患者常有脂質(zhì)硬皮病、色素沉著、皮膚干燥、鱗屑、萎縮和靜脈淤血性濕疹[2]。因此潰瘍周圍皮膚尤為脆弱。對于下肢靜脈潰瘍傷口護理歷來集中在傷口床上，但潰瘍周圍的組織環(huán)境也非常重要，因為不能保持皮膚的完整性可能會影響愈合的結(jié)果[3]。本文作者總結(jié)了1 例因靜脈潰瘍周圍傷口皮膚管理不當而導(dǎo)致周圍皮膚損傷延緩了創(chuàng)面愈合案例，現(xiàn)報道如下。

1.一般資料

患者男性，67 歲，患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢內(nèi)側(cè)、外踝處破潰，在當?shù)蒯t(yī)院換藥后，未見明顯好轉(zhuǎn)，于2021 年2 月22 日以“左小腿靜脈曲張破潰伴感染”入院。查體：左小腿靜脈曲張，足背動脈搏動良好，ABI:1.10，左小腿輕度浮腫，足背稍明顯，足靴區(qū)皮膚色素沉著，可見兩處傷口，內(nèi)側(cè)傷口大小6.1 cm×4.0 cm×1.0 cm，外踝傷口大小為3.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，傷口基底為75%黃色組織，25%紅色組織，基底肉芽纖維化，滲液量大，呈淡紅色，周圍皮膚色素沉著，干燥。予以抗感染、疏通循環(huán)及全身支持治療，根據(jù)傷口評估情況，經(jīng)過清創(chuàng)、處理感染、濕性平衡等干預(yù)，對傷口采取個性化處理，患者傷口愈合良好，出院至傷口門診換藥。經(jīng)過1 周的換藥后，傷口縮小至4.0 cm×2.5 cm×0.3 cm，2.2 cm×1.5 cm×0.2 cm，傷口基底為100%紅色肉芽組織，傷口周圍皮膚可見明顯好轉(zhuǎn)，伴大片紅斑。

2.護理問題

（1）焦慮：擔(dān)心治療費用及疾病愈合。（2）知識缺乏：缺乏靜脈潰瘍相關(guān)知識。（3）皮膚完整性受損：與潰瘍導(dǎo)致延遲愈合有關(guān)。

3.護理難點

（1）傷口周圍皮膚管理不當，導(dǎo)致創(chuàng)面擴大。（2）傷口初始面積較大，難治愈，易復(fù)發(fā)。（3）患者文化水平低，溝通困難，擔(dān)心預(yù)后，不愿面對傷口。

4.護理目標

（1）解決傷口周圍皮膚問題，促進傷口正常愈合。（2）患者焦慮緩解，能正確面對傷口問題。（3）患者了解靜脈潰瘍相關(guān)知識，配合壓力治療。（4）患者傷口維持濕性愈合環(huán)境，促進傷口愈合。

5.護理措施

（1）局部護理：目前傷口創(chuàng)面新鮮，有健康血流的肉芽組織增生，創(chuàng)緣上皮開始增殖，但周圍皮膚出現(xiàn)浸滯，大片紅斑。處理重點是有效管理滲液，保護創(chuàng)面周圍皮膚，維持適度平衡和促進肉芽組織增生。處理：0.9%氯化鈉溶液棉球清洗傷口及周圍皮膚，去除創(chuàng)面殘留分泌物，根據(jù)創(chuàng)面選擇藻酸鹽促進肉芽生長吸收滲液，根據(jù)傷口的形態(tài)裁剪，順應(yīng)傷口床的輪廓；創(chuàng)面周圍出現(xiàn)大面積紅斑考慮為接觸性皮炎，因此將外層泡沫敷料換成無菌紗布，破潰的皮膚涂抹表皮生長因子，沒有破潰的皮膚涂抹潤膚賽按摩吸收，外層再噴灑3 M 液體敷料。噴灑后在皮膚表面可快速形成保護膜，隔離保護受傷皮膚免受滲液的刺激。采用普通繃帶、彈力繃帶和自粘繃帶多層繃帶，從足背開始，螺旋纏到膝關(guān)節(jié)下1 指，每圈重疊1/2，壓力自下而上遞減，囑患者白天多行走，增加腓腸肌泵功能，促進靜脈血液回流，減少滲液的滲出[4]。夜間抬高患肢高于心臟水平，減輕下肢水腫。根據(jù)傷口滲液情況，隔天換藥一次。換藥結(jié)束后，需要給患者給與彈力繃帶或是彈力襪，促進靜脈回流。在下肢皮膚的薄弱處，需要強化保護工作，預(yù)防破損。對于膠布過敏的患者，需要避免應(yīng)用黏貼敷料或是膠布，將內(nèi)層的敷料揭除時，需要先將干燥的內(nèi)層敷料做好濕潤處理，等其松軟后，再將其輕柔的揭除，預(yù)防損傷新生的肉芽組織[5]。對于靜脈下肢潰瘍的傷口，因周圍正常的皮膚會受其他因素的影響而出現(xiàn)紅疹、浸漬等，故需要做好保護管理，如應(yīng)用紗布將其隔開。對于多數(shù)下肢靜脈潰瘍的患者來講，年齡一般均較大，并有行動不便的現(xiàn)象出現(xiàn)，因此，需要家庭采取有效的換藥方式。即根據(jù)患者的實際情況，允許其在家中換藥，提供持續(xù)的健康教育與換藥指導(dǎo)，如電話咨詢換藥方法，網(wǎng)上傳遞傷口的相關(guān)照片，對潰瘍的進展情況進行電話隨訪，定時提醒患者到本科室進行潰瘍部位的清理，為患者將壞死的組織清除，加快愈合。

（2）全身支持：處理患者局部傷口的同時，鼓勵多食魚類、肉類、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，注意個人衛(wèi)生，每次換藥前指導(dǎo)患者在家采用淋浴方式清潔皮膚，做好皮膚護理，避免皮膚損傷，為患者的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[6]。

（3）心理護理：因潰瘍面積大，傷口歷時長，因擔(dān)心傷口不能愈合，給家庭造成經(jīng)濟負擔(dān)，患者精神焦慮。針對患者的心理狀態(tài)，我們選擇性價比高的敷料，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，積極與患者及家屬溝通，講解疾病的相關(guān)知識。每次傷口處理后及時反饋，讓患者了解傷口愈合的進展情況，提高患者對治療的信心和依從性。經(jīng)干預(yù)后，患者情緒穩(wěn)定，心情平穩(wěn)，對治療充滿信心，積極主動配合治療。另外，主動與患者、家屬做交流，為其指導(dǎo)疾病的發(fā)病原因、機制、治療方案、治療優(yōu)點、相關(guān)注意事項等，讓患者可以了解疾病，明白疾病的發(fā)病原因與治療必要性，減輕心理壓力的同時提升配合度，從而提高治療信心，為促使病情恢復(fù)發(fā)揮積極作用。

（4）健康指導(dǎo)：根據(jù)患者的實際情況，為其制定個體化的健康教育方案?；颊咭颥F(xiàn)有的彈力襪應(yīng)用時間較長而沒有明顯的彈力。及時向患者與家屬說明要定期更換彈力襪及皮膚管理方法，說明選擇合適彈力襪的重要性。同時向患者說明不良的生活方式與活動量，會影響下肢靜脈潰瘍周圍皮膚的管理效果，還會影響下肢靜脈潰瘍皮膚的愈合。故需要耐心向患者說明彈力襪、彈力繃帶的治療重要性，要求患者遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物，強化休息管理，叮囑患者在休息時將患肢抬高，促進靜脈回流，促進潰瘍的愈合[3]。叮囑患者潰瘍愈合后要長時間穿彈力襪，同時講解穿脫與清潔方法。同時，在健康指導(dǎo)下可以開展健康講座，或是可以邀請治療效果較好的患者進行現(xiàn)身說教，分享治療與護理的經(jīng)驗，鼓勵患者積極面對治療，配合護理；同時在講座中解答患者與家屬的疑問，給予一定的肯定，幫助患者與家屬樹立治療信心，提升自我護理能力。

（5）康復(fù)護理：靜脈曲張的患者在坐位時雙膝不可交叉過久，預(yù)防對腘窩靜脈的回流產(chǎn)生影響?；颊咴谂P床時，需要將患肢抬高30 ～40°，促進靜脈的回流。在行走時，可采用彈力襪或是彈力繃帶，促使靜脈回流。在清晨起床后，及時穿好彈力襪，包括彈力繃帶，在晚上臥床時將其拆除。包扎原則：必須從腳趾、足跟至膝下為止，對小腿與足淺靜脈做好壓迫處理。及時對患者的飲食進行調(diào)整，戒煙戒酒，預(yù)防血管受到相應(yīng)的刺激，忌食辛辣的食物，多食用新鮮的水果、谷物、蛋白質(zhì)等維生素類食物。

6.護理效果

經(jīng)過一周的處理，潰瘍周圍浸漬皮膚及紅斑好轉(zhuǎn)，傷口也明顯縮小，患者滿意。

7.護理體會

周圍皮膚護理是下肢靜脈性潰瘍治療的重要環(huán)節(jié)。在治療過程中，評估和仔細監(jiān)測傷口周圍皮膚的健康狀況是基本的。使用屏障產(chǎn)品和保濕霜對周圍可以起到保護作用，根據(jù)滲出液的水平對傷口選擇適當?shù)姆罅?，并仔細決定敷料的更換頻率，避免使用。應(yīng)用繃帶系統(tǒng)可以促進血液、淋巴液回流，減少組織液滲出。對于傷口周圍皮膚的管理關(guān)鍵還是要預(yù)防。目前關(guān)于傷口周圍潮濕性傷口損傷的治療較少，缺乏對于各種皮膚保護方案有效性、可行性比較的研究，對于皮膚浸漬護理仍需不斷去探索和研究，優(yōu)化方案。便于護理人員選擇和提供最佳的預(yù)防和護理措施，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。此外，下肢靜脈性潰瘍在非手術(shù)治療過程中，需要以消除感染、處理滲出液、預(yù)防藥物性刺激、抬高患肢為主要原則，同時還需要適當增加休息量，應(yīng)用彈力繃帶與彈力襪，對其產(chǎn)生壓迫作用，為潰瘍愈合奠定良好的基礎(chǔ)[4]。另外，因下肢靜脈性潰瘍的愈合難度較大，且還易反復(fù)發(fā)作，故需要在治療中結(jié)合有效的護理理念，定時對潰瘍面進行換藥處理，使?jié)儽３衷谖?、低氧的環(huán)境中，促進上皮化，預(yù)防肉芽組織過度增生，抬高患肢，并與相關(guān)護理措施相結(jié)合，如飲食護理，心理護理等，促進傷口可以盡快愈合。同時重視皮膚護理，如不重視皮膚護理與保護，皮膚易出現(xiàn)新的潰瘍，故采用皮膚護理，對預(yù)防或是減少新的潰瘍出現(xiàn)具有積極作用。