左文子

我國已經成為世界上最大的抗菌藥物生產和消費國,2006 年我國抗菌藥物年使用率高達74%,遠超其他國家［1］。隨著抗菌藥物濫用,多重耐藥菌檢出率顯著上升,國人將面臨無藥可醫(yī)的困境。抗菌藥物不合理使用不僅增加患者經濟負擔,也導致不良反應發(fā)生率增高。為此,國家出臺一系列的抗菌藥物管理政策,于2011 年開展了抗菌藥物專項整治活動,調查結果顯示,我國的抗菌藥物使用已趨于合理化［1］。2015 年頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》［2］,為促進抗菌藥物合理應用提供了依據。本院對于衛(wèi)健委下發(fā)的抗菌藥物政策嚴格執(zhí)行,現對本院2020 年住院患者抗菌藥物使用合理性進行分析,為臨床合理用藥提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過東華標準版數字化醫(yī)院信息系統,抽取本院2020 年抗菌藥物使用量、金額(不包括外用藥),隨機抽取兒科、婦科、產科各400 份病歷,共1200 份,分析其抗菌藥物治療及預防使用合理性。

1.2 方法 收集數據采用Excel 進行統計分析,根據WHO 規(guī)定的限定日劑量(DDD)計算DDDs,并對使用金額、DDDs 進行排序,其中 DDDs=該藥銷售總量(g)/該藥的DDD 值。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》［2］,對病歷中抗菌藥物使用指征、病原學檢查、聯合用藥及圍手術期預防時機、療程使用進行合理性點評。

2 結果

2.1 抗菌藥物消耗情況 2020 年本院全部藥品消耗金額為20761174.5 元,全部抗菌藥物占比23.05%,其中限制級占比15.37%,非限制級占比6.34%,特殊級占比1.34%。見表1。

表1 2020 年住院患者抗菌藥物金額及占藥品消耗總金額比例

2.2 各類抗菌藥物使用金額及排序 本院2020 住院患者頭孢菌素類使用金額排名第一,其次為β-內酰胺酶復合制劑。見表2。

表2 2020 年住院患者各類抗菌藥物金額

2.3 排名前十單品種抗菌藥物金額及DDDs 排序 本院2020 年住院患者抗菌藥物金額及DDDs 均以五水頭孢唑林鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉排在前列。見表3,表4。

表3 2020 年住院患者前10 單品種抗菌藥物金額排序

表4 2020 年排名前10 抗菌藥物DDDs 情況

2.4 病原微生物送檢情況 使用抗菌藥物前應進行病原微生物送檢,本院非限制級、限制級、特殊級送檢率分別為93.04%、88.54%、100.00%。見表5。

表5 病原微生物送檢率(%)

2.5 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用分析 2020 年本院開展Ⅰ類切口患者615 例,其中預防使用抗菌藥物3.09%,預防使用合理率為97.40%。預防使用不合理主要包括預防時機不合理6 例、抗菌藥物品種選擇不合理6 例、療程不合理4 例。見表6,表7。

表6 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用情況(n,%)

表7 Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況(n)

2.6 部分病區(qū)抗菌藥物使用情況 抽取本院2020 年兒科、婦科、產科各400 份病歷,其抗菌藥物使用率分別為77.50%、58.00%、48.00%。見表8。

表8 部分病區(qū)抗菌藥物使用情況(份,%)

2.7 不合理使用抗菌藥物情況 在抽取的1200 份病歷中根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》分析其合理性,其中不合理原因以無指征使用抗菌藥物居多。見表9。

表9 不合理使用抗菌藥物情況(份)

3 討論

3.1 抗菌藥物消耗金額占比分析 本院住院患者抗菌藥物金額占全部藥品消耗金額的23.05%,控制較好,以限制級消耗居多,應嚴格執(zhí)行《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》分級使用抗菌藥物。其中金額排名第一的為頭孢菌素類。頭孢菌素類藥物品種多,因抗菌譜廣、抗菌作用強、安全性高、穩(wěn)定好、毒性較低等優(yōu)勢被臨床及患者廣泛接受［3］。其次為β-內酰胺酶復合制劑和氧頭孢烯類(拉氧頭孢),β-內酰胺酶復合制劑可以抑制β-內酰胺酶,恢復對產β-內酰胺酶細菌的抗菌活性,因此β-內酰胺酶復合制劑已成為臨床治療細菌感染的重要選擇。拉氧頭孢抗菌譜與三代頭孢相似,增加了抗厭氧菌部分,抗菌活性強,本院以兒科應用為主。本院單品種抗菌藥物以五水頭孢唑林鈉和頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉消耗金額排名靠前,與表2相呼應。

3.2 抗菌藥物DDDs 排序分析 DDDs 反映某一時間段內抗菌藥物的動態(tài)情況和用藥結構［4］。DDDs 值越大,說明抗菌藥物的使用量越大,側面反映臨床對其的選擇性越大［5］。本院抗菌藥物DDDs 排名靠前為五水頭孢唑林鈉和頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉。五水頭孢唑林鈉為非限制級抗菌藥物,常作為圍手術期預防用藥,這與本院為婦幼保健院,開展婦科手術及剖宮產手術多有關。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》［2］剖宮產術預防用藥選擇第一、二代頭孢菌素+甲硝唑,婦科手術預防用藥選擇第一、二代頭孢菌素(經陰道時可加用甲硝唑)或頭霉素類,本院選藥基本合理,本院多使用奧硝唑氯化鈉預防欠合理。頭孢噻肟鈉舒巴坦為β-內酰胺酶復合制劑,應作為嚴重感染或初始抗菌藥物治療效果不佳時的升級用藥,本院兒科患兒多在社區(qū)或自行服用過抗菌藥物,住院時給予升級治療,也存在部分患兒抗感染治療時抗菌藥物選擇起點過高的情況。但有報道顯示三代頭孢(含酶抑制劑)的高使用率與超廣譜β-內酰胺酶的產生和耐藥性增加直接相關,應予以重視［6］。頭孢他啶和頭孢唑肟DDDs排名在第4、6 位,三代頭孢具有抗菌譜廣、腎毒性低及對酶穩(wěn)定性高等優(yōu)點,受到臨床醫(yī)生青睞。但目前臨床過于集中使用,易導致耐藥菌株的產生［7］。

3.3 病原微生物送檢分析 病原微生物送檢是感染控制的基礎,根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應用預警機制。本院非限制級、限制級、特殊級送檢率分別為93.04%、88.54%、100.00%,均超過規(guī)定要求。本院標本送檢以血培養(yǎng)為主,兒科血培養(yǎng)多為單側單瓶,臨床應嚴格按照規(guī)范要求采集標本,以減少標本污染,提高細菌檢驗的準確性。病原微生物送檢可以將經驗治療盡早轉為目標治療,減少多重耐藥菌檢測率,醫(yī)師增強送檢意識,提高送檢率,是臨床科學合理使用抗菌藥物前提［8］。

3.4 Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物分析 圍手術期預防用藥目的主要是預防手術部位的感染,應根據切口類別、可能污染細菌種類、手術時長等決定是否預防用藥,預防時間應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內或麻醉開始時給藥,清潔手術預防時間≤24 h。預防使用抗菌藥物品種多選擇第一、二代頭孢［2］。過度延長預防時間并不能減少感染幾率,反而會增加耐藥菌感染幾率。本院Ⅰ類切口預防抗菌藥物使用率為3.09%,遠小于規(guī)定的30%。但仍存在不合理之處,如腹腔鏡下右側輸卵管切開取胎術預防時間>24 h；甲狀舌管囊腫切除術選用頭孢唑肟預防,預防使用抗菌藥物品種選擇不合理；額部清創(chuàng)縫合術術后使用拉氧頭孢預防2 d；再如腹腔鏡下雙側卵巢囊腫剝除術術前0.5～1.0 h內未用,術后使用,預防時機不合理。

3.5 部分不合理使用抗菌藥物情況分析 由于本院是婦幼保健院,患者多集中在兒科、婦科、產科,故抽取上述科室病例進行抗菌藥物使用率和合理性點評。本院兒科、婦科、產科抗菌藥物使用率分別為77.50%、58.00%、48.00%,根據衛(wèi)健委對婦幼保健院住院患者抗菌藥物使用率應≤60%,兒科明顯超出規(guī)定要求,一方面與秋冬季節(jié)兒童好發(fā)呼吸系統疾病有關,常伴有細菌感染,抗菌藥物使用率偏高；另一方面與臨床醫(yī)師過度使用有關。如兒童支氣管炎多為病毒感染,在無感染證據支持下使用抗菌藥物；兩肺炎癥時使用拉氧頭孢聯合哌拉西林他唑巴坦,兩者抗菌譜重疊,屬聯用不合理；本院兒科患兒多為社區(qū)獲得性肺炎,初始治療時選擇頭孢噻肟舒巴坦,起點過高,根據兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019 年版)輕癥時口服或靜脈應用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸,第一、二代頭孢菌素,必要時應用第三代頭孢菌素。選擇級別較高的抗菌藥物不僅會導致細菌耐藥、增加不良反應,還會加重患者的經濟負擔。

綜上所述,本院抗菌藥物使用基本合理,但仍存在兒科抗菌藥物使用率偏高,部分病例抗菌藥物使用不規(guī)范等情況。本院必將進一步加大抗菌藥物管理力度,充分發(fā)揮臨床醫(yī)師和臨床藥師作用,嚴格掌握抗菌藥物適應證,減少抗菌藥物濫用,降低多重耐藥菌檢出率,促進合理用藥。