郭洪偉

脛腓骨開(kāi)放性骨折是常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型,這種骨折一般是因高能量直接暴力而導(dǎo)致,通常骨折傷口并不規(guī)范,很容易合并傷口污染,這種骨折發(fā)生后大多數(shù)都為粉碎性骨折,再加上傷口表面軟組織覆蓋不足等,如果不經(jīng)妥善處理就很容易使患者皮膚組織壞死,甚至?xí)够颊邆诔霈F(xiàn)感染,導(dǎo)致臨床具有較高的骨髓炎發(fā)生率［1］。臨床對(duì)這種骨折通常以外科手術(shù)方案進(jìn)行治療,外固定支架治療的創(chuàng)傷小且固定簡(jiǎn)單,能夠減少骨折部位軟組織的血供和減輕骨膜的損傷,有助于實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面換藥、觀察和引流,是治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的有效手段。本文主要分析兩種不同外固定支架治療方案對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療效果,并選擇2020 年1 月～2021 年3 月到本院治療的66 例患者進(jìn)行分組對(duì)照,詳見(jiàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究選入2020 年1 月～2021 年3 月本院收治的66 例脛腓骨開(kāi)放性骨折患者,通過(guò)隨機(jī)自愿原則分為觀察組和對(duì)照組,各33 例。觀察組：男女比例為15∶18,年齡26～65 歲,平均年齡(42.82±13.04)歲；骨折至入院時(shí)間1～5 d,平均骨折至入院時(shí)間(2.38±1.03)d。對(duì)照組：男女比例為16∶17,年齡28～68 歲,平均年齡(43.12±12.68)歲；骨折至入院時(shí)間1～5 d,平均骨折至入院時(shí)間(2.61±1.05)d。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊哔Y料均滿足《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》,患者或者家屬簽署《知情同意書(shū)》。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均被確診為脛腓骨開(kāi)放性骨折,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者具備外固定支架治療的指征；③患者經(jīng)過(guò)X 線、CT 等影像學(xué)手段檢查；④具有完整的臨床資料,臨床的治療依從性和配合度較高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他嚴(yán)重的骨折；②合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷；③器質(zhì)性病變；④具有凝血異常、出血傾向的患者；⑤外固定支架治療禁忌；⑥溝通交流障礙；⑦妊娠期和哺乳期的女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 通過(guò)單臂式外固定支架治療,入院以后為患者完善各項(xiàng)檢查工作,反復(fù)沖洗傷口,去除損傷嚴(yán)重的皮膚、失活的軟組織和肌肉,將受到污染的筋膜去除。暴露骨折端,清除骨折端的血塊和嵌入軟組織當(dāng)中的骨折碎片,糾正骨折并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位,對(duì)患者安裝單臂外固定支架。在脛骨平臺(tái)和踝關(guān)節(jié)附近,為患者選擇合適的T 型外固定支架,支架裝好以后進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行解剖復(fù)位,并將螺絲擰緊,對(duì)兩端適當(dāng)加壓,將加壓桿鎖緊,活動(dòng)患者的肢體觀察骨折端是否有移位,然后將伸縮桿的螺絲擰緊之后縫合傷口。如患者存在骨折移位較少,可在C型臂X線機(jī)的透視作用之下進(jìn)行復(fù)位,并利用外固定支架進(jìn)行固定。對(duì)于骨質(zhì)缺損的患者,選擇自身的髂骨進(jìn)行植骨。破碎多塊之后極不穩(wěn)定的患者,可先使用鋼絲、螺釘或克氏針進(jìn)行內(nèi)固定,將復(fù)雜的骨折轉(zhuǎn)變成為簡(jiǎn)單的骨折。還要合理對(duì)患者的軟組織損傷進(jìn)行處理,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行直接縫合、游離皮瓣、轉(zhuǎn)移皮瓣等,一期無(wú)法閉合的患者需要進(jìn)行二期閉合。

1.3.2 觀察組 通過(guò)組合式外固定支架方案治療,常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,處理可能危及患者生命的合并傷,在生命體征穩(wěn)定以后實(shí)施硬膜外麻醉或者氣管插管全身麻醉,術(shù)前和術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染,對(duì)骨折創(chuàng)面實(shí)施雙氧水、生理鹽水、0.05%的雙氯苯雙胍乙烷水溶液反復(fù)沖洗,實(shí)現(xiàn)徹底清創(chuàng)。若患者骨折為Ⅲ型開(kāi)放性骨折,則需要應(yīng)用碘伏浸泡5～10 min。清創(chuàng)后對(duì)壞死的皮膚、肌腱和筋膜等徹底清除,骨折大體復(fù)位后,利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。為患者安置組合式外固定支架(Orthofix Srl 公司生產(chǎn)的Orthofix 骨科外固定支架系統(tǒng)),對(duì)患者實(shí)施微創(chuàng)治療,盡可能促進(jìn)骨折的復(fù)位。若患者有嚴(yán)重的粉碎性骨折,或者骨折塊移位較大,在進(jìn)行外固定支架的同時(shí),可利用螺紋半針進(jìn)行固定,也可采用克氏針、粗絲線、螺釘進(jìn)行簡(jiǎn)單固定,對(duì)骨折的問(wèn)題進(jìn)行固定,恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度和形態(tài)。Ⅲ型嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者,如果合并血管斷裂或血栓形成,或存在神經(jīng)斷裂,還需要實(shí)施顯微外科技術(shù)進(jìn)行吻合處理,修復(fù)患者受損的肌肉和肌腱組織?？p合創(chuàng)面利用無(wú)張力縫合,如果皮膚缺損嚴(yán)重或張力較高,可以實(shí)施減張力縫合。創(chuàng)面軟組織較大的,可通過(guò)二期外踝上穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣修補(bǔ)術(shù)來(lái)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋處理。手術(shù)后常規(guī)實(shí)施抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 康復(fù)效果 嚴(yán)格根據(jù)世界衛(wèi)生組織所推薦的脛腓骨干骨折整治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)效果的確定,并將患者的康復(fù)效果分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)［2］。優(yōu)：治療后患者骨折完全愈合,脛骨縮短<5 mm,沒(méi)有腫脹和關(guān)節(jié)疼痛；良：治療后骨折基本愈合,伴隨輕微的脛骨縮短,腫脹良性,疼痛較輕；可：患者的骨折愈合緩慢,脛骨縮短>11 mm,存在肢體腫脹和疼痛；差：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)或病情加重?？祻?fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能 通過(guò)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［3］進(jìn)行評(píng)估,該評(píng)分由8 項(xiàng)問(wèn)題組成,評(píng)分為0～100 分,≥95 分為優(yōu)秀；85～94 分為良好；65～84 分為尚可；<65 分為差。

1.4.3 疼痛評(píng)分 通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［4］評(píng)估患者的疼痛程度,通過(guò)一條帶有0～10 個(gè)刻度的尺子進(jìn)行評(píng)價(jià),1 個(gè)刻度代表1 級(jí)疼痛,記為1 分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的康復(fù)效果比較 觀察組患者的康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的康復(fù)效果比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分比較 治療前,兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組,疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05

3 討論

脛腓骨開(kāi)放性骨折的病情十分嚴(yán)重且復(fù)雜,而且患者的脛腓骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu),功能特點(diǎn)也各不相同,所以當(dāng)骨折發(fā)生之后就會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)血運(yùn)受損,再加之傷口污染和組織包裹差等原因會(huì)使得治療難度大大增加［5-7］。目前脛腓骨骨折大部分都是開(kāi)放性骨折,并且伴隨粉碎性骨折。損傷的面積相對(duì)較大,而且如果不進(jìn)行及時(shí)有效的治療,很可能會(huì)使患者出現(xiàn)骨折部位的血運(yùn)破壞、組織壞死,這就對(duì)最終的愈合產(chǎn)生影響,甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)殘疾［8-10］。

通過(guò)外固定支架對(duì)脛腓骨骨折進(jìn)行治療是比較常見(jiàn)的治療手段,它能夠?qū)崿F(xiàn)安裝簡(jiǎn)單的原則,門(mén)診即可進(jìn)行拆除,目前這是治療脛腓骨骨折的常用手段?？稍诨颊吖钦圻h(yuǎn)端進(jìn)行固定,治療時(shí)不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的組織損傷,而且利用外固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行治療,還能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折縱向延伸,并提供加壓作用,這樣就能夠促進(jìn)骨折骨痂形成,對(duì)刺激骨折的生長(zhǎng)、避免骨折移位等發(fā)揮了重要作用［11,12］。

本文簡(jiǎn)單分析不同的外固定支架治療方案治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的效果,結(jié)果能看出,組合式外固定支架治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的效果明顯更好。從整體上而言,利用外固定支架對(duì)患者進(jìn)行治療基本都可發(fā)揮良好的治療效果。這是因?yàn)槔猛夤潭ㄖЪ軐?duì)患者進(jìn)行治療,有助于觀察患者的肢體創(chuàng)面變化情況,可實(shí)現(xiàn)早期換藥,也能方便皮膚的移植和骨移植等情況［13,14］。這種治療手段有助于后期對(duì)患者骨折部位的沖洗和治療。一般脛腓骨骨折的粉碎相對(duì)嚴(yán)重,所以通過(guò)單一的外固定支架很難發(fā)揮理想的固定效果,這樣就可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨不聯(lián)合,畸形愈合,對(duì)關(guān)節(jié)的恢復(fù)產(chǎn)生了一定的制約。所以本研究觀察組應(yīng)用組合式外固定支架進(jìn)行治療,這主要是因?yàn)檫@種治療方案對(duì)患者骨折施力靈活,可以對(duì)骨折端施加壓縮力、中和力和牽引力,能有效進(jìn)行再調(diào)節(jié),也可以矯正軸線的偏差。在治療中可以改變固定的剛度,所以實(shí)現(xiàn)了早期牢固固定和后期彈性固定的目的［15,16］。同時(shí)這種治療方法也有助于患者的后期康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)促進(jìn)骨折愈合、提高患者整體生活質(zhì)量有更好的效果。

綜上所述,通過(guò)組合式外固定支架方案治療脛腓骨開(kāi)放性骨折能提升患者骨折恢復(fù)的優(yōu)良率,改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度,值得推薦。