王桂潔

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種全身性自身免疫性疾病,在我國患病率約為0.32%～0.36%［1］,主要特征是對稱性慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎并累及周圍關(guān)節(jié)。RA 的發(fā)生常從一個關(guān)節(jié)慢性非化膿性滑膜炎開始,早期表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、滲出、炎性細胞浸潤、肉芽組織形成等［2］。隨著病情的進展,關(guān)節(jié)軟骨被炎性細胞侵蝕,慢慢變薄、破壞,并腐蝕關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì),使關(guān)節(jié)功能喪失并累及其他關(guān)節(jié),嚴重影響患者的行動能力及生活質(zhì)量［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RA 的方法主要是藥物治療,包括生物制劑、激素及非甾體抗炎藥等［4］,雖然具有一定療效,但是不良反應(yīng)多,預(yù)后較差。近年來,中西醫(yī)結(jié)合在慢性疾病的治療中取得了不菲的成效［5］,為此,本研究應(yīng)用祛濕通痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA,對療效進行評價,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年6 月～2020 年6 月收治的164 例RA 患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組82 例。觀察組中男21 例,女61 例；年齡40～75 歲,平均年齡(52.8±11.9)歲；病程1～9 年,平均病程(6.7±1.9)年。對照組中男23 例,女59 例；年齡39～73 歲,平均年齡(52.3±12.0)歲；病程1～9 年,平均病程(6.5±1.9)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：患者符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準；簽署知情同意書,自愿配合本次治療實驗。排除標準：患者對藥物有過敏反應(yīng)；精神疾病、認知障礙、妊娠期、哺乳期患者。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用甲氨蝶呤治療。給予患者甲氨蝶呤片10～15 mg 口服,1 次/周,持續(xù)治療4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用祛濕通痹湯治療。組方：牛膝20 g、黃芪20 g、破血丹15 g、冬凌草15 g、穿山龍15 g、當歸15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、羌活10 g、獨活10 g。加入清水500 ml 煎藥,煎至200 ml藥汁,分早晚各溫服100 ml,1 劑/d,持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者臨床療效及治療前后TNF-α、IL-1、IL-10、CRP、ESR 水平。①臨床療效判定標準：參照《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范》中的臨床療效標準,擬定臨床療效評定標準：痊愈：患者臨床癥狀、體征基本消失,可正常工作,不影響日常生活；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善,可做較輕的工作,不影響日常生活；有效：患者臨床癥狀、體征有改善,但無法正常工作,影響日常生活；無效：患者臨床癥狀、體征未改善,或加重,無法正常的工作及日常生活?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②治療前后,兩組患者均在清晨空腹時,采集2 ml 的靜脈血,以3000 r/min,分離血清3 min,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測TNF-α、IL-1、IL-10、CRP、ESR 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為87.80%,高于對照組的64.63%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-10 水平比較 治療前,兩組患者TNF-α、IL-1、IL-10 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者TNF-α、IL-1 水平均低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者IL-10水平與本組治療前及組間治療后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-10 水平比較()

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-10 水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清CRP、ESR 水平比較 治療前,兩組患者CRP、ESR 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者CRP、ESR 水平均低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清CRP、ESR 水平比較()

表3 兩組患者治療前后血清CRP、ESR 水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

RA 的病因至今仍未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認為與遺傳因素、環(huán)境因素等的影響有關(guān)［6］。前者可能與人類白細胞抗原-DR4(HLA-DR4)有關(guān)。后者主要是由于病原菌感染,特別是與β-溶血性鏈球菌感染有關(guān)［7,8］。RA 在中醫(yī)學(xué)上屬“痹癥”范疇,認為是由于經(jīng)絡(luò)或肢體被邪濕風(fēng)寒所閉,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血不通,為寒濕痹阻之證［9］。甲氨蝶呤是一種葉酸類似物,其藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶,阻斷DNA 合成,從而減少類風(fēng)濕因子對骨及骨組織的破壞,阻止病情的進展［10］。祛濕通痹湯針對RA 寒濕痹阻癥組方,方中以穿地龍、獨活為君藥,可祛風(fēng)通絡(luò)；破血丹、當歸、蒼術(shù)為臣藥,可活血祛瘀、滲濕健脾；黃芪為佐藥,可益氣固表、升陽通痹；牛膝為使藥,補肝腎、活血通經(jīng),諸藥合用可達到散痹通絡(luò)、祛濕除寒之功效。

有研究顯示,TNF-α、IL-1、IL-10 是誘導(dǎo)RA 發(fā)病的主要原因［11］。上述細胞因子可對結(jié)締組織細胞及多核細胞的刺激產(chǎn)生小分子炎癥介質(zhì),且RA 與TNF-α、IL-1 表達呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后TNF-α、IL-1 水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明兩種方法均可有效的抑制炎癥因子。而觀察組治療后TNF-α、IL-1 水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明祛濕通痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤可進一步減少炎性因子的釋放。CRP是反映炎癥活動最重要的實驗室檢查指標之一。研究顯示,在RA 活動期,血清CRP 水平顯著升高［12］。ESR 與CRP 一樣也是反映炎癥活動的指標,在RA 活動期與CRP 平行增高,但ESR 增高出現(xiàn)早于CRP,消失也快于CRP［13］。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組CRP、ESR 水平均低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明祛濕通痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤可進一步減輕RA 炎癥反應(yīng)。隨著觀察組患者炎性細胞因子水平及炎癥反應(yīng)的降低,關(guān)節(jié)癥狀改善程度較對照組更加明顯。觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,祛濕通痹湯散痹通絡(luò)、祛濕除寒,聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 可起到互補作用,更有效的抑制炎性細胞因子,降低炎癥反應(yīng),提高療效。但由于時間較短,本研究只進行了近期療效觀察,遠期療效及復(fù)發(fā)情況有待進一步隨訪。