花秋菊 關(guān)云萍

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂,是產(chǎn)科極嚴重的并發(fā)癥,如果未能及時診斷和治療,可直接危及產(chǎn)婦及胎兒的生命［1］。由于我國孕期保健及產(chǎn)科質(zhì)量的提高,其發(fā)生率已經(jīng)有所下降,但近年來隨著二胎政策開放,子宮破裂的發(fā)生率也隨著剖宮產(chǎn)率增加有上升趨勢,我國子宮破裂的發(fā)生率為0.10%～0.55%,發(fā)達國家子宮破裂的發(fā)生率為0.04%～0.10%,不發(fā)達國家的發(fā)生率更高。我國子宮破裂的孕產(chǎn)婦死亡率為5%～12%,圍生兒死亡率為50%～90%。本研究對100 例子宮破裂孕婦進行回顧性分析,探討子宮破裂的超聲圖像特點及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年1 月～2020 年8 月在沈陽市婦幼保健院住院治療的100 例子宮破裂的孕婦,其中單胎99 例、雙胎1 例,孕周12～41+3周、平均孕周(25.81±5.86)周,年齡20～42 歲、平均年齡(27.18±4.98)歲,妊娠1～8 次,剖宮產(chǎn)次數(shù)0～3 次,剖宮產(chǎn)距本次妊娠的時間為1～15 年,5 例初產(chǎn)婦、95 例經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 子宮破裂的診斷標準 本研究依據(jù)曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第3 版［2］中子宮破裂的診斷為標準：子宮破裂指子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂,發(fā)生于妊娠各期,但是常發(fā)生于分娩期或妊娠末期。根據(jù)發(fā)生時間可分為妊娠期、分娩期子宮破裂；根據(jù)發(fā)生的部位分為子宮體部破裂、子宮下段破裂；按破裂程度可分為完全破裂和不完全破裂。完全破裂指子宮肌層及漿膜層全層裂開,子宮腔直接與腹腔相通；不完全破裂是指子宮肌層全層或部分裂開,但漿膜層保持完整,子宮腔與腹腔不相通。

1.3 儀器和方法 檢查采用美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,選用凸陣探頭,頻率2～7 MHz。孕婦仰臥位,經(jīng)腹部超聲常規(guī)掃查,同時重點檢查子宮輪廓是否完整、子宮下段肌層薄厚、瘢痕缺損情況,還要觀察子宮、胎兒及其附屬物尤其胎盤之間的關(guān)系,破裂口大小及位置,孕婦盆腹腔積液情況等。

2 結(jié)果

2.1 子宮破裂原因 100 例子宮破裂孕婦中,13 例為子宮完全破裂,86 例為子宮不完全破裂,1 例為子宮完全破裂同時有不完全破裂。子宮破裂發(fā)生在瘢痕子宮99 例,發(fā)生在非瘢痕子宮1 例。瘢痕子宮再次妊娠為子宮破裂最常見的原因。見表1。

表1 100 例子宮破裂原因

2.2 子宮破裂的超聲圖像表現(xiàn) 不完全子宮破裂聲像圖特點：胎兒及其附屬物位于宮腔內(nèi),胎兒可見胎心搏動。子宮肌層尤其前壁下段肌層菲薄(<2 mm),有時肌層完全中斷僅漿膜層完整而呈線狀回聲,嚴重時可見羊膜囊凸向孕婦膀胱。孕婦盆腹腔未見積液。子宮不完全破裂因為有腹膜覆蓋,并且出血很少,所以缺乏明顯的癥狀及體征,容易忽略對子宮下段瘢痕處觀察,常常在剖宮產(chǎn)手術(shù)時才被發(fā)現(xiàn)。同時受孕婦膀胱充盈量的多少、胎頭及前壁胎盤位置的影響,超聲檢查的敏感性降低,子宮不完全破裂容易被漏診,可以結(jié)合線陣高頻探頭觀察,降低漏診的風險,給臨床提供更多的幫助。

完全子宮破裂聲像圖特點：①胎兒及其附屬物位于子宮腔內(nèi),胎兒可有胎心搏動。子宮肌層回聲不連續(xù)、中斷。孕婦盆腹腔有積液。②胎兒部分或全部位于腹腔內(nèi),多無胎心搏動。胎兒周圍有或無子宮壁肌層回聲,胎兒全部移入腹腔時,胎兒旁可見縮小的子宮影像呈球形,并發(fā)現(xiàn)子宮破裂口處肌層回聲完全中斷。胎盤可在子宮腔內(nèi)、腹腔內(nèi)或嵌頓在破裂口處,胎盤周圍回聲雜亂。孕婦盆腹腔多可見大量積液。如果發(fā)現(xiàn)胎兒或胎盤全部或部分移入孕婦腹腔內(nèi),子宮縮小位于腹腔一側(cè),就能迅速診斷子宮破裂,為臨床醫(yī)生贏得搶救時間。

3 討論

多年來,子宮破裂已被公認為危及生命的妊娠并發(fā)癥之一,是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因［3,4］。子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、子宮有過切口或有過損傷的孕婦,如剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除等。子宮破裂通常發(fā)生在前次剖宮產(chǎn)孕婦中,也可能發(fā)生于未生育過的女性［5］。本研究100 例中子宮完全破裂13 例,其有12 例發(fā)生于瘢痕子宮(10 例有剖宮產(chǎn)史,2 例有子宮肌瘤剔除史,1 例發(fā)生于宮角妊娠術(shù)后)；86 例子宮不完全破裂孕婦中,85 例有前次剖宮產(chǎn)史,由此表明子宮破裂以剖宮產(chǎn)瘢痕破裂最為常見。剖宮產(chǎn)后再次妊娠與前次妊娠時間間隔太短,子宮切口愈合不完全,增加了子宮破裂的風險。目前普遍認為剖宮產(chǎn)過后2～3 年再妊娠較為安全。其次催產(chǎn)素使用不當或濫用也是子宮破裂的重要因素,催產(chǎn)素導(dǎo)致子宮破裂多發(fā)生于分娩的時候,這與醫(yī)生的經(jīng)驗有一定關(guān)系［6］。本研究中共5 例孕婦應(yīng)用了不同的藥物引產(chǎn),為中期妊娠,藥物引產(chǎn)時發(fā)生完全子宮破裂,這5 例均有剖宮產(chǎn)史,其中1 例還合并有宮角妊娠手術(shù)史,所以臨床醫(yī)生在使用催產(chǎn)素時,要嚴格掌握其用量,并超聲觀察子宮瘢痕處情況,嚴密監(jiān)測產(chǎn)程,以便及時發(fā)現(xiàn)危險情況,做出正確診斷。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,孕婦再次妊娠時子宮破裂的發(fā)生率越高。本研究中,10 例有2 次剖宮產(chǎn)史,1 例有3 次剖宮產(chǎn)史,其中2 例為子宮完全破裂。

由于子宮破裂的原因不同,破裂時間、部位、范圍、出血量、胎兒和胎盤的情況不同,臨床表現(xiàn)也不盡相同,所以超聲診斷子宮破裂,結(jié)合病史是相當重要的。子宮不完全破裂由于有腹膜覆蓋,并且出血很少,所以缺乏明顯的癥狀及體征,容易漏診。本研究86 例子宮不完全破裂孕婦中,超聲掃查所見80 例子宮前壁下段肌層的厚度<2 mm,6 例瘢痕處僅留有漿膜層,手術(shù)中可見86 例孕婦子宮破裂口僅見漿膜層(84 例位于子宮前壁下段處,1 例位于子宮后壁下段處,1 例位于子宮左側(cè)壁處)。有研究者認為,子宮瘢痕愈合良好者子宮下段厚度<3 mm,在妊娠晚期子宮下段厚度<2.3～2.5 mm,發(fā)生子宮破裂的風險明顯增加［7］。

典型的子宮破裂超聲診斷很容易,但需要與腹腔妊娠、胎盤早剝等疾病鑒別。腹腔妊娠時沒有腹痛、壓痛,沒有病理性縮復(fù)環(huán),超聲檢查子宮形態(tài)完整,子宮壁肌層回聲連續(xù),子宮腔內(nèi)無胎兒及胎盤等影像。胎盤早剝發(fā)病急,腹部疼痛劇烈,子宮板狀硬,常發(fā)生于妊娠高血壓疾病或外傷的孕婦,陰道內(nèi)有出血,超聲檢查子宮形態(tài)完整,子宮壁肌層回聲連續(xù),子宮腔內(nèi)見胎兒及胎盤等影像,胎盤內(nèi)及后多見血腫。

子宮破裂是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥,會造成母兒不良的結(jié)局。瘢痕子宮妊娠期間要提高警惕性,重視子宮破裂的發(fā)生風險,常規(guī)超聲檢查瘢痕愈合情況,瘢痕是否完整,局部是否有缺損、缺損的大小,瘢痕處肌層的厚度等,給臨床醫(yī)生提供詳盡的資料。盡管超聲診斷子宮破裂還存在不足,但如果采取了縝密的思路,針對孕婦的具體情況制定個體化方案,一定能得到及時正確的診斷,及早識別和處理子宮破裂,改善母兒的預(yù)后。