馬勝輝 李建華 任 佳 劉小雙

河北省承德市中心醫(yī)院腫瘤科 067000

對(duì)于低位直腸惡性腫瘤、結(jié)直腸外傷性破裂和急性期結(jié)腸梗阻等常需行臨時(shí)性結(jié)腸造瘺術(shù)，對(duì)于直腸癌 Mile’s手術(shù)行永久性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，在我國(guó)約有20%結(jié)腸損傷及急性結(jié)腸梗阻患者需要 3～6個(gè)月時(shí)間用這種形式解決排便問(wèn)題，約有半數(shù)直腸癌患者需要永久性造瘺排便。結(jié)腸造瘺術(shù)后造瘺口旁疝較為常見(jiàn)[1]，但造瘺口內(nèi)疝嵌頓后小腸和乙狀結(jié)腸造瘺口腸管壞死較少見(jiàn)，我科于2020年5月27日收治1名直腸癌晚期伴腸梗阻患者，入院后行腹腔鏡乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好，從乙狀結(jié)腸造瘺口排便通暢，順利出院。患者術(shù)后5個(gè)多月因造瘺口腸管脫出伴有腸梗阻再次于我科住院治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，63歲，主因“乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)后5個(gè)月余，腸管經(jīng)造瘺口脫出不能還納2h余”于2020年11月7日 22:42入院。病史：患者5個(gè)多月前因直腸癌合并腸梗阻于我科住院治療，術(shù)中腹腔鏡探查直腸腫瘤侵犯盆腔，形成冰凍骨盆，無(wú)法手術(shù)切除，遂行腹腔鏡乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)以解決患者梗阻問(wèn)題，患者術(shù)后恢復(fù)好，從乙狀結(jié)腸造瘺口排便排氣通暢，順利出院?；颊?個(gè)多小時(shí)前坐立位鼓肚子后突然出現(xiàn)腸管經(jīng)造瘺口脫出，不能還納，伴劇烈腹痛腹脹，停止排氣排便，進(jìn)行性加重，就診于我院，急診以“造瘺口腸管嵌頓疝”收住院。既往體健。查體:T：36.1℃，P：70次/min，R：19次/min，BP：156/93mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部手術(shù)切口愈合可，左側(cè)腹壁造痿口處可見(jiàn)脫出腸管，長(zhǎng)約10cm，腸管水腫，呈深紫色(見(jiàn)圖1)，全腹壓痛，伴肌緊張，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音未聞及。輔助檢查：腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，直腸占位，盆腔內(nèi)多發(fā)重大淋巴結(jié)，左側(cè)腹壁造瘺術(shù)后改變，胃腸管內(nèi)見(jiàn)較多內(nèi)容物，考慮左中下腹部小腸梗阻(見(jiàn)圖2)。初步診斷：造瘺口腸管嵌頓疝、腸壞死、小腸梗阻、乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)后、直腸癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。

圖1 造瘺口內(nèi)疝嵌頓腸壞死

圖2 造瘺口內(nèi)疝嵌頓腹部CT圖像

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后急查血常規(guī)+血型、凝血、肝腎功能、離子，心電圖等檢查，無(wú)明確手術(shù)禁忌，患者腸管經(jīng)造瘺口疝出嵌頓，合并腸壞死、腸梗阻，診斷明確，需急診行手術(shù)治療，于2020年11月8日0：30行急診手術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)腸壞死(見(jiàn)圖3)。

圖3 術(shù)中探查見(jiàn)腸壞死

腹腔內(nèi)黃色滲液總量約100ml，見(jiàn)小腸內(nèi)疝入從造瘺口處脫出的腸管，脫出腸管黏膜多處破裂，顏色變黑紫色，內(nèi)疝小腸和乙狀結(jié)腸造瘺口脫出腸管嵌頓壞死，近端降腸管擴(kuò)張，腸壁充血水腫明顯，造瘺口遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸可見(jiàn)大量糞塊，給予分離造瘺口處腸管與原腹壁造瘺口周圍組織，解除嵌頓梗阻，可見(jiàn)暗紫色小腸約30cm，腸管之間亦有較多粘連，腸管無(wú)蠕動(dòng)，邊緣動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，應(yīng)用溫生理鹽水紗布濕敷腸管，腸管顏色、搏動(dòng)均不能恢復(fù)。再次探查血運(yùn)差段腸管無(wú)明顯改善，考慮小腸壞死，決定行壞死小腸切除吻合術(shù)，造瘺口脫出乙狀結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)，于壞死小腸兩端正常腸管行吻合術(shù)。手術(shù)于2020年11月8日 1：30結(jié)束，出血約200ml，術(shù)中輸紅細(xì)胞2個(gè)單位，血漿200ml。術(shù)后病理(B1546583)：送檢小腸及大腸一段，小腸腸管全程出血，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，大腸腸管擴(kuò)張，部分間質(zhì)出血。術(shù)后予禁食、補(bǔ)液、抗感染、糾正低蛋白血癥等治療，患者術(shù)后恢復(fù)可，順利出院。

2 討論

結(jié)腸造瘺術(shù)是結(jié)直腸損傷、急性期腸梗阻、結(jié)直腸惡性腫瘤的常見(jiàn)術(shù)式。術(shù)后造瘺口常見(jiàn)并發(fā)癥包括造瘺口回縮、梗阻、狹窄、感染、脫垂、造瘺口旁疝等[2]。而造瘺口內(nèi)疝嵌頓后小腸和乙狀結(jié)腸造瘺口腸管壞死較少見(jiàn)。嵌頓疝作為外科嚴(yán)重的急腹癥，病情進(jìn)展迅速，需及時(shí)診治，否則嵌頓腸管將會(huì)發(fā)生缺血壞死，腸管破裂，進(jìn)而引起腹腔感染，膿毒血癥，感染性休克等并發(fā)癥，危及患者生命。

本例患者入院后我科積極完善術(shù)前檢查，診斷明確，急診行手術(shù)治療，該病例腸管完全疝出并嵌頓，臨床上較少見(jiàn)，術(shù)中對(duì)嵌頓腸管的血運(yùn)判斷非常重要?；颊呒皶r(shí)得到了治療，挽救了患者的生命，術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。據(jù)報(bào)道腹壁嵌頓疝合并腸壞死所致的死亡率高達(dá) 20%～30%，而診療的延誤恰恰是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵性因素。因此，嵌頓疝合并腸壞死的及時(shí)診治對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值[3]。