黃蘇

（吉林市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 吉林 132001）

0 引言

在臨床上，心臟慢性病變最顯著的特點(diǎn)是伴隨著心肌組織的代償性功能逐漸衰減，最終進(jìn)入失代償期，即誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭是心臟病變的終末期階段形式，可表現(xiàn)為多種癥狀體征協(xié)同呈現(xiàn)的臨床綜合征。當(dāng)前，由于我國心血管疾病患者總量不斷攀升，因而相應(yīng)地心力衰竭患者量也愈發(fā)增多。而其中急性心力衰竭是心力衰竭類型中最為危重的，此類患者必須及時(shí)給予相應(yīng)的臨床干預(yù)，以遏制病變的發(fā)展，否則患者大概率走向死亡。臨床相關(guān)領(lǐng)域主流的干預(yù)方式則推崇無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），該項(xiàng)治療能夠迅速改善心力衰竭癥狀，還能夠促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，是搶救此病患者最為重要的手段之一[1]。但目前臨床上還有一種主流呼聲指出，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）因其供氧效率更為顯著、給氧濃度更為精確、氣道濕化效應(yīng)好、對肺泡復(fù)張作用明顯，因而更適合此病患者優(yōu)先應(yīng)用[2]。為此，我院開展了急性心力衰竭的救治方案研究，以無創(chuàng)正壓通氣與經(jīng)鼻高流量氧療進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。所納入病例樣本均系吉林市中心醫(yī)院2017 年3 月至2021 年5 月確診并收治的急性心力衰竭患者，合計(jì)236 例。所有患者均結(jié)合既往病史，經(jīng)常規(guī)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟彩超檢查確診，心功能NYHA 分級為IV 級。其中男121例、女115 例。年齡52～86 歲，平均（74.8±10.9）歲。按照原發(fā)病類型劃分，156 例系冠心病、57 例系高血壓性心臟病、21 例系肺心病、2 例系重癥心肌炎。同時(shí)排除慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重感染、惡性心律失常、嚴(yán)重肝腎功能不全等不適宜入組研究的類型。所有患者家屬均簽署知情同意書。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組118 例。其中對照組男人數(shù)116，不足118。年齡52～84 歲，平均（73.5±11.4）歲。按照原發(fā)病類型劃分，77 例系冠心病、29 例系高血壓性心臟病、11 例系肺心病、1 例系重癥心肌炎。對照組人數(shù)120，超過118。年齡56～86 歲，平均（75.0±12.3）歲。按照原發(fā)病類型劃分，79 例系冠心病、28 例系高血壓性心臟病、10 例系肺心病、1 例系重癥心肌炎。兩組性別、年齡、原發(fā)病類型對比無顯著差異（P>0.05），故具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

全部患者均給予重癥監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維系酸堿平衡等常規(guī)治療，并根據(jù)其基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)的對癥治療。

1.2.2 對照組

本組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣治療，氧流量（L/min）設(shè)置區(qū)間為2～5，備用頻率（次/min）設(shè)置區(qū)間為10～16，密切關(guān)注其病情發(fā)展，使其吸氣末正壓（cmH2O）值域在12～20 間、呼氣末正壓（cmH2O）值域在3～5 間。而后定時(shí)調(diào)整其呼吸機(jī)參數(shù)，直至患者心力衰竭顯著改善。

1.2.3 研究組

本組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻高流量氧療。設(shè)置溫度為37℃，100%相對濕度（44mg/L）。根據(jù)其血氧飽和度設(shè)定器吸入氧濃度，使其血氧飽和度維系在94%～98%，直至患者心力衰竭顯著改善。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定

①顯效：治療2h 后患者心力衰竭癥狀體征明顯消失，SaO2高于90%，心功能分級提升；②有效：患者治療2h 后，呼吸困難、缺氧、雙肺濕啰音及哮鳴音等明顯改善，心率及呼吸頻率雖未恢復(fù)正常但較治療前相比改善顯著，心功能分級提升；③無效：患者治療2h 后呼吸困難、缺氧、雙肺濕啰音及哮鳴音等心衰癥狀仍較為嚴(yán)重，心率及呼吸頻率無大幅改善，心功能分級未提升；④惡化：患者心力衰竭持續(xù)加重，被迫給予有創(chuàng)通氣或臨床死亡。將顯效和有效納入總有效率的統(tǒng)計(jì)之中[3]。

1.3.2 綜合指標(biāo)

對比兩組治療前和治療8h 后的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和 B 型鈉尿肽水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效分析

研究組總有效率為88.98%，與對照組93.22%相比無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學(xué)分析

兩組治療前心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和 B 型鈉尿肽水平無顯著差異（P>0.05），治療8h 后兩組上述指標(biāo)與治療前相比均顯著優(yōu)化（P<0.05），而研究組與對照組同期相比有更優(yōu)異的優(yōu)化幅度（P<0.05），見表2。

表2 兩組綜合指標(biāo)分析

3 討論

我國最新心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，35 歲以上居民中，具有高達(dá)1.3%的心力衰竭患病比率，即大概1370 萬人患有本病，相比于2000 年的同類調(diào)查結(jié)果400 萬，這一數(shù)字增加了900 多萬人[4]。同時(shí)，該病公認(rèn)是我國65 歲以上住院患者死亡直接病因。而所有因心力衰竭死亡患者中，急性心力衰竭導(dǎo)致的死亡病例高達(dá)59%。由此可知，急性心力衰竭對我國居民健康造成了嚴(yán)重的危害。

急性心力衰竭患者多系左心功能進(jìn)入失代償模式，導(dǎo)致左心房內(nèi)壓力提升，進(jìn)而影響肺循環(huán)，誘發(fā)肺靜脈壓及肺動脈壓升高，這樣勢必使肺微血管循環(huán)受阻，遏制肺泡順應(yīng)性，導(dǎo)致肺泡無法擴(kuò)張，最終引發(fā)全身性的低氧血癥和呼吸衰竭。因而，盡快糾正缺氧、改善患者心功能是本病治療的核心要義。

當(dāng)前，臨床上公認(rèn)急性心力衰竭，尤其是嚴(yán)重的心源性肺水腫應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療是首選干預(yù)方案。若患者對無創(chuàng)正壓通氣治療耐受滿意，其外周血氧飽和度水平可以在很短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常生理閾值內(nèi)，其低氧血癥也可以得到非常滿意的糾正。同時(shí)，呼吸機(jī)所施加的雙水平氣道正壓可迅速促進(jìn)肺泡張開，保障了肺泡內(nèi)的氣體交換效率，從而使人體血液內(nèi)含氧量增加，最終迅速減慢心率，使心臟負(fù)擔(dān)極大減輕，使心力衰竭癥狀顯著緩解。同時(shí)，正壓通氣還能夠遏制靜脈回流，使心力衰竭所形成的肺水腫也得以迅速緩解。然而，無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸機(jī)面罩固定在患者面部其不適感明顯，持續(xù)通氣可導(dǎo)致其消化道脹氣，嚴(yán)重者可誘發(fā)嘔吐反流或咳痰窒息，因而臨床上也在尋求更為有效的治療方案。

經(jīng)鼻高流量氧療是臨床上最新推崇的急性心力衰竭治療方案，該方案可為患者體內(nèi)持續(xù)輸入高濃度、高流量且充分加溫加濕的氧氣，與無創(chuàng)正壓通氣比較來說，該治療方式對面部刺激小，使患者更容易耐受，極大減輕了護(hù)理工作量。同時(shí)，該療法能夠使解剖無效腔大大減少、氣道壓力顯著增加、給氧濃度充足恒定，因而使患者肺部氧合效率得到極大提升。而持續(xù)化高流量氧療同樣可以起到低水平呼氣末正壓通氣效應(yīng)。同時(shí)，因?yàn)闅怏w溫濕程度滿意，故氣體不會明顯刺激患者的呼吸道，這就極大地避免了氣道痙攣和咳嗽的發(fā)生。同時(shí)，氣體還能對患者氣道內(nèi)生成的痰液持續(xù)濕化，有利于護(hù)理人員為其進(jìn)行痰液引流，減少了痰液蓄積，促進(jìn)其氣道的暢通。

李鳳等[5]曾開展一項(xiàng)序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗后給予經(jīng)鼻高流量氧療的臨床研究。該研究指出，序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣其有人機(jī)同步失衡的較大概率，且部分患者可發(fā)生對機(jī)械通氣不耐受，最終導(dǎo)致通氣失敗，而經(jīng)鼻高流量氧療其產(chǎn)生的呼氣末正壓可促進(jìn)上呼吸道暢通，助力患者呼吸機(jī)。其研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻高流量氧療撤機(jī)后二氧化碳分壓與P/F 顯著優(yōu)于單純無創(chuàng)機(jī)械通氣；同時(shí)，經(jīng)鼻高流量氧療氣道濕化效果視覺評分及患者的舒適度也顯著占優(yōu)，撤機(jī)后患者的呼吸頻率也顯著更低，而對于再插管低?；颊叨?，經(jīng)鼻高流量氧療可大概率避免其72h 內(nèi)發(fā)生再插管。該研究證明了HFNC和NIV 對急性心衰患者序貫撤機(jī)的安全性和有效性。楊芳杰等[6]也曾開展過一項(xiàng)急性心力衰竭應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療對比常規(guī)氧療的對比干預(yù)分析研究，該項(xiàng)研究在常規(guī)抗心衰內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用不同氧療干預(yù)進(jìn)行效果對比，結(jié)果表明，給予經(jīng)鼻高流量氧療可更顯著地改善患者心率、呼吸、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量及NT-proBNP，且其呼吸困難程度明顯改善、顯著降低氣管插管率及縮短住院時(shí)間。王亞南等[7]也開展了與楊芳杰等高度相似的臨床研究，結(jié)果表明，經(jīng)鼻高流量氧療可更迅速改善患者呼吸困難，對心率、動脈氧分壓及NT-proBNP 改善幅度更為明顯。上述研究結(jié)果與本次研究結(jié)果大體一致，證實(shí)了經(jīng)鼻高流量氧療治療急性心力衰竭的臨床優(yōu)勢。

本次研究中，研究組總有效率與對照組無顯著差異，其治療后心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和B 型鈉尿肽水平比對照組更優(yōu)異。由此可知，急性心力衰竭無論采用無創(chuàng)正壓通氣治療還是采用經(jīng)鼻高流量氧療其療效均顯著，但經(jīng)鼻高流量氧療對患者的生命體征、體循環(huán)、氧合通氣質(zhì)量及心功能改善更好。就本次研究及我院臨床工作既往經(jīng)驗(yàn)而言，該治療方案尤其適用于對無創(chuàng)通氣治療耐受性差的患者。