陳娜

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院 血透中心，廣東 江門 529000）

0 引言

慢性腎衰竭指的是各種腎臟病造成腎臟功能出現(xiàn)不可逆性減退，直到功能喪失所表現(xiàn)出的一系列癥狀和代謝異常所組成的臨床綜合征，被稱為慢性腎衰。其中慢性腎衰的終末期就是人們常說的尿毒癥。尿毒癥不屬于獨(dú)立疾病，而是一種晚期腎臟病共有的綜合征。尿毒癥是臨床常見的嚴(yán)重疾病，對(duì)患者及其家庭都會(huì)造成嚴(yán)重的打擊，而皮膚瘙癢是尿毒癥最為主要的并發(fā)癥之一，陣發(fā)性發(fā)生、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量與睡眠，甚至誘發(fā)負(fù)面心理情緒[1]，需引起重視。血液透析是治療尿毒癥皮膚瘙癢常用的手段，這種療法對(duì)小分子有較高的清除率，但對(duì)中分子與大分子清除效果并不理想[2]。為此，一些學(xué)者提出可在血液透析基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方法治療，比如血液灌流，為了進(jìn)一步分析血液灌流與血液透析聯(lián)合治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床效果，選取我院2016 年1 月至2019 年10 月收治的82 例尿毒癥皮膚瘙癢患者作為研究目標(biāo)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東省江門市五邑中醫(yī)院血透中心2016 年1 月至2019 年10 月收治的尿毒癥皮膚瘙癢患者中，選擇當(dāng)中的82 例患者當(dāng)作研究目標(biāo)，按隨機(jī)數(shù)字法將病患進(jìn)行分組，即對(duì)照組、研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥皮膚瘙癢中的診斷要求[3]，近3 個(gè)月無激素或細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史，預(yù)計(jì)生存不低于3 個(gè)月，病情穩(wěn)定，可以正常進(jìn)行血液透析，尿量每天低于400mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他皮膚科疾病所致皮膚瘙癢，本研究藥物過敏體質(zhì)、精神疾病、妊娠期或哺乳期，其他嚴(yán)重心肝腦病變，代謝障礙。對(duì)照組中有41 例患者：男22 例、女19 例；年齡區(qū)間23～72 歲，平均（43.8±3.7）歲；發(fā)病時(shí)間2～11 年，平均（5.8±1.5）年。觀察組中有41 例病患：男24 例、女17 例；年齡區(qū)間22～70 歲，平均（43.3±3.4）歲；發(fā)病時(shí)間2～12 年，平均（5.5±1.7）年。兩組性別、年齡、病程對(duì)比無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

應(yīng)用血液透析療法，透析器為旭化成15LC，透析液為碳酸氫鹽，每周3 次，4h/次，參數(shù)包括血流量200～250mL/min、流速500mL/min。若有必要，于瘙癢處涂抹乳化油劑，或采取抗組胺類藥物干預(yù)。

1.2.2 觀察組

應(yīng)用血液透析治療，一周2 次，方法及操作流程同對(duì)照組，再加用1 次血液灌流治療，選擇由珠海醫(yī)用生物材料有限公司購(gòu)進(jìn)的HA～130 型灌流器，血流量200mL/min，聯(lián)合治療2h 后予0.9%NS300mL 回血，使灌流器血液回流到體內(nèi)，取下灌流器，繼續(xù)血液透析2h。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組治療效果，甲狀旁腺激素，皮膚瘙癢評(píng)分，腎功能進(jìn)行比較。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 皮膚瘙癢評(píng)分

評(píng)分范圍1～5 分，評(píng)分越高則瘙癢越嚴(yán)重，其中皮膚瘙癢無需抓撓為1 分；需抓撓但無抓傷為2 分；抓撓后持續(xù)瘙癢未緩解為3 分；抓撓后皮膚瘙癢仍持續(xù)為4 分；煩躁不安為5 分。分別從早晨、中午、晚上進(jìn)行調(diào)查一次，評(píng)分為三次總和[4]。

1.4.2 尿毒癥皮膚瘙癢療效標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：治療后皮膚瘙癢癥狀明顯改善，或僅有輕微瘙癢感但無需抓撓；②有效：治療后患者的皮膚瘙癢癥狀有所改善，偶有瘙癢感，但可忍受無需抓撓；③無效：未能達(dá)到前述要求?？傆行?有效率+顯效率。

1.4.3 腎功能

采取患者治療前后的空腹靜脈血5mL，以3000r/min 的速度，離心10min 后，取血清，應(yīng)用氧化酶法檢測(cè)血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），應(yīng)用偶氮砷Ⅲ法測(cè)定血鈣（Ca），應(yīng)用磷鉬酸鹽法測(cè)定血磷（P），應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)β2-微球蛋白（β2-MG）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)選擇SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)%，計(jì)量資料t檢驗(yàn)（），P<0.05 有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果對(duì)比

與對(duì)照組比，觀察組總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組甲狀旁腺激素與皮膚瘙癢評(píng)分變化對(duì)比

甲狀旁腺激素、皮膚瘙癢評(píng)分治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后甲狀旁腺激素與皮膚瘙癢評(píng)分對(duì)比（）

表2 兩組治療前后甲狀旁腺激素與皮膚瘙癢評(píng)分對(duì)比（）

2.3 兩組腎功能對(duì)比

BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組BUN、SCr、β2-MG 及P 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組Ca 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能對(duì)比（）

表3 兩組治療前后腎功能對(duì)比（）

注：組內(nèi)比較aP<0.05；組間比較bP<0.05。

3 討論

近年來，雖然尿毒癥皮膚瘙癢的患病率逐漸降低，不過，該疾病的皮膚瘙癢癥狀仍然較為頑固。有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，尿毒癥皮膚瘙癢主要是在透析開始后半年內(nèi)發(fā)生，該疾病的發(fā)作頻率以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間是不同的，而且，患者在透析期間或透析一段時(shí)間后，會(huì)發(fā)生持續(xù)性的瘙癢癥狀。尿毒癥應(yīng)用血液透析治療是常用的手段，而終末期尿毒癥患者常見并發(fā)癥之一為皮膚瘙癢，從有關(guān)研究報(bào)道看出持續(xù)血液透析尿毒癥患者發(fā)生皮膚瘙癢的概率可達(dá)到50%～75%[5-6]。尿毒癥皮膚瘙癢患者會(huì)伴有睡眠質(zhì)量降低、負(fù)面心理情緒加重等不良影響，需盡早治療。尿毒癥皮膚瘙癢病機(jī)無統(tǒng)一結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、β2 微球蛋白蓄積等有關(guān)，單純予以血液透析治療，僅對(duì)小分子毒素有清除作用，對(duì)中分子與大分子毒素則能力有限，為此需配合其他方法治療。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；甲狀旁腺激素、皮膚瘙癢評(píng)分治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組更低（P<0.05）；BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治療前無差異（P>0.05），治療后觀察組BUN、SCr、β2-MG 及P 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組Ca 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見，聯(lián)合治療可有效改善甲狀旁腺激素水平，緩解皮膚瘙癢程度。有研究指出甲狀旁腺激素水平升高，皮膚會(huì)有鈣化表現(xiàn)，使得肥大細(xì)胞被激活，釋放大量組胺，進(jìn)而出現(xiàn)瘙癢?？梢?，甲狀旁腺激素水平升高可能是造成尿毒癥患者皮膚瘙癢的一個(gè)病因，根據(jù)其分子量，可將其歸為中分子物質(zhì)。常規(guī)血液透析無法清除中分子物質(zhì)，而血液灌流是將體內(nèi)血液引入體外循環(huán)的一種方式，通過灌洗器吸附劑的非特異性吸附效果，清除血液毒物與代謝產(chǎn)物及藥物，最終凈化血液，其中，對(duì)于中分子毒素，有良好的清除效果，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可有效緩解患者的皮膚瘙癢等癥狀，改善高凝狀態(tài)，本次研究進(jìn)一步證實(shí)了該結(jié)論。不過，血液透析僅能夠清除小分子物質(zhì)。所以，聯(lián)合治療可有效解決單一應(yīng)用血液透析治療的不足，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，凈化血液，不僅可以有效清除分子代謝產(chǎn)物以及機(jī)體中的毒性物質(zhì)，還能夠徹底清除中小分子毒素，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，減少發(fā)生尿毒癥皮膚瘙癢并發(fā)癥的現(xiàn)象。此外，血液透析聯(lián)合血液灌流治療，還可以清除機(jī)體中的大分子物質(zhì)，改善機(jī)體毒素沉積的現(xiàn)象，抑制炎癥狀態(tài)，進(jìn)一步改善患者的情緒以及睡眠質(zhì)量。

血液透析可以經(jīng)彌散作用有效過濾清除患者機(jī)體的小微分子有害物質(zhì)，顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，消除臨床癥狀，但是在清除和吸附機(jī)體較大的物質(zhì)時(shí)，這種治療方式效果不甚理想。而且，血液透析僅可以清除小分子物質(zhì)，對(duì)于中分子物質(zhì)的清除能力較差，比如，機(jī)體中的Th-1 淋巴細(xì)胞、白介素-2（IL-2）等細(xì)胞的代謝產(chǎn)物無法從透析中濾過，從而導(dǎo)致在機(jī)體內(nèi)進(jìn)行蓄積，造成皮膚瘙癢，顯著提高尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病率。臨床發(fā)現(xiàn)，這些大中分子物質(zhì)正是造成尿毒癥患者皮膚瘙癢的重要原因。本研究所采用的血液灌流器應(yīng)用的是以合成吸附樹脂作為材料，通過改變體系的平衡條件，調(diào)整吸附情況，從而使得吸附增加、解吸。血液灌流可有效清除大部分的毒物，特別是分子量較大的物質(zhì)，具有脂溶性高、清除效果高等特點(diǎn)。血液灌流通過將患者的血液引入到帶有固態(tài)吸附劑的灌流器中，清除血液中的致病物質(zhì)和尿酸、吲哚等藥物，但是這種治療方法對(duì)尿素以及水分等的清除能力比較弱，因此本文將血液灌流與血液透析聯(lián)合起來可以快速清除患者機(jī)體的各種毒素。其中BUN、SCr 以及β2-MG 能夠反映出患者的腎功能狀況，并參與到機(jī)體P、Ca 的調(diào)節(jié)。血液灌流具有活性炭的吸附作用，可以達(dá)到良好的清除效果，而且與血液透析聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒素以及致病因子等，充分調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的平衡，以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。本研究結(jié)果顯示，BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治療前無差異（P>0.05），治療后觀察組BUN、SCr、β2-MG及P 更低（P<0.05），觀察組Ca 水平更高（P<0.05）。說明血液灌流與血液透析聯(lián)合治療可以有效改善患者的腎功能。

綜上所述，尿毒癥皮膚瘙癢用血液灌流與血液透析聯(lián)合治療可增強(qiáng)治療效果，更好地改善瘙癢癥狀，促進(jìn)甲狀旁腺激素水平下降，進(jìn)而改善預(yù)后。