安康市中心醫(yī)院超聲科 (陜西 安康 725000)

李 苗 馮 凡 連 俊*

甲狀腺結(jié)節(jié)指因甲狀腺濾泡細(xì)胞局部異常生長(zhǎng)所致的甲狀腺內(nèi)異常腫塊，是頭頸部常見(jiàn)疾病，該病在發(fā)病初期臨床癥狀不典型，多因偶然觸及或于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。臨床對(duì)于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)處理差異較大，一般無(wú)壓迫癥狀良性結(jié)節(jié)可選擇超聲動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，而存在壓迫癥狀良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)需行手術(shù)治療，尤其是惡性結(jié)節(jié)，其早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。超聲檢查是臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)最常用方法，但常規(guī)超聲僅通過(guò)形態(tài)學(xué)變化、血流信號(hào)來(lái)判斷良、惡性結(jié)節(jié)，且診斷帶有一定主觀性，存在較高的誤診率[2]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲彈性成像因可以從良、惡性病變組織內(nèi)部力學(xué)差異方面為診斷提出依據(jù)，目前在乳腺、前列腺、甲狀腺等良、惡性病變鑒別中有一定應(yīng)用[3]。CT檢查能多方位成像、對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化顯示敏感，其在某方面診斷優(yōu)于常規(guī)超聲，其中能譜CT是在常規(guī)CT基礎(chǔ)上發(fā)展的一種高端CT成像技術(shù)，較常規(guī)CT能為病灶成分鑒定提供依據(jù)，表現(xiàn)出了更高的應(yīng)用前景[4]。本研究通過(guò)比較能譜CT、超聲彈性成像色彩評(píng)分系統(tǒng)及二維超聲對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年1月至2019年6月于本院檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的75例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有外科手術(shù)指征的甲狀腺結(jié)節(jié)，并經(jīng)術(shù)后病理檢查明確良、惡性；適合行超聲彈性成像檢查(結(jié)節(jié)周?chē)?～3倍正常組織)；無(wú)碘造影劑過(guò)敏史；均接受常規(guī)超聲、超聲彈性成像、能譜CT檢查；影像資料完整；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)內(nèi)大面積鈣化，病灶直徑＜1cm；圖像顯示單純囊性病灶或廣泛囊性病變；單個(gè)結(jié)節(jié)面積超過(guò)甲狀腺單側(cè)葉80%；因各種原因不適合行超聲彈性成像或能譜CT檢查；影像資料不全。75例患者男21例，女54例，年齡26～71歲，平均年齡(44.58±6.35)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)LOGIQ F8)，行常規(guī)二維灰階超聲檢查，囑患者處仰臥位，于肩、頸后墊枕頭，頭盡量后仰將頸部充分暴露；選擇3.5～6MHz探頭，于頸前區(qū)由淺到深、由外向內(nèi)行橫切面、縱切面、斜切面掃描，邊掃描邊記錄、存儲(chǔ)相關(guān)信息及參數(shù)，包括結(jié)節(jié)部位、大小、包膜、邊界、鈣化、內(nèi)部回聲、聲暈、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周?chē)?、縱橫比、后方回聲等。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)檢查后，囑患者平靜呼吸，調(diào)整結(jié)節(jié)最佳切面(結(jié)節(jié)周?chē)饕獮榧谞钕賹?shí)質(zhì)，范圍在病灶2～3倍)，保證感興趣區(qū)有盡可能多的正常甲狀腺組織(避開(kāi)頸部大血管)；調(diào)整探頭頻率6～14MHz，切換彈性成像模式，探頭于結(jié)節(jié)部位輕微振動(dòng)，施壓深度1～2mm，頻率2次/s，多次輕放探頭，通過(guò)顯示屏調(diào)整壓力獲得滿(mǎn)意彈性圖像并保留，記錄各結(jié)節(jié)彈性圖彩色分布情況；其中彈性成像中綠色表示感興趣區(qū)平均硬度，紅色表示低于平均硬度，藍(lán)色表示高于平均硬度。

1.2.3 能譜CT 采用GE Discovery CT掃描儀(型號(hào)750 HD)，行頸部GSI單能量模式掃描，掃描范圍自頜下到胸廓上緣。參數(shù)設(shè)置：高(140kVp)、低電壓(80kVp)瞬時(shí)(0.5ms)切換，管電流600mA，探測(cè)器寬度0.625mm×64，球管旋轉(zhuǎn)速率0.6s/周，螺距0.969，層間距、層厚均5mm，F(xiàn)OV 10cm×10cm；結(jié)合實(shí)際情況行增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇(90mL，碘濃度300mg/mL)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0mL/s速率注入，行動(dòng)脈期25s、靜脈期55s(間隔后30s)掃描，得到動(dòng)脈期及靜脈期圖像；原始圖像重建為層厚、層間距均為1.25mm的薄層圖像后傳入ADW4.6工作站，采用GSI Viewer軟件，在單能量、碘基圖像上選擇最大腫瘤層面，選取平掃、雙期增強(qiáng)掃描的感興趣區(qū)，面積在病灶面積2/3左右；避開(kāi)囊變、大血管、鈣化偽影，獲取腫瘤組織碘濃度(3次取平均值)；以40keV、100keV為量參考點(diǎn)，計(jì)算能譜曲線(xiàn)斜率，公式為曲線(xiàn)斜率=(HU40keV—HU100keV)/60；并觀察70keV單能量圖像下結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、邊界、囊變、鈣化等情況。

上述檢查均由2名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師或放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果下，閱片后根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以良、惡性鑒別，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)討論后得出一致觀點(diǎn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲 采用TIRADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，1類(lèi)：正常甲狀腺或彌漫性增生甲狀腺表現(xiàn)；2類(lèi)：無(wú)回聲囊性為主，邊界清楚，回聲均勻或不均勻，內(nèi)可伴點(diǎn)狀高回聲，可見(jiàn)血流，惡變可能性為0；3類(lèi)：實(shí)性團(tuán)塊為主，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，可伴蛋殼樣鈣化或粗大鈣化，惡變可能性＜5%；4A類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)為主，低回聲，有包膜，邊界清或不清，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，無(wú)微鈣化，惡變可能性5%～50%；4B類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)為主，低回聲、回聲不均勻，無(wú)包膜，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)穿支血管，伴微鈣化，惡變可能性50%～80%；5類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)，等回聲或低回聲，無(wú)包膜，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，血流豐富，多發(fā)微鈣化，縱橫比＞1，惡變可能性＞80%。1、2、3類(lèi)視為良性，4A、4B、5類(lèi)視為惡性。

1.3.2 超聲彈性成像[5]Ⅰ級(jí)結(jié)節(jié)整體均顯示綠色；Ⅱ級(jí)結(jié)節(jié)大部分(＞50%)綠色，伴少許藍(lán)色區(qū)域；Ⅲ級(jí)結(jié)節(jié)大部分(＞50%)顯示藍(lán)色，其余為綠色或紅色；Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)整體均為藍(lán)色或周?chē)鷧^(qū)域?yàn)樗{(lán)色。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為良性，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為惡性。

1.3.3 能譜CT 根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、碘濃度值、能譜曲線(xiàn)斜率進(jìn)行綜合判斷，其中各期碘濃度值、能譜曲線(xiàn)斜率臨界值通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，分別繪制各期碘濃度值、能譜曲線(xiàn)斜率診斷惡性結(jié)節(jié)ROC曲線(xiàn)，以其中敏感度、特異度之和最大時(shí)為最佳臨界值，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析三種檢查方式診斷效能；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果75例患者共檢出104個(gè)結(jié)節(jié)，經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)數(shù)73個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59個(gè)，腺瘤14個(gè)；惡性結(jié)節(jié)數(shù)31個(gè)，其中甲狀腺乳頭狀癌26個(gè)，髓樣癌1個(gè)，濾泡癌3個(gè)，未分化癌1個(gè)。

2.2 超聲及超聲彈性成像診斷結(jié)果104個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)TIRADS分類(lèi)，良性結(jié)節(jié)78個(gè)，其中1類(lèi)結(jié)節(jié)6個(gè)，2類(lèi)結(jié)節(jié)45個(gè)，3類(lèi)結(jié)節(jié)27個(gè)，惡性結(jié)節(jié)26個(gè)，其中4A類(lèi)結(jié)節(jié)10個(gè)，4B類(lèi)結(jié)節(jié)11個(gè)，5類(lèi)結(jié)節(jié)5個(gè)。彈性成像判定良性結(jié)節(jié)共75個(gè)，其中Ⅰ級(jí)42個(gè)，Ⅱ級(jí)33個(gè)，惡性結(jié)節(jié)29個(gè)，其中Ⅲ級(jí)14個(gè)，Ⅳ級(jí)15個(gè)。

2.3 良、惡性結(jié)節(jié)能譜CT參數(shù)比較惡性組平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期碘濃度均顯著低于良性組(P＜0.05)，平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期能譜曲線(xiàn)斜率均顯著小于良性組(P＜0.05)。

2.4 能譜CT診斷結(jié)果繪制平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期碘濃度、能譜曲線(xiàn)斜率診斷惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線(xiàn)，最大期ROC曲線(xiàn)下面積相對(duì)應(yīng)碘濃度最佳臨界值或能譜曲線(xiàn)斜率最佳臨界值，得到靜脈期碘濃度最佳診斷閾值分別為18.42×100μg/mL，此時(shí)ROC曲線(xiàn)下面積為0.816；靜脈期能譜曲線(xiàn)斜率最佳診斷閾值為1.32，此時(shí)ROC曲線(xiàn)下面積為0.824。結(jié)合CT下形態(tài)學(xué)、靜脈期碘濃度臨界值、能譜曲線(xiàn)斜率，由2名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在未知病理結(jié)果情況下給出良、惡性評(píng)價(jià)，其中72個(gè)結(jié)節(jié)診斷為良性，32個(gè)診斷為惡性，見(jiàn)表1。

表1 良、惡性結(jié)節(jié)能譜CT各期碘濃度、能譜曲線(xiàn)斜率比較(±s)

表1 良、惡性結(jié)節(jié)能譜CT各期碘濃度、能譜曲線(xiàn)斜率比較(±s)

參數(shù) 組別 結(jié)節(jié)數(shù)(個(gè)) 平掃期 動(dòng)脈期 靜脈期碘濃度(×100μg/mL) 良性組 73 10.53±2.57 16.82±4.14 29.87±5.24 惡性組 31 6.26±1.48 8.25±2.86 17.71±3.86 t 8.768 10.497 11.636 P 0.000 0.000 0.000能譜曲線(xiàn)斜率 良性組 73 0.98±0.31 1.34±0.35 2.08±0.45 惡性組 31 0.51±0.14 0.85±0.22 1.21±0.38 t 8.081 7.203 9.425 P 0.000 0.000 0.000

2.5 三種檢查診斷價(jià)值比較超聲診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為69.23%(18/26)、83.33%(65/78)、79.81%(83/104)；超聲彈性成像分別為89.66%(26/29)、93.33%(70/75)、92.31%(94/104)；能譜CT分別為90.61%(29/32)、97.22%(70/72)、95.19%(99/104)。經(jīng)配對(duì)χ2檢驗(yàn)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像、能譜CT診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于超聲(P＜0.05)，但超聲彈性成像、能譜CT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三種檢查診斷價(jià)值比較(例)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)以40歲以下女性為多發(fā)群體，其發(fā)病率約為男性5倍左右，發(fā)病原因與碘缺乏或高碘飲食、輻射、甲狀腺素合成及分泌障礙等有關(guān)，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)身體無(wú)明顯損害，部分癥狀明顯者可影響內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)、心血管功能，且惡性結(jié)節(jié)危害更大，需及時(shí)行手術(shù)治療[6]。臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺細(xì)胞檢查是判斷良、惡性較為可靠的手段，但因甲狀腺血供豐富，若為惡性病變穿刺后容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移，且單次穿刺仍有部分患者無(wú)法確診，因此該方法應(yīng)用并不廣泛[7]。影像學(xué)檢查是甲狀腺發(fā)現(xiàn)、定性及隨訪(fǎng)最常用到的方法，但常規(guī)影像表現(xiàn)以形態(tài)學(xué)、血流判斷為主，存在“同影異病，同病異影”的弊端，診斷可靠性欠佳，尋找診斷價(jià)值更好的影像學(xué)檢查是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

二維超聲在甲狀腺疾病檢查中應(yīng)用最為常見(jiàn)，其能發(fā)現(xiàn)1mm左右的結(jié)節(jié)，且能有效分辨結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小，但臨床上對(duì)超聲檢查鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)并無(wú)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多依據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、鈣化、內(nèi)部血流來(lái)判斷，但這些因素在良、惡性病變中存在交叉，且判斷存在一定主觀性，因此其對(duì)良、惡性鑒別價(jià)值并不理想。TIRADS分類(lèi)系統(tǒng)的建立使甲狀腺超聲檢查更加規(guī)范化、量化，能減少一部分主觀誤差，是臨床目前用于超聲檢查良、惡性鑒別的重要方法，但既往有報(bào)道顯示[8]，TIRADS分類(lèi)系統(tǒng)鑒別甲狀腺良、惡性靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度并不高，也容易出現(xiàn)誤診。本研究超聲檢查經(jīng)TIRADS分類(lèi)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，其診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為69.23%、83.33%、79.81%，與薛杰等[8]的報(bào)道接近。研究表明，甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)主要成分為濾泡及膠體，其質(zhì)地較軟，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞多呈乳頭狀生長(zhǎng)，且分化程度不同，間質(zhì)富含砂粒體、纖維及血管，質(zhì)地較硬[9]。超聲彈性成像技術(shù)通過(guò)對(duì)感興趣組織施加一個(gè)微小壓力，會(huì)使得聲阻抗相同而彈性系數(shù)不同的介質(zhì)產(chǎn)生不同響應(yīng)，如形變、位移、速度分布等，進(jìn)而在圖像上顯示出不同顏色，可有效提供組織內(nèi)部彈性特征信息[10]。既往報(bào)道顯示，超聲彈性成像對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)超聲成像，本研究也發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.66%、93.33%、92.31%，優(yōu)于二維超聲檢查[11]。

能譜CT通過(guò)利用單X線(xiàn)管瞬時(shí)切換技術(shù)，可于80～140keV間迅速轉(zhuǎn)換，同時(shí)獲得不同能量掃描數(shù)據(jù)，并在原始數(shù)據(jù)層面做能譜解析，可得到40～140keV任一單能量圖像，并獲得碘、水等基物質(zhì)圖像，精確測(cè)定組織內(nèi)基物質(zhì)水平，進(jìn)而反映病灶情況[12]。既往研究證實(shí)，良性結(jié)節(jié)因?yàn)V泡上皮不均勻復(fù)原及反復(fù)增生，可伴纖維間隔形成，該部分濾泡組織存在攝碘功能，而惡性結(jié)節(jié)濾泡被癌細(xì)胞及纖維結(jié)締組織替代，其攝碘功能降低或消失，結(jié)節(jié)內(nèi)碘含量可顯著下降[13]，故結(jié)節(jié)碘濃度的測(cè)定有助于良、惡性病變判斷。能譜曲線(xiàn)斜率高低由CT值大小決定，而甲狀腺CT值和碘含量呈正相關(guān)，因此能譜曲線(xiàn)斜率也可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性病變的一種評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。顏利輝等[14]的報(bào)道顯示，采用能譜CT曲線(xiàn)斜率及碘濃度定量分析，能讓甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別準(zhǔn)確率達(dá)93.8%。本研究顯示，能譜CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.61%、97.22%、95.19%，優(yōu)于二維超聲檢查，但與超聲彈性成像比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

當(dāng)然，雖然超聲彈性成像與能譜CT在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性病變鑒別中表現(xiàn)出了更好的診斷價(jià)值，但二者也各有一定局限性，前者對(duì)位置較少的較小病灶彈性評(píng)估并不準(zhǔn)確，且對(duì)一些大結(jié)節(jié)、鈣化嚴(yán)重結(jié)節(jié)或內(nèi)部出血結(jié)節(jié)彈性成像評(píng)價(jià)可能會(huì)偏高，而誤診為惡性結(jié)節(jié)。因此，為提高超聲彈性成像的診斷價(jià)值，仍需結(jié)合超聲情況分析，而能源CT本身成本更高，其輻射性及對(duì)比劑應(yīng)用給甲狀腺帶來(lái)可能的潛在危害，對(duì)于甲亢、擬行放射性碘治療者需慎重，且能譜CT對(duì)于小于1cm結(jié)節(jié)勾畫(huà)感應(yīng)區(qū)困難，診斷效能也偏低，因此臨床應(yīng)用時(shí)需綜合各方面情況考慮。