南充市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (四川 南充 637000)

蒲 濤 龐 驍* 蒲濤青 劉若偉 許 莉

腦循環(huán)功能不全包括急性缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和慢性腦供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI)，CIS和TIA受到了極大關(guān)注，而CCCI卻沒(méi)有引起足夠重視[1]。CT及MRI為臨床篩查缺血性腦卒中的常用手段，MRI掃描人體軟組織分辨率高，可多方位、多序列成像，可突出缺血點(diǎn)具體大小、位置，CT灌注可準(zhǔn)確了解腦組織缺血程度，量化分析單位腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，隨醫(yī)療設(shè)備不斷發(fā)展，SPECT/CT同機(jī)融合解剖學(xué)圖像可提高對(duì)疾病的診斷效能[2-3]。三氧自血療法為利用臭氧，較氧氣相比具有更好的溶解性與氧化性，已開(kāi)始應(yīng)用于急性IS的預(yù)后治療中[4]，但在CCCI中應(yīng)用較少。本文主要分析CCCI患者經(jīng)三氧自血療法治療后SPECT/CT腦血流灌注顯像、MRI影像變化及與認(rèn)知功能的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月我院收治的CCCI患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；有慢性腦功能障礙癥狀且至少持續(xù)2個(gè)月；符合CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；影像學(xué)資料、臨床資料完整；無(wú)MRI、SPECT檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟搭橋術(shù)、幽閉恐懼癥等檢查禁忌證者；有腦功能障礙的癥狀且持續(xù)時(shí)間少于2個(gè)月或入院至檢查時(shí)間＞7d者；經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查明確存在其它疾病者，如腦出血、腦腫瘤等；合并嚴(yán)重溝通障礙和精神性疾病者。其中男35例，女25例；年齡32～65歲，平均年齡(48.44±4.93)歲。

1.2 方法

1.2.1 SPECT/CT腦血流灌注顯像 采用GE Discovery NM/CT 670型雙探頭SPECT/CT?；颊哽o注99mTc-ECD 740 MBq(20 mCi)，并于注射后5min以眼罩蒙住雙眼，耳塞堵住雙耳，安靜休息，20min后開(kāi)始局部腦血流灌注斷層顯像。指導(dǎo)患者采取仰臥位，將頭部固定，設(shè)置矩陣為128×128，放大倍數(shù)ZOOM=1.5，將探頭旋轉(zhuǎn)360°，每3°采集1幀，每幀采集時(shí)間為20s，且計(jì)數(shù)2K/s，共采集120幀。圖像處理及數(shù)據(jù)獲得：將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳送至計(jì)算機(jī)進(jìn)行衰減校正，圖像重建，獲取的圖像由核醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析，并將視覺(jué)分析結(jié)果匯總，同時(shí)經(jīng)層面疊加，將各腦區(qū)的左右對(duì)稱感興趣區(qū)(region of interest，ROI) 圈定，后計(jì)算其和小腦的放射性計(jì)數(shù)比值的靶/非靶值(T/NT)，采用Q.Metrics(GE公司提供)后處理軟件計(jì)算ROI區(qū)局部腦血流量(rCBF)、標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)。

1.2.2 MRI檢查 采用1.5T磁共振掃描儀(GE公司)，放置頭部線圈，均進(jìn)行MR灌注加權(quán)成像(PWI)檢查，參數(shù)：應(yīng)用SE-EPI序列，TR 400ms，TE 32ms，層厚4mm，間距0mm，矩陣224×224，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑0.15mL/kg。掃描圖像傳送至工作站進(jìn)行后處理，在參數(shù)圖的腦組織缺血區(qū)域，手動(dòng)確定ROI位置與范圍，記錄腦血流量(CBF)、局部腦血容量(rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、最大峰值時(shí)間(TTP)。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)估 采用MMSE量表、MoCA量表評(píng)估認(rèn)知功能。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好；MoCA量表包括注意力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言能力、抽象思維、記憶力、計(jì)算力、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域，滿分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好。

1.2.4 治療方法 采用德國(guó)卡特牌智能型三氧發(fā)生器，輸出三氧濃度值在20～40μg/mL。將患者100mL肘正中靜脈血抽入含肝素的抗凝袋內(nèi)，與100mLO3/O2混合氣體按照1∶1比例混合5min，待血液充分氧化后，用約15min時(shí)間將血液回輸患者體內(nèi)，后以生理鹽水沖洗管道，保證血液充分利用。治療10次為1療程，連續(xù)治療1個(gè)療程，于療程結(jié)束后再次進(jìn)行SPECT/CT、MRI檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，配對(duì)樣本用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson進(jìn)行相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后影像學(xué)參數(shù)變化比較與治療前比較，治療后CCCI患者SPECT/CT中rCBF、T/NT、SUV值均增加，MRI-PWI中CBF、rCBV增加，而MTT、TTP縮短(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后影像學(xué)參數(shù)變化比較(n=60)

2.2 治療前后認(rèn)知功能變化比較治療后60例患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均增加(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后認(rèn)知功能變化比較(±s, 分)

表2 治療前后認(rèn)知功能變化比較(±s, 分)

量表 治療前 治療后 t P值MMSE評(píng)分 23.41±2.56 27.85±2.86 12.691 ＜0.001 MOCA評(píng)分 24.12±2.53 28.33±2.95 11.902 ＜0.001

2.3 影像學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能的相關(guān)性比較相關(guān)分析顯示，CCCI患者SPECT/CT中rCBF、T/NT、SUV及PWI中CBF、rCBV與MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分呈正相關(guān)，PWI中MTT、TTP與MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影像學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能的相關(guān)性比

2.4 典型病例典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～2。

圖1 患者女，58歲。圖1A為CCCI患者CT斷層圖像，左側(cè)顳葉未見(jiàn)明顯異常密度影；圖1B為SPECT腦血流灌注圖像，左側(cè)顳葉血流灌注較對(duì)側(cè)明顯降低；圖1C為SPECT/CT腦血流灌注融合圖像，示左側(cè)顳葉血流灌注較對(duì)側(cè)明顯降低。圖2 患者男，60歲。圖2A為CCCI患者治療前SPECT/CT腦血流灌注圖像，雙側(cè)背側(cè)丘腦血流灌注明顯降低；圖2B為三氧自血療法治療后SPECT/CT腦血流灌注圖像，雙側(cè)背側(cè)丘腦血流灌注較前有所恢復(fù)。

3 討 論

CCCI是20世紀(jì)90年代日本學(xué)者首次提出的，指腦血流量(cerebral blood flow，CBF)減少低于生理需要量的狀態(tài)，該狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙，并且這種通常持續(xù)至少2個(gè)月[6]，近年來(lái)隨我國(guó)人口老齡化日漸加重，CCCI發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。CT及MRI是CCCI的重要診斷方法[7]，早期何潔等[8]發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT腦血流灌注顯像對(duì)CCCI等腦循環(huán)功能不全等病變檢出率高達(dá)91.67%，MRI灌注成像檢出率為77.08%。三氧在體外與離體血液中的紅細(xì)胞以及免疫活性細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸反應(yīng)后，生成脂質(zhì)過(guò)氧化物和其他活性氧簇，再回輸體內(nèi)，充當(dāng)進(jìn)一步免疫、生化反應(yīng)的信使和引物，誘導(dǎo)進(jìn)一步的生理、生化和免疫“級(jí)瀑”反應(yīng)[9]，目前在CCCI中的治療價(jià)值受到了關(guān)注，但該療法對(duì)CCCI患者影像學(xué)變化的影響研究甚少。

SPECT/CT較側(cè)重評(píng)價(jià)雙側(cè)腦皮質(zhì)現(xiàn)象及分布的連續(xù)性與對(duì)稱性，在實(shí)際應(yīng)用中腦血流灌注顯像通過(guò)顯像劑在腦內(nèi)的分布而診斷病變。利用SPECT/CT進(jìn)行腦斷層顯像，經(jīng)圖像重建處理后可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的斷層影像，顯示大腦、小腦、基底節(jié)和腦干等各個(gè)部位局部血流量的影像，根據(jù)一定的生理數(shù)學(xué)模型，可計(jì)算出各部位的rCBF及T/NT、SUV值，而分析SPECT/CT中ROI的rCBF、T/NT、SUV值可反映局部腦組織的血液供應(yīng)及其功能狀態(tài)[10]。MRI具備多序列掃描、組織分辨率高等特點(diǎn)，相對(duì)于CT可發(fā)現(xiàn)更細(xì)微、細(xì)小的病變，但對(duì)于微出血點(diǎn)常規(guī)MRI序列無(wú)法有效檢出，有局限性，而MRI-PWI則對(duì)采集參數(shù)進(jìn)行偽彩處理并進(jìn)行診斷，其所獲得的CBF表示單位時(shí)間內(nèi)血液經(jīng)腦血管某橫截面的流量，其可作為局部腦病的描述性指標(biāo)，所獲得的rCBV、MTT、TTP可較好推斷病程發(fā)展過(guò)程及腦缺血區(qū)微循環(huán)狀態(tài)，為臨床制定個(gè)體化診療方案提供依據(jù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與三氧自血療法治療前相比，治療后CCCI患者SPECT/CT中rCBF、T/NT、SUV值均增加，MRI-PWI中CBF、rCBV增加，而MTT、TTP縮短，表明三氧自血療法對(duì)CCCI有一定療效，能明顯提高局部腦循環(huán)血量，改善腦缺血微循環(huán)狀態(tài)。三氧自血療法經(jīng)等體積的自身血液與三氧混合并立即回輸體內(nèi)使其發(fā)揮功能，且三氧與血液接觸后可立即溶解，迅速分解氧氣及活性氧簇，較好改善組織供氧，降血脂及抗血小板聚集，清除氧自由基，從而達(dá)到治療 作用[12]。

CCCI后認(rèn)知障礙發(fā)生率高，準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行評(píng)估能幫助臨床醫(yī)師及時(shí)予以干預(yù)，減少卒中后認(rèn)知損害對(duì)臨床結(jié)局的影響[13]。本研究60例CCCI患者治療后MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均增加，表明三氧自血療法對(duì)CCCI患者認(rèn)知功能有一定改善作用，可能與三氧的強(qiáng)氧化性加快細(xì)胞代謝、恢復(fù)CCCI細(xì)胞內(nèi)鈉鉀平衡，減輕腦水腫，減少腦功能損傷有關(guān)，最終也利于實(shí)現(xiàn)CCCI的早期診斷[14]。同時(shí)相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)CCCI患者SPECT/CT參數(shù)及PWI影像學(xué)參數(shù)均與MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分有一定相關(guān)性，表明在給予患者三氧自血療法治療CCCI時(shí)予以SPECT/CT、MRI檢查有利于評(píng)估患者認(rèn)知功能，尤其是SPECT/CT中使用的造影劑99mTc-ECD具有相對(duì)分子量小、不帶電荷、脂溶性高等特點(diǎn)，靜注后可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞，經(jīng)水解酶或脫脂酶的作用由脂溶性變成水溶性，因不能反擴(kuò)散出腦細(xì)胞而停留其中，進(jìn)入腦細(xì)胞的量與rCBF呈正比。因此利用SPECT/CT進(jìn)行腦斷層顯像可較好反映大腦局部血流量影像，準(zhǔn)確推測(cè)三氧自血療法早期干預(yù)療效，為CCCI的早期診療提供了依據(jù)[15]。

綜上所述，CCCI患者經(jīng)三氧自血療法治療后，SPECT/CT及MRI影像學(xué)參數(shù)發(fā)生明顯變化，且所獲得的影像學(xué)參數(shù)也與CCCI患者認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果有關(guān)聯(lián)，采用SPECT/CT及MRI腦灌注顯像有利于實(shí)現(xiàn)CCCI的早期診療。