指導專家：上海市松江區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師 常向東鞍山市中心醫(yī)院副主任藥師 曾衛(wèi)華

整 理：朱玲萃

抑郁障礙指由各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙，是一種高發(fā)病率、高復發(fā)率及高致殘率的慢性精神疾病，伴有不同程度的認知和行為改變，部分患者存在自傷、自殺行為。

本病多數(shù)為急性或亞急性起病，平均發(fā)病年齡為20～30歲，幾乎每個年齡段都有罹患抑郁障礙的可能，女性多于男性。單次抑郁發(fā)作的平均病程約為16周，發(fā)作后痊愈平均需要20周左右。若不治療，病程一般會持續(xù)6個月或更久。

抑郁障礙的診斷要基于臨床癥狀以及心理評估進行綜合判斷。以下為抑郁自評量表，個體可自我施測，進行自我的一個初步評估。

下面有20條陳述性文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)你最近一周的實際感覺，在相應的選項做出選擇。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評請根據(jù)自覺癥狀的程度選擇。

A：沒有或很少時間（過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天）

B：小部分時間（過去一周內(nèi)，有1～2天有過這類情況）

C：相當多時間（過去一周內(nèi)，3～4天有過這類情況）

D：絕大部分或全部時間（過去一周內(nèi)，有5～7天有過這類情況）

1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉。

2.我覺得一天之中早晨最好。

3.我一陣陣地哭出來或是想哭。

4.我晚上睡眠不好。

5.我的胃口跟以前一樣。

6.我跟異性交往時像以前一樣開心。

7.我發(fā)現(xiàn)自己體重下降。

8.我有便秘的煩惱。

9.我的心跳比平時快。

10.我無緣無故感到疲勞。

11.我的頭腦像往常一樣清楚。

12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。

13.我感到不安，心情難以平靜。

14.我對未來抱有希望。

15.我比以前更容易生氣激動。

16.我覺得決定什么事很容易。

17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我。

18.我的生活過的很有意思。

19.假如我死了別人會過得更好。

20.平常感興趣的事情我照樣感興趣。

如果有疑問，可微信掃描二維碼向作者咨詢。

抗抑郁，藥物是重要武器

抑郁障礙的治療目標在于盡可能早期診斷，及時規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復燃及復發(fā)，促進社會功能的恢復。方法包括藥物治療、心理治療和物理治療等，倡導基于評估的全病程治療。

目前，抗抑郁主要采用藥物治療，臨床上可選擇的抗抑郁藥很多，較為常用的抗抑郁藥物包括以下幾類——

（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：代表藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。整體療效和可接受度良好，是一線抗抑郁藥。

（2）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：代表藥物有文拉法辛、度洛西汀等。這類藥也是一線抗抑郁藥，尤其對伴有明顯焦慮或軀體癥狀的抑郁障礙患者，具有一定優(yōu)勢。

（3 ）去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑：代表藥物是米氮平。屬于一線抗抑郁藥，對快感缺乏、精神運動性抑郁、睡眠障礙以及體重減輕均有一定療效。

（4）去甲腎上腺素與多巴胺再攝取抑制劑：代表藥物為安非他酮。對提升正性情感的效應更佳，屬于一線抗抑郁藥。該藥可能導致體重下降，且可以改善抑郁障礙患者的性功能。

（5）褪黑素受體激動劑：代表藥物為阿戈美拉汀。屬于一線抗抑郁藥，可調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，增進睡眠。不良反應較少，對性功能無不良影響，但使用前和使用期間需監(jiān)測肝功能。

（6）多模式抗抑郁藥：代表藥物為伏硫西汀?？赏ㄟ^提高腦內(nèi)與抑郁障礙相關(guān)的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、組胺、谷氨酸能神經(jīng)元的神經(jīng)傳遞功能，從而產(chǎn)生抗抑郁療效，對認知癥狀有一定改善作用。

（7）5-羥色胺受體拮抗/再攝取抑制劑：代表藥物為曲唑酮。屬于二線抗抑郁藥。該藥心血管系統(tǒng)毒性小，適合老年患者，具有鎮(zhèn)靜作用，低劑量可改善睡眠。

（8）去甲腎上腺素再攝取抑制劑：代表藥物為瑞波西汀。該藥有助于改善抑郁障礙患者的動力和精力。目前為二線抗抑郁藥。

（9）選擇性5-羥色胺再攝取激活劑：代表藥物為噻奈普汀。該藥是介于鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥和興奮性抗抑郁藥之間的一種，對軀體不適，特別是對于焦慮和心境紊亂有關(guān)的胃腸道不適癥狀有明顯作用。屬于二線抗抑郁藥。

（10）三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁藥：代表藥物有阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪、馬普替林和米安色林等。該類藥均屬于傳統(tǒng)抗抑郁藥，其療效強，但因抗膽堿能副作用、心臟毒性及較高的轉(zhuǎn)躁率，故可接受度較差，屬于二線抗抑郁藥。目前臨床上已經(jīng)很少使用。

（11）植物藥與中藥：如圣·約翰草提取物片、舒肝解郁膠囊和巴戟天寡糖膠囊等，主要治療輕中度抑郁障礙。

安全性高，西酞普蘭可為抗抑郁“先鋒”

在1990年之后，人類開始使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥物（SSRIs），包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭，它們被稱為抗抑郁藥物中的“五朵金花”，是臨床最常用，也是指南推薦的一線用藥。若患者對一種SSRIs無效或不能耐受，可換用另一種SSRIs治療。

其中，西酞普蘭在該類藥物中選擇性最高，對神經(jīng)遞質(zhì)、受體和酶的影響小，因而具有更好的安全性和耐受性。相對于其他的選擇性5-羥色胺抑制劑，西酞普蘭的安全性較高，只要不對其過敏，就可以應用?？诜杆俣耆乇晃眨走^效應小，生物利用度80%，3小時達血峰濃度，半衰期約35小時，1周左右起效，1～2周內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，尤其適合軀體疾病伴發(fā)抑郁且有多種藥物需要合用者。

開始用藥時，每日20mg，可增至每日40mg，最大劑量為每日40mg。輕度或中度肝功能損傷的患者在最開始兩周的治療中使用每日10mg的初始劑量，最大劑量每日20mg。因副作用較小，西酞普蘭也非常適合于老年抑郁障礙患者，65歲以上患者劑量減半，建議最大劑量為每日20mg。具體的用法用量由醫(yī)生根據(jù)實際情況決定。

其常見的不良反應主要是胃腸癥狀，比如會出現(xiàn)食欲減退、惡心、口干、腹瀉、便秘等，也有部分人出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、失眠或是嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。不良反應通常發(fā)生在用藥后的1～2周，多數(shù)人表現(xiàn)很輕微，持續(xù)治療后，不良反應就會逐漸減輕或消失。

還有一種藥叫做艾司西酞普蘭，實際上可以寫為S-西酞普蘭，是“一半的西酞普蘭”。與西酞普蘭相比，其使用的劑量比西酞普蘭少一半。每日1次。常用劑量為每日10mg，根據(jù)患者的個體反應，每日最大劑量可以增加至20 mg。老年患者、肝腎功能不全患者劑量減半，起始劑量為每日5mg，持續(xù)治療兩周后，可以將劑量增加至每日10mg。具體的用藥應在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行。

糖尿病患者使用時注意調(diào)整降糖藥劑量

雖然西酞普蘭相對來說是安全性較高的抗抑郁藥，但對于有自殺風險的兒童和青少年抑郁障礙患者，需要臨床醫(yī)生綜合評估治療藥物的利與弊，做出是否用藥的考量。此外，它在應用時還有以下值得注意的地方。

一些驚恐障礙患者在接受抗抑郁藥物治療初期，可能會加重焦慮癥狀，這種與藥效相矛盾的反應通常會在治療開始后的2周內(nèi)逐漸減輕。在用藥初期2周內(nèi)，用較低的劑量可以減少焦慮效應。

西酞普蘭應避免用于不穩(wěn)定的癲癇發(fā)作患者，應該對已經(jīng)得到控制的癲癇發(fā)作患者在治療期間進行監(jiān)測。如果在服藥過程中發(fā)作癲癇，或是曾診斷為癲癇的患者的癲癇發(fā)作頻率增加時，應停止使用本品。

西酞普蘭慎用于有躁狂或輕躁狂發(fā)作史的患者，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作的患者應停止用藥。

糖尿病患者使用西酞普蘭治療可能會影響對血糖的調(diào)節(jié)。因此，使用胰島素以及口服降糖藥的患者，需要調(diào)整降糖藥物的劑量。

抑郁障礙本身可能出現(xiàn)自傷和自殺，并會一直持續(xù)，直至因治療而出現(xiàn)顯著改善。但在治療的最初幾周或其后數(shù)周內(nèi)可能尚未改善，因此使用抗抑郁藥物的患者在疾病改善前應進行密切監(jiān)測。尤其是在本品治療前有過自殺行為或有嚴重自殺傾向的患者，發(fā)生自殺行為的風險更大，在治療期間應該謹慎監(jiān)護。

使用西酞普蘭可能會導致靜坐不能，表現(xiàn)為患者會煩亂不安，需要經(jīng)常移動，無法安靜地坐著或站著。靜坐不能大多數(shù)發(fā)生在治療的初始幾周?；颊呷绻霈F(xiàn)這些癥狀，不建議繼續(xù)增加劑量。

老年人、肝硬化患者或合并使用已知可以引起低鈉血癥的藥物時，有可能出現(xiàn)罕見的低鈉血癥，應予以注意，通常在停止藥物治療后癥狀緩解。

使用西酞普蘭時有可能發(fā)生皮下出血，如淤斑和紫癜。如果合并使用口服抗凝劑的患者，或者合并使用已知對血小板功能有影響的藥物（如非典型抗精神病藥物和吩噻嗪類藥物、大部分三環(huán)類抗抑郁藥物、乙酰水楊酸和非甾體抗炎藥物、噻氯匹定和雙嘧達莫）和已知有出血傾向的患者，要謹慎使用西酞普蘭。

西酞普蘭與舒馬曲坦或其他曲坦類藥物、曲馬多和色氨酸等5-羥色胺能類藥物合用時應謹慎。本品與上述藥物聯(lián)用治療時，可能會出現(xiàn)5-羥色胺綜合征。合并用藥時，如果出現(xiàn)激越、震顫、肌陣攣和高熱等，提示可能發(fā)生了5-羥色胺綜合征。應立即停藥，并給予對癥治療。

在突然停藥時，約有25%使用西酞普蘭治療的患者會出現(xiàn)停藥癥狀。停藥癥狀的風險可能取決于幾個因素，包括治療持續(xù)的時間和劑量、劑量減少的速率。常見的停藥反應有頭暈、感覺障礙（包括感覺異常和電抽搐感覺）、睡眠障礙（包括失眠和緊張的）、激越和焦慮、惡心和/或嘔吐、震顫、意識模糊、出汗、頭痛、腹瀉、心悸、情緒不穩(wěn)、易怒和視覺障礙。因此建議在停藥時，要經(jīng)過至少2周以上時間，進行逐漸減量、停藥。

留意藥物合用時的相互影響

除了注意與舒馬曲坦或其他曲坦類藥物、曲馬多和色氨酸等5-羥色胺能類藥物的合用，西酞普蘭在與以下藥物合用時也要多加注意：

1.不能與單胺氧化酶抑制劑合用，否則會使5-羥色胺蓄積中毒，引起5-羥色胺綜合征，有致死風險。如果停藥后需要使用單胺氧化酶抑制劑，需要至少間隔14天才可以。不過此類藥物如今在臨床上基本沒有了。

2.與西咪替丁、阿普唑侖、丙咪嗪等肝藥酶抑制劑合用時，可能會使西酞普蘭的血藥濃度升高。

3.與卡馬西平、巴比妥類藥物等肝藥酶誘導劑合用時，可能會使西酞普蘭代謝加快，藥效降低。

4.與抗凝藥同用時，可能會使出血風險增加。

5.與降糖藥同用時，可能會影響降糖藥的作用，需要監(jiān)測血糖，并且根據(jù)血糖變化調(diào)整降糖藥物的用量。

6.西酞普蘭與含有圣約翰草（金絲桃素）的中草藥合用可能會增加不良反應的發(fā)生率。